弓形蟲

孕婦在懷孕期間發生原發性感染（即第一次或初次的感染），可以通過胎盤傳染給胎兒，先天性感染是最重要的一種感染途徑。

剛地弓形蟲屬球蟲目，弓形蟲科，弓形蟲屬。生活週期需要兩個宿主，中間宿主包括爬蟲類、魚類、昆蟲類、鳥類、哺乳類等動物和人，終宿主則有貓和貓科動物。弓形蟲的生活史分為5個階段：速殖子期（滋養體）：在有核細胞內迅速分裂佔據整個宿主的細胞漿，稱為假包囊：緩殖子期：在蟲體分泌的囊壁內緩慢增殖，稱為包囊，包囊內含數百個緩殖子；裂殖體期：是由緩殖子或子孢子等在貓小腸上皮細胞內裂體增殖，形成裂殖子的集合體；配子體期：大配子（雌）和小配子（雄），受精後形成合子，最後發育成卵囊；子孢子期：指卵囊內的孢子體發育繁殖，形成2個孢子囊，後每個孢子囊分化發育為4個子孢子。前3期是無性繁殖，後2期是有性繁殖。

弓形蟲分兩個階段發育，即腸黏膜外階段與腸黏膜內階段。前者在各種中間宿主和終宿感染病學主組織細胞內發育。後者僅於終宿主小腸黏膜上皮細胞內發育。

（一）腸黏膜外階段

弓形蟲的卵囊，包囊或假包囊被中間宿主或終宿主吞食後，在腸腔內分別釋放出子孢子，緩殖子或速殖子，蟲體可直接或經淋巴和血液侵入腸外組織、器官的各種有核細胞內，也可通過吞噬細胞和吞噬作用進入細胞內。蟲體主要在胞質內，也可在胞核內進行分裂繁殖。在急性期、速殖子迅速裂體增殖，使受侵的細胞破裂，速殖子又侵入新的細胞增殖。隨着機體特異性免疫的形成，弓形蟲速殖子在細胞內的增殖減慢並最終發育成包囊。蟲體進入緩殖子期。包囊可在宿主體內長期存在。宿主免疫功能低下時，包囊破裂放出大量緩殖子，形成蟲血癥，並可侵入新的宿主細胞迅速增殖。

（二）腸黏膜內階段

卵囊、包囊或假包囊被終宿主吞食後進入小腸。子孢子、緩殖子或速殖子可直接侵入小腸黏膜上皮細胞內先進行無性生殖，並形成裂殖子。細胞破壞後釋放出裂殖子，再侵入新的上皮細胞。經數代增殖後，部分裂殖子在上皮細胞內發育為雌、雄配子體，二者結合受精成為合子，最後發育為卵囊，卵囊成熟後從上皮細胞脱出進大腸腔，隨糞便排m體外。排出的卵囊經外界2—3天的發育而成熟，具有感染力。

不同發育期弓形蟲的抵抗力有明顯差異。滋養體對温度和一般消毒劑都較敏感，加熱到54℃能存活10 min;在甲酚磺酸溶液或1%鹽酸溶液中1 min即死亡。包囊的抵抗力較強，4℃可存活68天，胃液內可耐受3 h，但不耐乾燥及高温，56℃10~ 15 min即死亡。卵囊對酸、鹼等常用消毒劑的抵抗力都很強，但對熱的抵抗力弱，80℃1 min即死亡。

1．感染源貓和其他哺乳動物及鳥類均可為弓形蟲的儲存宿主，以貓為最重要。其他帶有包囊的動物也是感染源。孕婦感染弓形蟲後，對於胎兒而言為感染源。

2．傳播途徑

(1)先天性感染：孕婦通過胎盤傳播使胎兒感染。當孕婦在妊娠期內感染弓形蟲時，於蟲血癥期通過胎盤也可污染羊水，進入胎兒的胃腸道而引起官內感染。

(2)獲得性感染：傳播途徑以飲食（生或未熟的肉、乳、蛋等）、水源污染和密切接觸動物（貓、豬、犬、兔等）為主。輸血或器官移植併發弓形蟲病也有報告，經損傷的皮膚黏膜或唾液飛沫傳播也有報道。

3．人羣易感性人羣普遍易感。但動物飼養員、屠宰場工作人員以及醫務人員感染率較高。嚴重疾病患者，如惡性腫瘤、淋巴肉芽腫、長期免疫抑制劑以及免疫缺陷如艾滋病等患者多易發生弓形蟲病。

4．流行特徵弓形蟲感染呈全球性分佈，但多為潛伏性感染。我國感染率為O.lo~47.3%，農村高於城市，成人高於兒童。與動物相關的職業，如動物飼養員、屠宰T人、肉類及動物毛皮加工者、獸醫等有較高感染率。

弓形蟲侵人人體後，經局部淋巴結或直接進入血液循環，造成蟲血癥。感染初期，機體無特異性免疫。血流中的弓形蟲很快播散侵入各個器官，在細胞內以速殖子形式迅速分裂增殖，直到宿主細胞破裂後，逸出的速殖子再侵入鄰近細胞。如此反覆，發展為局部組織的壞死病

同時伴有以單核細胞浸潤為主的急性炎症反應。在慢性感染期，只有當包囊破裂，機體免疫力低下時，才會出現蟲血癥播散。

弓形蟲可侵犯人體任何器官，其好發部位為腦、眼、淋巴結、心、肺、肝和肌肉。隨着機體特異性免疫的形成，血中弓形蟲被清除，組織中弓形蟲形成包囊，可長期在宿主體內存在而無明顯症狀。包囊最常見於腦和眼，其次為心肌和骨骼肌。當宿主免疫力一旦下降，包囊破裂逸出的緩殖子除可播散引起上述組織壞死病變外，還可引起機體速髮型超敏反應，導致壞死和強烈的肉芽腫樣炎症反應。

淋巴結是獲得性弓形蟲病最常侵犯的部位。其炎症反應具有特徵性，表現為高度的濾泡增生，生髮中心的邊緣細胞胞漿呈嗜酸性變，組織巨噬細胞不規則聚集。淋巴結中無典型肉芽腫形成。

眼部可產生單一或多發性壞死灶。有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。病灶中可查見滋養體或包囊。壞死性視網膜炎為最先病變，隨後可發生肉芽腫性脈絡膜炎、虹膜睫狀體炎、白內障和青光眼。

腦損害可表現為局灶性或瀰漫性腦膜腦炎，伴有壞死和小神經膠質細胞結節。在壞死灶及壞死灶附近血管周圍有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，其周邊可查到弓形蟲。先天性弓形蟲腦病尚可見腦室周圍鈣化灶，大腦導水管周圍血管炎症、壞死和腦積水等。

肺內可見堅硬的白色結節、壞死斑。脾臟腫大、壞死，血管周圍有浸潤現象 ^[1]  。

雖然歐洲少數幾個國家規定，在懷孕的早期進行血清弓形蟲抗體檢查，如果為陰性（即沒有感染過），告訴孕婦特別注意預防感染，並定期複查；一旦發現孕婦出現急性感染（血清檢查IgM抗體陽性）即給予螺旋黴素治療，同時對胎兒進行羊膜穿刺和超聲檢查。如果證明胎兒發生感染，孕婦則採用磺胺加乙胺嘧啶治療；要是發現胎兒有明顯異常，父母可考慮終止妊娠。如果IgG抗體陽性，表示既往的感染，沒有什麼意義。但這種篩檢有無必要，是否值得，仍有很大爭論。

由於孕婦在妊娠期間的感染和胎兒感染的機會都較小，所以英美的研究結論是，弓形蟲抗體篩檢只適用於特別的病人，不值得常規去做。

我國有很多醫院已在開展對孕婦普遍進行弓形蟲抗體檢查。但檢查的質量不高，試劑質量和篩檢方法有待標準化，許多臨牀醫生對血清學檢查結果的意義和正確判斷也不熟悉。檢驗質量不高造成的假陽性結果和醫生解釋錯誤，不僅浪費病家錢財，而且引起病人和家屬無謂的焦慮不安，帶來很大精神負擔，甚至做了不該做的人工流產，造成難以彌補的損失。許多醫院檢查和處理沒有規範，檢查歸檢查，結果無所謂，也不考慮對妊娠的處理。前兩年有好些人拿着陽性化驗單或者電話來問我檢查結果的意義：例如：陽性怎麼辦？要不要治療或者終止妊娠？有些報告只有“抗體陽性”，不分IgM還是IgG抗體。有時一個陽性檢查結果，去另一個醫院檢查又變成了陰性。這些可能是由於檢查試劑和操作質量不高造成的。

1、直接鏡檢 取患者血液、骨髓或腦脊液、胸腹水、痰液、支氣管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作塗片，或淋巴結、肌肉、肝、胎盤等活組織切片，作瑞氏或姬氏染色鏡檢可找到滋養體或包囊，但陽性率不高。亦可作直接免疫熒光法檢查組織內弓形蟲。

2、動物接種或組織培養 取待檢體液或組織懸液，接種小白鼠腹腔內，可產生感染並找到病原體，第一代接種陰性時，應盲目傳代3次。或作組織(猴腎或豬腎細胞)培養以分離、鑑定弓形蟲。

3、DNA雜交技術 國內學者首次應用32P標記含弓形蟲特異DNA序列的探針，與患者外周血內細胞或組織DNA進行分子雜交，顯示特異性雜交條帶或斑點為陽性反應。特異性和敏感性均高。此外，國內亦已建立多聚酶鏈反應診斷本病，並與探針雜交、動物接種和免疫學檢查方法相比較，顯示春具高度特異、敏感和快速等優點。

1、檢測抗體 所用抗原主要有速殖子可溶性抗原(胞質抗原)和胞膜抗原。前者的抗體出現較早(用染色試驗、間接免疫熒光試驗檢測)、而後者的抗體出現較晚(用間接血凝試驗等檢測)。同時採用多種方法檢測可起互補作用而提高檢出率。由於弓形蟲在人體細胞內可長期存在，故檢測抗體一般難以區別現症感染或以往感染，可根據抗體滴度的高低以及其動力學變化加以判斷。

2、檢測抗原 系用免疫學方法檢測宿主細胞內的病原(速殖子或包囊)、在血清及體液中的代謝或裂解產物(循環抗原)。是早期診斷和確診的可靠方法。國內外學者建立了McAb-ELISA以及McAb與多抗的夾心型ELISA法檢測急性患者血清循環抗原，其敏感度為能檢出血清中0.4μg/ml的抗原。

以受染小白鼠腹腔液或雞胚液作抗原。常出現延遲性、結核菌素反應。可用作流行病學調查。應用不多。

弓形蟲病的診斷方法主要有三種:病原學診斷、免疫學診斷及分子診斷。病原學檢查主要包括組織學診斷、動物接種分離法和細胞培養法。常用的血清學診斷方法有染料試驗、間接血凝試驗、間接免疫熒光抗體試驗和酶聯免疫吸附試驗。分子診斷包括PCR技術及核酸雜交技術等 ^[2]  。

準媽媽的孕期體檢中，包括一項叫做TORCH的檢查。TORCH一詞是由幾種病原體英文名稱的第一個字母組合而成。其中字母T就代表弓形蟲。（其他幾個字母分別代表梅毒、風疹病毒、鉅細胞病毒和單純皰疹病毒。）

雖然法國和奧地利等國家規定對孕婦常規進行弓形蟲抗體檢查，做法是在懷孕早期進行血清抗體檢查，如果為陰性（即沒有感染過），告訴孕婦注意預防感染，並定期複查；發現孕婦出現急性感染，即給予螺旋黴素治療，同時對胎兒進行羊膜穿刺和超聲檢查。如果證明胎兒發生感染，孕婦則採用磺胺加乙胺嘧啶治療；要是發現胎兒有明顯的病症，父母可考慮終止妊娠。但這種方法是否值得采用，仍有爭論。由於孕婦在妊娠期間的感染和胎兒感染的機會都很小，所以英美的研究結論是這種篩檢不值得常規做。

抗弓形蟲IgM抗體陽性提示感染。由於母體IgM類抗體不能通過胎盤，故在新生兒體內查到弓形蟲特異IgM抗體則提示其有先天性感染。IgG抗體陽性提示有弓形蟲既往感染。鑑於技術上的原因和生物學上的交叉反應，對陽性結果應結合臨牀綜合判斷。(這是因為抗體檢查方法漏檢率非常高。)

判斷方法：弓形蟲是細胞內寄生蟲，寄生於所有的有核細胞（80%寄生於大腦，其次是心臟）。吸取營養排泄廢物（毒素）。古代中醫説其接引外邪，所以所有的免疫低下病，營養失衡病，神經系統病都首先應該排除是否因弓形蟲感染引起的。比如人的亞健康狀態：（睡眠質量差；記憶力下降；口味很差；焦慮；經常感冒；整天覺得全身不舒服，腰痠背疼；大便不利，經常便秘、或腹瀉；胸悶心慌，心促氣短；反應遲鈍，注意力不集中，説話無力等症狀。）神經衰弱；神經官能症；都是弓形蟲病的特異症狀。

主要發生在妊娠期初次感染的孕婦的胎兒。在妊娠早中期發生感染，可引起流產、死胎或畸形（如顱內鈣化、小頭畸形、腦積水）、胎兒宮內發育遲緩；妊娠晚期感染，胎兒發育可以正常，但可有早產，或出生數月或數年後才逐漸出現症狀，如視網膜脈絡膜炎、視力障礙、癲癇、精神發育障礙。

表現複雜，病情與人體免疫功能狀態有關。

1．免疫功能正常者 大部分為隱性感染，約10%~20c/o的患者有臨牀表現，呈輕微感冒樣症狀。90qo患者出現淋巴結腫痛但不化膿，以頸部和腋窩淋巴結最常受累。偶見肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、視網膜脈絡膜炎。病程持續數週或數月，偶達1年。如蟲體不能被徹底清除，可形成包囊，轉為潛伏感染。

2．免疫功能受損者在發生急性感染或潛伏感染的激活時，淋巴結病變多不明顯，而易出現中樞神經系統受累等全身播散性感染。

(1)中樞神經系統病變可表現為腦炎、腦膜炎或腦膜腦炎、脊髓炎、癲癇發作、精神障礙。亞急性或急性起病，可有發熱、頭痛、噴射樣嘔吐、不同程度的意識障礙、運動障礙、感覺異常、癲癇、視力障礙、失語等。腦膜刺激徵可陽性，並可m現定位體徵。

(2)肺部弓形蟲病多見於艾滋病的晚期患者，為間質性肺炎改變。

(3)眼部弓形蟲病 主要表現為視網膜脈絡膜炎，可反覆發生。急性炎症期主要表現為眼痛、視物模糊、畏光和流淚。炎症緩解後局部留下瘢痕，常累及黃斑，出現盲點、視力下降。可併發視網膜脱落、脈絡膜新生血管形成、青光眼。

(4)其他表現如消化道受累，

併發症及後遺症

先天性弓形蟲病存活者多留有後遺症，如智力障礙、視力障礙、癲癇、精神發育障礙。後天性弓形蟲病累及中樞神經系統和眼睛者亦有後遺症 ^[3]  。

加強對家畜、家禽和可疑動物的監測和隔離；加強飲食衞生管理，強化肉類食品衞生檢疫制度；教育羣眾不吃生或半生的肉、蛋、乳製品；孕婦不養貓，不接觸貓、貓糞和生肉，不要讓貓舔手、臉及食具等，要定期做弓形蟲常規檢查，以減少先天性弓形蟲病的發生。

對急性期患者應及時藥物治療，但至今尚無十分理想的藥物。乙胺嘧啶、磺胺類如複方新諾明，對增殖期弓形蟲有抑制作用，這兩類藥物聯合應用可提高療效。

孕婦初次感染一旦確診，應立即服用螺旋黴素；若胎兒弓形蟲病確診，則立即改為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶與螺旋黴素交替應用。螺旋黴素安全、毒副作用小，口服吸收好，組織中濃度高，排泄緩慢，有望被廣泛應用於各類弓形蟲病的治療。

弓形蟲病的防治極為重要，但尚未找到理想的方法。因此，研製廉價、安全、有效的弓形蟲疫苗無疑是一個最好的防治措施。但尚未見到此類疫苗應用於人體的報道 ^[4]  。

懷孕後 抗體檢查結果決定寵物的去留：

如果IgM抗體為陽性，多説明近期內有感染，暫時不能懷孕，需要進行治療，待治癒後方可考慮懷孕。

如果抗體均為陰性，多説明身體還未受到過感染，那麼在孕前及孕後更要小心。如果覺得自己難以保證良好的衞生習慣，為保險起見在懷孕期間還是別養寵物為上策。因為，身體裏沒有相關抗體。最好在妊娠早、中、晚期分別進行復查。待孩子有一定免疫力之後，可以再接回來自己養。

如果IgM抗體陰性、IgG抗體陽性，但抗體效價不高，可能為慢性感染或既往有過感染。如果在懷孕前感染過弓形蟲，懷孕後一般不再有被傳染的危險。因為，只有在懷孕前沒有感染過弓形蟲的孕婦，在懷孕期間發生初次(原發性)感染才有可能傳染給胎兒。這時，如果寵物留在身邊的話，需要注意衞生習慣，避免受到感染。

人類想要完全避免弓形蟲等於希望在無菌室裏生存，那是不可能的事情。少許病菌不但沒有大危害反而可以促進和提高孩子對弓形蟲的免疫抗體。否則絲毫沒有弓形蟲抗體的孩子，有一天原發性感染（即第一次或初次的感染）弓形蟲的話，那將更有危害。好比無菌室裏的孩子，觸及感冒病菌也可能致命的道理是一樣的。

患弓形蟲病的婦女，在懷孕期如果有血播期（即弓形體、燕形體、尖形體活動）胎兒一定被感染。所有胎兒80%為隱伏性的慢性弓形蟲病患者。在哺乳期，因嬰兒成為“帶病免疫”者，所以儘管母乳中帶有弓形蟲，嬰兒並無大礙，每喂一次奶，便接種一次活疫苗。嬰兒可以照常發育成長。

對寵物進行檢測弓形蟲檢測。如果寵物沒有感染的話可以養在家裏，但在懷孕期間避免這隻寵物接觸外界，如果寵物已經感染的話，就需要把寵物寄養在治療機構，再對寵物進行弓形蟲治療。

⑴中國弓形蟲檢測技術不發達，本來弓形蟲在中國發病率就不高，所以國內對於弓形蟲知識相對國外少，大多醫護人員也只是沒有接觸經驗，侃侃而談、紙上談兵而已。並且媒體與醫院炒作病症是一貫商業手段，孕婦需要多方“綜合收集有關確切真實消息之後歸納”才是一個母親應有的“理智與責任”，既然是要做母親，那就更應該超乎常人保持理性與淡定，多方檢查判定才對。

⑵弓形蟲感染的地域性和隱性危害：剛地弓形蟲呈世界性分佈，人和許多動物都能感染，全世界有25%—50%受感染，中國陽性感染率為5%—20%，部分地區高達30%以上。成人感染了這種寄生蟲就像患了輕微的流感，而兒童或胎兒一旦感染受到的影響會更大。牛津大學的研究者認為，感染了較多這種寄生蟲的兒童會患上多動症，智商也會下降。美國科學家託雷想的研究早在多年前就已經表明，那些在兒童時期養貓的人，成年後患精神分裂症的可能性比不養貓的人高。這意味着，如果孩子處在母乳餵養期時，家中有貓共同生活，那麼他成年後患精神分裂症的可能性也比其他嬰兒高。

⑶如果你是一個十分小心、就怕萬一幾率的人，就算因此想贈送家裏的成員——寵物，請務必給寵物找一個好歸宿，你是它曾經所有的依靠。或者，等到孩子長大後可以再接回來住。一個母親授予後代生命的同時，同時傳授後代美麗靈魂內在也是人類必要課程。美國生物學家凱文·拉弗蒂表示，愛貓者不必因理論上感染而感到不安。一個吃安全貓食、不用捉老鼠的“現代”貓一般不會將“剛地弓形蟲”傳給人，雖然有這種可能性，但幾率不大。他説:“養寵物貓不意味着就能受到感染。”