艾滋病的神經系統病變

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合症，系感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的免疫功能障礙性疾病。HIV屬於逆轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，它進入人體後，選擇性的侵犯CD4-T淋巴細胞，導致機體細胞免疫的嚴重受損，使機體腫瘤的易感性和機會感染的發生率也因而增加。感染HIV的單核細胞可通過血腦屏障進入中樞神經系統，直接損害大腦、脊髓和周圍神經。

臨牀表現：

1、 HIV直接引起的神經系統損害：

（1）急性腦病、腦膜腦炎。

（2）亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病痴呆徵，最常見。

（3）脊髓病。

（4）周圍神經病。

2、 中樞神經系統的機會性感染：

由於細胞免疫的嚴重缺陷，可以發生多種機會感染。

（1）中樞神經系統病毒感染。

（2）中樞神經系統結核及非典型鳥分支桿菌感染。此外，臨牀上弓形蟲腦病也比較常見, 多數患者發生弓形體性腦炎。

3、 中樞神經系統腫瘤：常見的為淋巴瘤。

4、 腦卒中：艾滋病的神經系統合併症多無特效治療。 ^[1] 

艾滋病也稱為獲得性免疫缺陷綜合徵，是人類免疫缺陷病毒－1感染所致。10%－27%的艾滋病患者出現神經綜合徵，HIV感染CNS可引起無菌性腦膜炎、亞急性腦炎和空泡性脊髓病。本病主要為性接觸感染，歐美以同性戀或異性戀為主，吸毒者通過共用針頭靜脈注射感染，輸血和輸注血液製品也是重要傳播途徑，母嬰垂直傳播也可感染。日常生活接觸不能感染本病。 ^[1] 

艾滋病神經綜合徵可為首發症狀出現，臨牀根據起病較慢、病程長短、病毒侵及神經系統部位、伴其他病原體感染等，分為以下叁類。

1、HIV原發性神經系統感染

（1）HIV無急性原發性神經系統感染：初期無症狀或首發症狀是神經系統表現，包括：

①急性可逆性腦病：表現意識模糊、記憶力減退和情感障礙；

②急性化膿性腦膜炎：頭痛、頸強、畏光和四肢關節疼痛，偶見皮膚斑丘疹，可見腦膜刺激徵；

③單發腦神經炎（如Bell麻痹）、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎症性神經病（Guillain－Barré綜合徵）。

（2）HIV慢性原發性神經系統感染 包括：

①AIDS痴呆綜合徵：是皮質下痴呆，隱襲進展，見於約20%的AIDS患者；早期出現淡漠、迴避社交、性慾降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見抑鬱或躁狂、運動遲緩、下肢無力、共濟失調和帕金森綜合徵等，晚期出現嚴重痴呆、無動性緘默、運動不能、截癱和尿失禁等；CT或MRI可見皮質萎縮、腦室擴張和白質改變等；

②複發性或慢性腦膜炎：表現慢性頭痛、腦膜刺激徵，可伴叁叉、面和聽神經損害，CSF呈慢性炎性反應，HIV培養陽性；

③慢性進展性脊髓病：學髓後索、側索病變明顯，可見脊髓白質空泡樣變性（空泡樣脊髓病），表現進行應痙攣性截癱，伴深感覺障礙、感覺性共濟失調和痴呆，多在數週至數月完全依賴輪椅，少數在數年內正無痛性進展；頗似亞急性聯合變性，原位雜交或HIV分離培養可證實；

④周圍神經病：可表現遠端對稱性多發性神經病、多數性單神經病、慢性炎症性多發性神經病、感覺性共濟失調性神經病、進行性多發性神經根神經病和神經節神經炎等，多發性神經病最常見。HIV引起肌病少見。

2、機會性中樞神經系統感染 自廣泛應用抗逆轉錄病毒藥物以來，AIDS患者各種機會性感染髮病率降低或病情減輕。

①腦弓形體病：是AIDS無常見的機會性感染，廣泛應用抗弓形體藥如甲氧苄啶－新諾明後已減少；病情緩慢進展，出現發熱、意識模糊狀態和局灶性或多灶性腦病症狀體徵，如腦神經麻痹或輕偏癱、癲癇發作、頭痛和腦膜刺激徵等；MRI可發現基底節－或多處大塊病灶，有環形增強；PCR可檢出弓形體DNA，確診有賴於腦活檢；

②真菌感染：6%－11%的病例可見新型隱球菌腦膜炎；

③病毒感染：單純皰疹病毒、鉅細胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，乳頭多瘤孔泡病毒引起進行性多灶性白質腦病；

④細菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎，結核性腦膜炎較多見。

3、繼發性中樞神經系統腫瘤 AIDS無細胞免疫功能破壞使腫瘤易感性增加，常見原發性淋巴瘤，發生率為0.6%－3%；與弓形體病不易區分，表現意識模糊、頭痛、腦神經麻痹、輕偏癱、失語和癲癇發作等；腦脊液蛋白增高，單個核細胞輕度增多，糖含量可降低。MSI可見單或多發增強病灶。Kaposi肉瘤罕見。 ^[1] 

病原體HIV是一種逆轉錄病毒，是有包膜的RNA病毒，含RNA依賴的DNA聚合酶（逆轉錄酶）。有兩種亞型，HIV－1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分佈。HIV－2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及性伴中發生，很少引起免疫缺陷的AIDS。本病高危人羣包括同性戀、雜亂性交及異性性接觸、藥癮、血友病、多次輸血和HIV感染者的嬰兒。

病毒與細胞表面CD4受體結合，破壞CD4+淋巴細胞，引起機體嚴重細胞免疫缺陷，病毒藉胞飲或融合作用進入細胞內，細胞膜通過透性改變，發生溶解壞死，使輔助性T細胞減少和細胞免疫功能受損，導致真菌、病毒、寄生蟲等病原機會性感染，淋巴瘤發病率明顯增加，肺孢子蟲Carinii導致Kaposi肉瘤。HIV不僅是引起免疫缺陷的嗜淋巴細胞病毒，也是危險的嗜神經病毒，屍檢發現90%的艾滋病患者可見神經系統病變。病毒通常不直接損害神經組織，可通過持續性胞內感染和免疫介導的間接損傷、受染的單個核細胞核巨噬細胞釋放細胞因子、興奮毒性氨基酸、胞內鈣超載、自由基、脂質炎性介質（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因產物如膜糖蛋白GP120的間接細胞毒性等引起組織炎症損害。促使HIV感染後疾病發作因素包括HIV無生物學變異、強毒力病毒株、宿主免疫機制與伴隨感染相互作用，伴隨感染包括鉅細胞病毒、人類單純皰疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒－1型（HTLV－1）等。

病理：HIV腦炎病理特徵是多核鉅細胞形成多數神經膠質小結，遍佈大腦白質、皮質和基底節，以及小腦、腦幹和脊髓。死亡病例多見半卵圓中心瀰漫性髓磷脂蒼白和神經膠質增生。成人艾滋病常見空泡性脊髓病，胸髓後索、側索明顯白質空泡形成。全身HIV感染引起免疫抑制，導致單純皰疹病毒性腦炎、進行性多灶性白質腦病、新型隱球菌腦膜腦炎、弓形體病和中樞神經系統原發淋巴瘤等相應病理表現。

（一）輔助檢查：

根據病情應進行皮膚、淋巴結、骨髓及胸膜活檢、病毒和真菌血培養等檢查，以排除機會性感染和腫瘤。CSF病原學檢查有助於確診CMV感染、弓形體病或PML，但陰性結果不能排除。無症狀HIV感染陳有CSF異常，須嚴格除外其他疾病方可確診。患者可出現EEG局灶性異常。CT和MRI可識別瀰漫性腦損害病灶。腫瘤與感染的鑑別可通過MRS和鉈－SPECT。

（二）診斷及鑑別診斷

1、診斷

艾滋病神經綜合徵可根據患者流行病學資料、臨牀表現、免疫學和病毒學檢查綜合判定，CT顯示進行性腦萎縮有助於艾滋病合併痴呆診斷，更診有賴於腦活檢、HIV抗元及抗體檢測，可行立體定向腦活檢，ELISA法測定p24核心抗原。釓－增強MZI可檢查脊髓病，CSF檢查可幫助診斷脊髓病、周圍神經病，肌電圖和神經傳導速度可診斷周圍神經病和肌病，必要時輔以肌肉和神經組織活檢。

2、鑑別診斷

艾滋病患兒須與先天性免疫缺陷鑑別，前者常見腮腺炎及血清IgA增高，後者少見，病史和HIV抗體有助於鑑別。成人須與應用激素、血液或組織細胞惡性腫瘤等引起獲得性免疫缺陷區別。病程穩定進展或因伴發機會性感染急劇惡化，半數AIDS病人可在1－3年內死亡。

HIV感染聯合藥物治療通過抑制HIV複製和增強免疫功能延長生命。臨牀常用藥物包括：

（1）核苷逆轉錄酶抑制劑：如阿波卡韋、去羥肌苷、拉米夫定、司他夫定、扎西地賓和齊多夫定等；

（2）非核苷逆轉錄酶抑制劑：如甲磺酸地拉韋定、依非韋倫和奈韋拉平等；

（3）蛋白酶抑制劑：如安潑那韋、印地那韋、奈非那韋、利托那韋和沙奎那韋等。主張高效抗逆轉錄病毒療法治療，患者外周血CD4細胞≤350×106/L時開始治療，採用“雞尾酒療法”，各類藥物通過合適的組配合用以增強藥效。例如，兩種NRTI與一種NNRTI組合、兩種NRTI與一種PI組合等。由於抗HIV藥物抗病毒能力、依從性、耐藥性和毒性，藥物不能將病毒完全從體內清除，最近有學者主張採用間斷療法。

大部分組成雞尾酒療法的藥物已經國產化，如去羥肌苷、司他夫定和奈韋拉平等，可以組成四中雞尾酒處方，藥品服用已大幅度降低。藥物副作用不同，核苷類可引起致命性乳酸酸中毒，伴肝臟脂變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉氨酶水平增高。治療HIV藥物的神經副作用包括肌病（齊多夫定）、神經病（司機她們夫定、地拉夫定、扎西他賓），感覺異常（利托那韋、安潑那部分韋）及夢魘和幻覺（依非韋倫）等。治療機會性感染藥物，如腦弓形病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性黴素B。鉅細胞病毒導致神經根病進行性疼痛早期可用更昔洛韋及叁環類抗抑鬱藥如阿米替林等治療。

艾滋病引起神經系統病變的發生率很高，在屍檢中發現75~90%的患者有神經系統損害，臨牀上60%的患者有神經系統症狀，且10~20%的患者為首發臨牀表現。