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心肌缺血
鎖定
心肌缺血，作為一種病理生理狀態，是因冠狀動脈狹窄、痙攣或栓塞等情況引起的心臟供血供氧不足。高危人羣包括冠心病、心律失常等疾病患者。若發展成為缺血性心臟病階段，按照冠心病的嚴重程度，可分為隱匿型或無症狀性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。
對於心肌缺血的治療，主要目標是改善心肌供血並減輕心肌耗氧量，通常採取藥物治療。針對不同病因的心肌缺血，若病情嚴重可以進行介入治療或外科手術治療。預防心肌缺血主要是避免引發心肌缺血的相關風險因素如寒冷、運動量過大等，改良不良生活習慣，積極控制冠心病及相關慢性疾病的進展。
心肌缺血疾病分類
心肌缺血病因
心肌缺血的根本原因是冠狀動脈對心肌的供血、供氧無法滿足心肌對氧氣的需求。
具體病因可分為冠狀動脈供血不足和心肌耗氧（血）量異常增多兩類，一般以供血不足為主。常見病因為冠心病、X綜合徵、冠狀動脈痙攣、心肌橋、心律失常等。
情緒激動、沉重的體力活動、吸煙、飲酒等因素往往作為心肌缺血發生的誘因。
心肌缺血發病原因
心肌靠冠狀動脈供血，冠狀動脈具有強大的代償能力，當心髒需氧量增大時，冠狀動脈可擴張，從而使心肌供血量增加數倍。
當冠狀動脈發生病變，不但可能使上述代償機制無法正常發揮，而且冠狀動脈可能還會出現狹窄甚至閉塞，使心肌供血急劇減少，這是心肌缺血最重要的機制之一。
另一方面，如果患有一些心律失常，或體力活動負擔較重，會使心臟跳動頻率加快，而使心肌耗氧量增大，此時，若冠狀動脈無法為心肌提供足夠的血液以供氧，也會發生心肌缺血。
此外，由於冠狀動脈的供血主要發生在心臟舒張期，過快的心跳會縮小舒張期在整個心跳週期佔的比例，而使冠狀動脈血流量減少。
全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是最常見引起心肌缺血的原因。
高血壓、糖尿病、高脂血症、炎症等疾病因素，吸煙、飲酒、久坐、熬夜、心理壓力大等不良生活習慣，都可能導致全身血管（包括冠狀動脈）內皮產生損傷，促進動脈粥樣硬化的發生、發展，進而導致血管管腔狹窄，甚至閉塞，引起心肌缺血。
一種可產生心肌缺血癥狀，心電圖可觀察到心肌缺血表現，但冠狀動脈造影檢查卻觀察不到與之相稱的冠狀動脈病變的疾病，病因不明確。
- 血管痙攣性心絞痛
血管痙攣性心絞痛又叫變異性心絞痛，常無明顯誘因下出現心肌缺血癥狀，與X綜合徵不同，冠狀動脈造影可觀察到心絞痛時出現了暫時的冠狀動脈痙攣、狹窄。
該病目前認為是血管調節功能異常所致，而非冠狀動脈病變引起，這是因為該病患者大多年輕，除了吸煙較多，缺乏其他患冠心病的危險因素，也沒有表現出冠心病的病理改變。
- 心肌橋
冠狀動脈通常在心外膜下的結締組織內，若某一段穿梭於心肌內，這段心肌纖維即可稱為心肌橋，當心髒收縮時，可壓迫這段冠狀動脈，進而引起心肌缺血。
可見於各種快速心律失常，如不同時合併冠狀動脈病變的話，其導致的心肌缺血是暫時的，當心跳恢復正常，心肌缺血狀態即解除。
心肌缺血誘發因素
任何引起心臟負擔加重、心肌耗氧量增加，或引起冠狀動脈突然狹窄、供血減少的因素都可以誘發心肌缺血。
常見誘發因素包括：
- 吸煙：包括主動吸煙及二手煙，長期接觸會損傷動脈內壁，導致血管痙攣。
- 糖尿病：1型、2型糖尿病均會促進動脈粥樣硬化的發生和發展。
- 高血壓：可加速動脈粥樣硬化，導致動脈血管受損。
- 高血脂：膽固醇是可以使冠狀動脈狹窄的主要沉積物。
- 肥胖：肥胖與多種心血管系統疾病有關。
- 其他：飲酒、不當的藥物服用、體力活動、情緒的波動、飽食、寒冷等。
心肌缺血症狀
心肌缺血患者臨牀表現個體化差異明顯，部分患者可無明顯症狀，有症狀的心肌缺血患者主要表現為心前區的不適、疼痛，而不同程度的心肌缺血，心前區的症狀會有不同的變化。
嚴重的心肌缺血常可伴心律失常和心功能不全，表現出心臟和全身的各種伴隨症狀。
心肌缺血典型症狀
- 心肌缺血最典型的症狀就是運動過程中的心前區不適、疼痛，往往在運動停止後可自行緩解。
- 心前區不適可具體表現為患者感到發悶、緊縮感等，疼痛性質為壓榨樣疼痛，因此叫心絞痛，有時候可伴有瀕死的恐懼感。
- 除了心前區，疼痛還可能波及上至下頜、下至上腹部，左側可包括左肩、左上肢小拇指一側的廣大的範圍。
- 除上述症狀外，患者還可能出現噁心、嘔吐、出虛汗、疲乏無力等。
需要注意的是，不同疾病導致的心肌缺血，其所引起的心前區不適、疼痛會有所區別。
- 冠心病
起初（穩定型心絞痛），心絞痛可由前述的各種誘因迅速的誘發，出現後先逐漸加重，去除誘因後在3~5分鐘內就可自行緩解，應用硝酸甘油等擴張冠狀動脈藥物也可使症狀迅速緩解。
當冠狀動脈病變進一步加重後（不穩定型心絞痛），心絞痛的表現也會較前有一定進展，心絞痛可以在無明顯誘因的休息時發生，疼痛程度更重，持續時間也更長，可達約10~20分鐘。
而當冠狀動脈因粥樣硬化而完全閉塞，引起心肌缺血壞死時（心肌梗死），心絞痛程度也會較前更加嚴重，持續時間也可延長至數小時至數天，即使服用硝酸甘油，也無法使疼痛緩解。
- 血管痙攣性心絞痛
心絞痛症狀無明顯誘因發生，發生時間一般集中在午夜至上午8點。患者症狀可以自行緩解，也可能發生心律失常而暈厥，如長時間冠狀動脈痙攣，也會出現心肌梗死。
心肌缺血伴隨症狀
較輕的心肌缺血一般無伴隨症狀，但隨着缺血程度加重，會出現心律失常、心功能不全等表現，可表現為心血管系統、消化系統及全身症狀。
- 心律失常相關症狀
- 心力衰竭相關症狀
常見於心肌梗死和缺血性心肌病，表現為胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁，甚至全身水腫等症狀。
- 消化系統相關症狀
多見於急性下壁心肌梗死，表現為頻繁的噁心、嘔吐、上腹痛。
- 其他全身症狀
發熱
見於心肌梗死，是由壞死物質吸收引起的反應，一般不會超過39攝氏度，常在梗死發生後1~2天出現，持續約1周。
休克
主要由大面積心肌梗死，心臟排血量急劇降低引起，可表現為血壓降低、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快、大汗淋漓、神志淡漠等症狀。
心肌缺血就醫
心臟是維持生命的重要臟器，一旦出現以下情況不能放鬆警惕，應立即到醫院就診，以明確病情：
- 患者體檢或進行心電圖檢查懷疑心肌缺血時；
- 出現心臟附近的不適症狀，如胸痛等症狀時；
- 除了心臟的不適症狀，如伴有其他系統症狀、全身症狀，尤其是呼吸困難、意識障礙時，很可能提示病情嚴重。
心肌缺血就診科室
無論何種原因引起的心肌缺血，一般都在心血管內科診治，如經過評估，需要做冠脈搭橋手術治療，可轉至心外科手術治療。
心肌缺血診斷流程
就診時醫生可能會問如下問題來初步瞭解病情，患者可提前準備好回答問題：
- 您有什麼不適？它們是如何變化的？每次持續多長時間？是否可自行緩解？多長時間緩解？
- 以前曾診斷過哪些疾病？
- 平時吸煙嗎？吸多少？是否飲酒？量如何？
- 是否伴有其他慢性心血管疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂？
- 平時還吃什麼藥？
- 家族成員是否有心臟病？
醫生會通過症狀和體格檢查對病情做出初步判斷，通過心電圖、平板運動實驗、負荷核素心肌掃描等初步明確心肌缺血的程度和部位，通過心肌酶判斷是否存在心肌梗死以及梗死可能發生時間，通過CCTA（冠脈CT血管造影）或冠狀動脈造影明確冠狀動脈是否有嚴重狹窄，病變部位及性質等。
至此，心肌缺血是否存在一般都可以明確，而引起心肌缺血的原因也能查明。
心肌缺血相關檢查
- 醫生查體
對心肌缺血的查體，主要包括胸部，尤其是心臟的叩診、聽診，以及測量血壓、脈搏。
查體僅用於發現心臟增大、心功能異常及部分心律失常，無法靠單純查體判斷心肌是否缺血。
- 實驗室檢查
主要用於檢查是否存在貧血。
血脂、血糖
高血糖可損傷血管，繼而引起動脈粥樣硬化，是冠心病的重要危險因素；過高的血脂（LDL-C、VLDL-C、TC、TG等）可沉積在損傷的血管壁上，參與形成動脈粥樣硬化；也是冠心病重要的危險因素。
醫生可通過這2項指標評估冠心病的風險。
心肌酶和肌鈣蛋白
這些心肌細胞內的成分在心肌損傷時會進入血液中，使化驗結果異常升高。
醫生通過這些指標判斷心肌缺血是否存在心肌梗死。
常用的、對心肌特異性高的指標包括cTnI、cTnT、CK-MB等。
甲狀腺功能
常用指標包括FT3、FT4、TT3、TT4，以及垂體分泌的調節甲狀腺功能的TSH等。
- 影像學檢查
超聲
醫生可以通過心臟彩色B超檢查，觀看心臟結構和功能是否異常變化，可以明確是否存在心臟增大、心肌肥厚、瓣膜病，並通過觀察心臟的血流評估心功能，預測疾病預後。
如出現心肌梗死，心臟彩超可能在梗死部位發現心臟節段性運動異常。
CT
注射造影劑後，用先進的多層螺旋CT對心臟冠狀動脈進行掃描，可以發現冠狀動脈的狹窄病變，但是侷限性是，一旦出現鈣化，會嚴重影響對血管病變判斷的準確性。
因此，CT對冠狀動脈的檢查主要意義在觀察到陰性結果，基本可以排除冠狀動脈病變。
冠狀動脈造影
一項有創檢查。需在外周血管（手腕或大腿根部）進行穿刺，將一根導管通過穿刺部位伸到冠狀動脈入口處，打造影劑，再通過數字減影X光機觀察冠狀動脈是否存在狹窄情況，是冠狀動脈病變診斷的金標準。
該檢查除了協助診斷，還能直接進行治療，例如用球囊撐開狹窄的冠狀動脈，急性心肌梗死時使用抽栓導管抽取血栓，以及最為人熟知的在狹窄部位放置支架等，來實現改善心臟供血的目的。
不過冠脈造影價格較昂貴，且為有創檢查，因此應用受到一定限制。
- 特殊檢查
心電圖
能觀察心臟的電活動變化，並初步定位電活動異常的部位，且無創、操作簡單、重複性好，對心肌缺血的初步診斷、合併有哪些其他心臟問題，尤其是作為病情變化的觀察尤為重要。
心電圖檢查包括普通的12導聯心電圖、18導聯心電圖以及24小時動態心電圖：
- 12導聯心電圖就是人們熟知的在胸前及四肢連線檢查的方法；
- 18導聯相對12導聯增加了胸部側面、背面的觀察，形式與12導聯相同；
- 動態心電圖則是讓患者背上一個移動的設備，並在身上粘貼連線，不間斷記錄24小時的心電活動變化，可以發現偶然的、不易被普通心電圖檢測到的異常情況病變，並可對一天內的各種異常電活動做統計。
心肌缺血鑑別診斷
心肌缺血主要需要與各種以胸痛症狀為主要表現的疾病鑑別，還需要對引起心肌缺血的不同原因進行鑑別。
- 與其他引起胸痛的疾病鑑別
主動脈夾層
疼痛劇烈，持續不緩解，往往伴隨高血壓病史；夾層累及冠狀動脈開口會導致冠脈急性閉塞，臨牀上有急性心肌梗死的表現，如心電圖有ST段抬高。心臟彩超或主動脈CTA可以明確診斷。
肋間神經痛和肋軟骨炎
疼痛性質為刺痛或灼痛，而且呈持續性，咳嗽、呼吸等動作由於對病變部位產生牽拉，可使疼痛會加劇，該特徵使其很容易和心肌缺血相鑑別。
心臟神經症
疼痛性質多為短暫的刺痛或持續性的隱痛。胸痛發作時間多為疲勞後，而非疲勞當時，而且繼續體力活動，胸痛往往不會加重，甚至可能減輕。很容易與心肌缺血鑑別。
各種不典型疼痛
- 心肌缺血原因的鑑別
不同程度的冠狀動脈病變，其表現與心肌酶檢查結果有所區別；而與其他非冠心病因素引起的心肌缺血，通過病史、影像學檢查結果也很容易鑑別。
心肌缺血治療
不同病因引起的心肌缺血，治療原則有很大的不同，但整體治療思路是一致的，即改善心肌供血並減輕心肌耗氧量。
心肌缺血的主要治療方式為藥物治療，病情嚴重者可進行介入治療或外科手術治療。
心肌缺血急性期治療
急性期治療的目的是迅速解除缺血狀態，不同的病因會有不同的治療措施。
常用措施有：
- 應用降低心臟負荷的藥物（如各種降壓藥），以及減慢心跳、降低心肌收縮力的藥物（如β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑），降低心臟耗氧量。
對於較嚴重的心肌缺血，還可在發作時使用負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。
心肌缺血一般治療
包括髮作時和平時兩種情況。
發作時
- 停止活動，卧牀休息；
- 家屬要積極安撫患者，儘可能消除其緊張、激動的情緒；
- 保持通風，有條件應給患者吸氧，改善心肌缺血缺氧。
平時
- 積極控制引起心肌缺血的危險因素，例如控制好血壓、血糖、血脂，戒煙、限酒。
- 適度運動，可一定程度改善心血管的健康狀況。
- 家屬幫助患者保持平和、愉悦的心情。
- 如果存在可能使心肌缺血加重的疾病，要積極治療，例如所有感染性疾病、各種原因引起的發熱、甲亢、貧血、低血壓、心功能不全、呼吸衰竭以及各種快速型心律失常和嚴重的緩慢型心律失常。
心肌缺血藥物治療
心肌缺血的病因很多，涉及藥物種類眾多，患者務必在醫生指導下進行藥物治療。
- 抗心肌缺血藥物
硝酸酯類
- 硝酸甘油就屬於這類藥物，硝酸甘油起效迅速，常在心肌缺血發作時使用，迅速擴張冠狀動脈，增加心肌供血。
- 硝酸甘油不但可以通過舌下含服，還可通過靜脈注射（包括滴注）。
- 硝酸甘油較容易出現藥物耐受，而使效果降低，因此無法長時間持續使用，需要持續擴張冠狀動脈，需要用硝酸脂類其他長效類型，如硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯。
- 硝酸酯類最常見的不良反應是頭痛、皮膚潮紅，通常不影響藥物使用。偶可見低血壓。
β受體阻滯劑
- 通過降低心臟收縮力及心率、減少心肌耗氧量，來發揮抗心肌缺血作用。
- β受體阻滯劑可以減少心肌梗死的發生，對改善冠心病的近期、遠期預後都有重要的作用。
- β受體阻滯劑禁用於支氣管哮喘、較嚴重的房室傳導阻滯患者。
鈣通道阻滯劑
- 雖然與β受體阻滯劑藥理機制不同，但它們同樣都都可以降低心臟收縮力，部分也可降低心率，有效改善心肌缺血，減輕心絞痛症狀。
- 由於臨牀試驗觀察，這類藥物單用並不能預防急性心肌梗死的發生，也不能降低病死率，所以在治療持續性心肌缺血時作為次選藥物，但在治療血管痙攣引起的心肌缺血（變異型心絞痛）時，作為首選藥物。
- 常見不良反應為低血壓、水腫。
- 地爾硫卓、維拉帕米等可降低心率的種類，禁用於心功能不全、竇房結功能低下、房室傳導阻滯的患者。
- 其他常用藥物
降血脂藥物
低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇異常升高與動脈粥樣硬化密切相關，降低膽固醇可減少冠心病的發生、延緩粥樣硬化的進展，常用的藥物包括氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗血小板藥物
可以防止冠狀動脈內血栓形成、阻止或延緩冠心病的進展。主要包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。
溶栓藥物
抗凝藥
可用於較嚴重的不穩定型心絞痛和非ST抬高型心肌梗死的治療，也可輔助溶栓和介入治療。常用的包括低分子肝素、比伐盧定等。
心肌缺血手術治療
內科介入治療
經皮冠狀動脈介入術（PCI）是現在最常用的治療冠狀動脈嚴重病變的方法，做法是切開皮膚表淺的動脈（常選擇手腕或大腿根部的動脈），將導管通過動脈送至冠狀動脈，並通過各種方式開通冠狀動脈的方法，創傷小，療效肯定。
主要的PCI技術有以下幾種。
經皮冠狀動脈球囊擴張術
即PTCA。操作方法為通過導管，把抽乾空氣的球囊送至病變血管，向球囊內充氣，球囊擴張，撐開狹窄的血管，達到治療心肌缺血的目的，有時還需繼續輔以其他介入治療。
不過單純行經皮冠狀動脈球囊擴張術（PTCA）治療冠狀動脈狹窄，不但術後再狹窄率很高，而且有發生冠狀動脈夾層撕裂或急性閉塞的風險。
冠狀動脈支架術
通過導管，將金屬支架送至病變血管，並撐開，以維持血管的暢通。大多數患者經過前述的介入治療後，都需要植入支架，以確保冠狀動脈長久的暢通。
由於早期的支架是單純的金屬，作為異物，可引起血管內皮增生，而導致再狹窄。而近些年廣泛使用的藥物洗脱支架，表面存在抑制血管內膜增生的藥物塗層，1年再狹窄率在10%以下。
外科手術
當內科治療心絞痛無效，或冠狀動脈病變較重時，就需要進行外科手術治療，即冠狀動脈旁路移植手術，俗稱“搭橋”。
手術首先截取身體其他部位血管，然後再打開胸腔，將移植的血管近端吻合到升主動脈壁上，遠端吻合到冠脈病變狹窄部位遠端的正常血管段，將血管替換下病變的血管，從而實現冠狀動脈再通，恢復心肌供血。
如移植的血管出現再狹窄，還可再次搭橋或者PCI，以延長患者壽命，改善生活質量。
心肌缺血中醫治療
該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。
心肌缺血其他治療
心肌缺血前沿治療
目前藥物洗脱球囊在臨牀上應用越來越廣泛，可以避免異物在體內的永久存在（支架的植入），經醫生指導，可以在適合的患者中選擇性應用。
心肌缺血預後
- 心肌缺血的預後取決於引起心肌缺血疾病的種類和程度，而生存期由於存在大量未知因素，所以難以估計。
- 如果為單純的心動過速引起心肌缺血，對健康不會有明顯的影響。
- 如果是冠心病引起的心肌缺血，則情況會較為複雜。如果冠狀動脈病變較輕，經過規範的治療，可以長期生存；如果已出現過心肌梗死，或由於長期的心肌缺血而產生缺血性心肌病，則生存期會明顯縮短，而且心肌梗死本身死亡率也比較高；如果缺血性心肌病或心肌梗死嚴重，引起慢性的心功能不全，則預後不良。
- 如果是其他非冠心病的冠狀動脈病變引起的心肌缺血，一般預後良好，但也有突然加重，出現心肌梗死的風險。
心肌缺血康復
心肌梗死治療出院後最初的3~6周，體力活動應逐漸增加，建議患者進行中等量的體力活動，如散步、體操、太極拳等。這對降低心血管事件的發生風險，改善患者健康狀況有益。
如經過上述合理的康復鍛鍊，心肌梗死後6周仍有較好的心功能，則預示着患者生活基本可以恢復正常。
心肌缺血併發症
- 心肌梗死
心肌嚴重缺血，且持續時間較長後，導致心肌壞死的疾病，既可以屬於冠心病中的一個嚴重的類型，也可由其他冠狀動脈病變引起。
梗死較深者，可能導致變薄的心室壁在血壓影響下膨出，稱室壁瘤，甚至出現心臟破裂；梗死導致乳頭肌功能障礙或斷裂，可引起二尖瓣關閉不全；梗死後還容易出現血栓栓塞肺或其他臟器、組織；心肌梗死後，還可能會出現反覆發作的心包炎、胸膜炎、肺炎，與人體對壞死組織引起的過敏反應有關。
- 缺血性心肌病
心肌在長期缺血缺氧下發生變性而產生的疾病，特點是心臟變得僵硬、擴大，可併發各種心律失常和心衰。5年病死率達50%~84%。
- 參考資料
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- 1. 王辰，王建安主編.內科學（八年制）第3版[M].北京：人民衞生出版社，2015，296-340.
- 2. Myocardial ischemia ．Mayo Clinic[引用日期2024-03-24]
