獲得性弓形蟲病

弓形蟲病是弓形蟲在人體內寄生而導致的寄生原蟲病，弓形蟲病可分為先天性和獲得性兩大類。先天性弓形蟲病是病原經母體胎盤傳播給胎兒所致，可造成孕婦流產、早產、死產，可引起胎兒畸形（最常見者為腦積水）或新生兒弓形蟲病（重者致死），也可導致兒童弱智。獲得性弓形蟲病主要是經口感染。一種途徑是吃了生的或不熟的含有弓形蟲包囊的肉類食品；另一種途徑是飼養寵物（主要是貓）或從事與家畜家禽密切接觸的職業，由於食入了弓形蟲卵囊或包囊而感染。? 　　弓形蟲可侵入人體的各種組織和器官，臨牀表現較為複雜，可表現為腦炎、肺炎、心肌炎、肝炎、胸膜炎、淋巴結炎、內眼疾病等多種病症。獲得性弓形蟲病最常見的臨牀類型是弓形蟲腦炎、淋巴結炎、視網膜脈絡膜炎和發生在免疫功能低下病人的機會性感染。

在實驗室檢查中，主要是依靠免疫學檢查弓形蟲抗原或抗體。傳統的抗弓形蟲藥物是磺胺嘧啶和乙胺嘧啶，現也可採用螺旋黴素、克林黴素、阿齊黴素等藥物治療。

弓形蟲病是由剛地弓形蟲引起的人獸共患病。通過先天興和獲得性兩種途徑傳播給人，人感染後多呈隱性感染，在免疫功能地下的宿主，弓形蟲可引起中樞神經系統損害和全身性播散感染。先天感染致胎兒畸形，且病死率高。

多數是無症狀的帶蟲者，僅少數人發病。臨牀表現複雜。獲得性弓形蟲病較先天性弓形蟲病的表現更為複雜。病情的嚴重性與機體的免疫功能是否健全有關。

1、免疫功能正常人的獲得性弓形蟲病 大多數病人無症狀，有症狀者約10％—20％，主要臨牀表現有發熱，全身不適，夜間出汗，肌肉疼痛，咽痛，皮疹，肝、脾腫大，全身淋巴結腫大等。淋巴結腫大較為突出，除淺淋巴結腫大外，縱隔、腸繫膜、腹膜後等深部淋巴結也可腫大，腹腔內淋巴結腫大時可伴有腹痛。腫大的淋巴結質硬，可伴有壓痛但不化膿。症狀和體徵一般持續1—3周消失。少數病程可達1年。個別病人可出現持續性高熱，單例視網膜脈絡膜炎，一過性肺炎，胸腔積液，肝炎，心包炎，心肌炎，吉蘭—巴雷綜合徵，顱內佔位病變和腦膜腦炎等。 　　2、免疫功能缺陷病人的獲得性弓形蟲病 先天性和獲得性免疫功能缺陷患者感染弓形蟲的危險性極大，特別是潛在性感染的復發。在這種情況下獲得性弓形蟲病的淋巴結病變可不明顯，可能出現廣泛播散和迅速發生的致命性感染，表現為高熱、肺炎、皮疹、肝脾腫大、心肌炎、肌炎、丸炎。甚至引起腦弓形蟲病。典型的腦弓形蟲病以亞急性方式起病、有頭痛、偏癱、癲癇發作、視力障礙、神志不清，甚至昏迷，發熱與腦膜刺激徵較少見。腦脊液檢查可見少數紅細胞，單核細胞輕度增多，蛋白稍增高，糖可完全正常，偶有降低。CT檢查顯示腦炎改變，也可呈現單個或多個對比度增強的佔位性病灶，直徑小於2cm，多發生於基底神經節。強化後呈環形或結節狀增強。

（1）傳染源 人弓形蟲病的重要傳染源是動物，幾乎所有温血動物都可傳染弓形蟲，一些鳥類和雞、鴨等也是弓形蟲的自然宿主。貓及貓科動物是弓形蟲的終末宿主，其糞便中含有大量卵囊，在傳播本病上具有重要意義。人只有經胎盤的傳播才具有傳染源的意義。

（2）傳播途徑 獲得性傳播 指人體由外界環境獲得的感染。主要因吃人含有卵囊或包囊的食物或水經消化道感染。如食人生或半生肉類，未消毒的乳汁或生蛋等及長期接觸生肉者，均易受到感染。也可因與貓、狗和兔等密切接觸而傳播。此外，在實驗室中弓形蟲可經過粘膜或的皮膚侵入人體。輸血或器官移植也可傳播弓形蟲病。

（3）人羣易感性 人類普遍易感。胎兒和幼兒對弓形蟲的易感性比成人高。在免疫抑制或免疫缺陷的病人中易感染本病。 　　（4）流行特徵 該病流行呈全球性分佈，但多為隱性感染或原蟲攜帶者。我國各地近年調查，其感染率在0.1％—47.3％不等，農村感染率高於城鎮，成人高於兒童。動物飼養者、屠宰工人、肉類加工廠和剝製動物毛皮的工人、獸醫等人羣弓形蟲感染率較高。

弓形蟲主要經消化道侵入人體。首先子孢子或滋養體侵入腸粘膜細胞並在其中繁殖，引起腸粘膜細胞破裂，滋養體經血流或淋巴播散，造成蟲血癥，進一步侵犯各種組織器官，在組織細胞內迅速分裂增殖引起宿主細胞破壞，再侵犯臨近細胞，如此反覆，引起局部組織細胞壞死，形成壞死病灶和以單核細胞侵潤為主的急性炎症反應。

弓形蟲病變可見於人體任何器官。常見部位有淋巴結、眼、腦、心、肺、肝和肌肉，其中以淋巴結、眼和腦的病變最具特徵性。 淋巴結 是獲得性弓形蟲病最常侵犯的部位。其炎症反應具有特徵性，表現為高度的濾泡增生，生髮中心的邊緣細胞胞漿呈嗜酸性變，組織巨噬細胞不規則聚集。淋巴結中無典型肉芽腫形成。眼可產生單一或多發性壞死灶。有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞侵潤。病灶中可查見滋養體或包囊。壞死性視網膜炎為最先病變，隨後可發生肉芽腫性脈絡膜炎、虹膜睫狀體炎、白內障和青光眼。 腦 可表現為局灶性或瀰漫性腦膜腦炎，伴有壞死和小神經膠質細胞結節。在壞死灶及壞死灶附近血管周圍有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞侵潤，其周邊可查到弓形蟲。先天性弓形蟲腦病尚可見腦室周圍鈣化灶、大腦導水管周圍血管炎症、壞死和腦積水等。

可取各種體液如腦脊液、痰液、胸腹水、骨髓等塗片，淋巴結印片及組織切片，用常規染色法或免疫細胞化學法檢測，可發現弓形蟲滋養體或包囊；也可將上述標本接種小鼠或組織培養法分離弓形蟲；近年來用核酸原位雜交或聚合酶反應（PCR）檢測弓形蟲DNA，可能有助弓形蟲感染的診斷。特別是應用PCR檢測腦脊液和羊水中弓形蟲DNA，分別對腦弓形蟲病和先天性弓形蟲病的診斷 有較大意義。

1、以完整蟲體為抗原來檢測血清中的抗蟲體表膜的抗體 常用方法有：1Sabin—Fcldman染色試驗（SFDT）；

2、直接凝集試驗（DAT）；

3、間接熒光抗體試驗（IFA）。

檢測主要針對蟲體胞漿成份的抗體，常用方法有：

1、間接血凝試驗（IHA）；

2、雙夾心ELISA法檢測特異性1gM（DS—1gM—ELISA；

3、雙夾心ELISA檢測特異性1gA（DS—1gA—ELISA）；

4、補體結合試驗（CF）。

應用抗弓形蟲特異性抗體檢測血清或體液中的弓形蟲循環抗原（CAg）是近年廣泛應用的技術。弓形蟲循環抗原陽性是病原體存在的指標，可診斷人弓形蟲急性感染。 （三）其他 患者末梢血象，白細胞數可呈正常或輕度上升，其中淋巴細胞數和嗜酸粒細胞數可稍增高，可見異常淋巴細胞。弓形蟲腦膜炎患者腦脊液壓力多呈正常，外觀黃色，球蛋白試驗多呈陽性，細胞數稍增多，一般（100—300）×106/L，主要為單核細胞，葡萄糖含量正常或下降，蛋白含量增高，氯化物多正常。診斷 應綜合臨牀表現，病原學和免疫學檢查進行診斷。對先天性畸形或艾滋病患者出現腦炎者，均應考慮本病的可能性，確診須有病原學或血清學證實。

抗弓形蟲滋養體的治療已取得較可靠的療效，但對消滅弓形蟲的包囊則迄今尚未找到有效藥物。故近期療效較好，但復發者較多。

（一）抗弓形蟲治療的主要對象：

1、免疫功能正常獲得性弓形蟲感染有重要器官受累者，如眼弓形蟲病、腦弓形蟲病；

2、免疫功能缺陷宿主的弓形急性和隱性感染

3、先天性弓形蟲病患兒；

4、血清學試驗從陰性轉為陽性的孕婦（弓形蟲的近期感染）。

（二）主要抗共性藥物有乙胺咪啶、磺胺嘧啶（或磺胺吡嗪、磺胺二甲嘧啶、複方磺胺嘧啶、複方磺胺甲惡）、螺旋黴素、克林黴素和阿奇黴、克那黴素、羅紅黴素等大環酯類抗生素，Atovaquone和Dopsone等。arprinocid、青嵩素及其衍生物、噴他脒（戊烷脒），氯喹絡酮類藥和5—氟尿嘧啶等藥物經體內和體外均發現有抗弓形蟲的作用。

（三）常用治療方案 主張採用誘導維持療法，即首先採用4—6周多種有效的抗弓形蟲藥物的大劑量聯合治療，以進行誘導強化治療，而後減少用藥種類和減小藥物劑量，進行抗弓形蟲藥物的長期維持治療。一般維持治療藥物的用量是誘導強化時藥物用量的1/2。

（四）孕婦的抗弓形蟲藥物治療 一旦確診為弓形蟲的近期感染，應儘早地進行抗弓形蟲治療。孕婦忌用乙胺嘧啶（乙方以防致畸），可用螺旋黴素，每日2—4g，4次分服，3周為1療程，間隔1周再重複治療。孕婦還可應用克林黴素每日600—900mg，亦可聯合用藥。

1、易感人羣：動物飼養員、屠宰聲工作人員以及醫務人員等較易感染。新感染的孕婦，其胎兒感染率較高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治療者、腫瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈顯性感染。

2、控制傳染源：妊娠婦女應作血清學檢查。妊娠初期感染本病者應作人工流產，中、後期感染者應予治療。器官移植者血清抗體陽性者亦不宜使用。勿與貓狗等密切接觸，防止貓糞污染食物、飲用水和飼料。不吃生的或不熟的肉類和生乳、生蛋等。加強衞生宣教、搞好環境衞生和個人衞生。

3、嚴重先天性感染預後多惡劣，成人免疫功能缺損（如有艾滋病、惡性腫瘤、器官移植等），弓形蟲病易呈全身播散性、預後亦差。單純淋巴結腫大型預後良好，眼部弓形蟲病常反覆反應。