剛地弓形蟲

弓形蟲生活史包括滋養體、包囊、裂殖體、配子體和卵囊等5種形態，前兩種形態見於中間宿主和終宿主體內，後三種形態見於終宿主體內。 ^[1] 

1、滋養體包括速殖子和緩殖子。速殖子(tachyzoite)主要寄生於中間宿主的有核細胞內，呈新月形，一端較尖，一端鈍圓，大小為(4~7)μm×(2~3)μm。經Giemsa染色後，胞質藍色，核紫紅色位於蟲體中央。在細胞內寄生的蟲體以內二芽、二分裂及裂體增殖3種方式增殖，一個細胞一般含有數個至十幾個蟲體，由宿主細胞膜包繞的蟲體集合稱為假包囊( pseudocyst)。 ^[1] 

2、包囊寄生於中間宿主組織內，為圓形或橢圓形，直徑5~100μm。外有一層囊壁，內含數個至數千個蟲體，稱緩殖子( bradyzoitc)，緩殖子與速殖子在形態上相似，但是蟲體較小。 ^[1] 

3、卵囊可隨貓科動物的糞便排出體外，為圓形或橢圓形，大小10~12μm，有2層光滑透明的囊壁，囊內充滿均勻的小顆粒。成熟卵囊內含2個孢子囊，每個孢子囊含有4個新月形的子孢子。 ^[1] 

弓形蟲生活史複雜，需要兩個宿主，分別進行無性生殖和有性生殖階段。在貓科動物體內進行無性生殖和有性生殖，故貓是其終宿主兼中間宿主，在人及其他動物體內進行無性生殖，故人及其他多種動物為其中間宿主。有性生殖僅在貓科動物小腸上皮細胞內完成，稱腸內期，無性生殖在中間宿主腸外組織、細胞內進行，稱腸外期。弓形蟲對宿主選擇性不高，除哺乳動物外，還可寄生在鳥類、魚類及爬行類動物體內，對組織的選擇性不高，可寄生於除紅細胞以外的幾乎所有有核細胞。 ^[2] 

1、在終宿主體內發育貓科動物捕食含包囊、假包囊的動物內臟、肉類，或食入被卵囊污染的食物後，蟲體侵入小腸上皮細胞內發育增殖，經數代裂體增殖後，部分裂殖子發育為雌、雄配子體，繼續發育為雌、雄配子並結合為合子，最後發育為卵囊。卵囊破壞上皮細胞落人腸腔，隨糞便排出體外。 ^[2] 

2、在中間宿主體內發育一中間宿主食入貓糞中的卵囊或動物肉類中的包囊、假包囊後，蟲體穿過腸壁，隨血液或淋巴液擴散至腦、心、肝、肺、肌肉等全身組織器官的有核細胞內發育增殖。當宿主免疫功能正常時，滋養體在細胞內增殖緩慢，形成包囊，包囊可存活數月或數年，甚至終生。當宿主免疫功能低下時，包囊破裂，緩殖子釋出，侵入組織細胞內快速增殖，大量破壞組織細胞，引起臨牀症狀甚至死亡。 ^[2] 

弓形蟲的侵襲作用除與蟲株毒力有關外，宿主的免疫狀態亦起着重要作用，因此弓形蟲病的嚴重程度取決於寄生蟲與宿主相互作用的結果。根據蟲體的侵襲力、繁殖速度及對宿主的致死率等，剛地弓形蟲可分為強毒（Ⅰ型）和弱毒（Ⅱ型）和野生動物（Ⅲ型）株系以及非典型株系（與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ典型蟲株不同），國際上公認的強毒株代表為RH株，弱毒代表為Beverley株，弓形蟲Ⅲ型蟲株毒力介於Ⅰ、Ⅱ型之間，人類罕見感染；非典型基因型有別於前三種，其在孕婦妊娠晚期也可造成胎兒的嚴重危害，我國流行的優勢基因型為chineseⅠ型。 ^[3] 

速殖子是弓形蟲的主要致病階段，以其對宿主細胞的侵襲力和在有核細胞內獨特的內二芽殖法增殖破壞宿主細胞。從破損宿主細胞逸出的蟲體又重新侵入細胞，引起淋巴細胞、巨噬細胞的浸潤，導致組織的急性炎症和壞死。 ^[3] 

緩殖子是引起弓形蟲慢性感染的主要形式，包囊因緩殖子增殖而體積增大，擠壓器官，使功能受到障礙。當人體免疫功能受損的包囊破裂，遊離的蟲體可刺激機體產生遲發性變態反應，形成肉芽腫病變。炎症後期的纖維鈣化灶多見於腦、眼部等。人類感染弓形蟲後，在免疫力正常情況下，多數無明顯症狀，用常規方法很難查到病原體，故稱為隱性感染。但當機體免疫功能低下或使用免疫抑制藥時可導致隱性感染復發或因播散性感染致死，有報道艾滋病患者因患弓形蟲腦炎而致死。 ^[3] 

臨牀上弓形蟲病有先天性和獲得性弓形蟲病之分。 ^[3] 

先天性弓形蟲病是孕婦在妊娠期感染弓形蟲後，蟲體經胎盤傳給胎兒，可造成孕婦流產、早產、畸胎或死產，尤以早孕期感染，畸胎髮生率高，多數情況下受染胎兒表現為隱性感染，但一些在出生後數月甚至數年才出現症狀。據研究表明，弓形蟲感染後嬰兒出生時出現症狀或發生畸形者病死率為12%，而存活者中80%有精神發育障礙，50%有視力障礙。以腦積水、大腦鈣化灶、視網膜脈絡膜炎和精神、運動障礙為先天性弓形蟲病的典型症候。此外，可伴有全身性病變表現，在新生兒期即有發熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、黃疸、肝大、脾大、貧血、心肌炎、癲癇等。弓形蟲的先天性感染是圍生期醫學上TORCH導致官內感染的重要危害因素。 ^[3] 

獲得性弓形蟲病多數表現為隱性狀態，極少數可因蟲體侵襲部位和機體反應性的差異而呈現不同的臨牀表現。患者多數與職業、生活方式、飲食習慣有一定關係。弓形蟲常累及腦、眼部，引起中樞神經系統異常表現，在免疫功能低下者，常表現為腦炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常；弓形蟲眼病的主要特徵以視網膜脈絡膜炎為多見，成人表現為視力突然下降，嬰幼兒可表現為對外界事物反應遲鈍，也有出現斜視、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎等，多見雙側性病變，視力障礙外常伴全身反應或多器官病損。隱性感染者，當患有惡性腫瘤、施行器官移植、接受免疫抑制藥、放射治療、細胞毒劑等醫源性免疫受損情況下，如艾滋病患者等都可使隱性感染狀態轉為急性重症。據報道，在14510例艾滋病患者中併發弓形蟲腦炎者有508例，大多在2~8個月死亡。以往認為，弓形蟲隱性感染對人類無明顯損害。但近年來報道顯示，弓形蟲隱性感染時，腦內寄生的蟲體可導致人類性格行為的改變。 ^[3] 

弓形蟲是一種機會性治病原蟲，機體的免疫狀態尤其是細胞免疫狀態與感染的發展和轉歸密切相關。人有較強的自然免疫力，弓形蟲在免疫功能健全的人羣體內，多呈隱形感染狀態，引起帶蟲免疫，在免疫功能低下的人羣內可導致感染活化。 ^[4] 

在免疫功能健全的宿主，細胞免疫在保護性免疫中起主要作用，其中T細胞、巨噬細胞、NK細胞及其它細胞介導的免疫反應尤起主導作用。被致敏的T細胞能釋放多種細胞因子(cytokines，CKS)，參與免疫調節，激活鉅細胞產生活性氧等從而抑制弓形蟲速殖子在細胞內繁殖並殺死蟲體。與弓形蟲感染免疫相關的細胞因子包括免疫上調因子和下調因子。 ^[4] 

1、塗片染色法

取急性期患者的體液（腦脊液、血液、骨髓、羊水、胸水）經離心後，沉澱物做塗片，或採用活組織穿刺物塗片，染色後，鏡檢弓形蟲滋養體。此法簡便，但陽性率不高，易漏檢。此外，也可切片用免疫酶或熒光染色法，觀察特異性反應，可提高蟲體的檢出率。 ^[5] 

2、動物接種分離法或細胞培養法

採用敏感的實驗動物小白鼠，樣本接種於腹腔內，1周後剖殺取腹腔液鏡檢，陰性需盲目傳代至少3次，樣本亦可接種於離體培養的單層有核細胞，動物接種和細胞培養是常用的病原查診方法。 ^[5] 

鑑於弓形蟲病原學檢查的不足和血清學技術的進展，血清學診斷已成為當今廣泛應用的診斷手段，方法種類較多。 ^[5] 

1、染色試驗(dye test， DT)

為經典的特異血清學方法，採用活滋養體在有致活因子的參與下與樣本內特異性抗體作用，使蟲體表膜破壞不為着色劑亞甲藍所染。鏡檢見蟲體不被藍染者為陽性，蟲體多數被藍染者為陰性。 ^[5] 

2、間接血凝試驗(IHA)

此法特異、 靈敏、簡易，適用於流行病學調查及篩查性抗體檢測，應用廣泛。 ^[5] 

3、間接免疫熒光試驗(IFA)

以整蟲為抗原，採用熒光標記的二抗檢測特異抗體。此法可測同型及亞型抗體，其中測IgM適用於臨牀早期診斷。 ^[5] 

4、酶聯免疫吸附試驗( ELlSA)

用於檢測宿主的特異性循環抗體或抗原，已有多種改良法廣泛用於早期急性感染和先天性弓形蟲病的診查。 ^[5] 

1、傳染源：感染的動物為本病的傳染源，感染弓形蟲的貓和貓科動物，其糞便中有卵囊排出，是弓形蟲病流行的主要傳染源之一。感染弓形蟲的其他動物也可作為傳染源。按我國各地人羣食用動物肉類的習慣，以豬（感染率4.0%~71.4%）、牛（感染率0.2%~43.0%）最為重要；羊、犬、馬、鹿、駱駝、驢等家畜，雞、鴨、鵝等家禽和野禽，鼠、兔等動物都可作為傳染源。孕婦可通過胎盤感染胎兒也具有傳染源的意義。 ^[6] 

2、傳播途徑：包括胎兒在母體經胎盤而感染；或攝入未經煮熟的含有弓形蟲的肉製品、蛋、乳類製品而感染；也可經皮膚、黏膜損傷處或經輸血、器官移植而感染；接觸被卵囊污染的土壤、水源亦為重要的傳播途徑。節肢動物（蠅、蟑螂）攜帶卯囊也有一定的傳播意義。經口攝入卵囊污染的食物、飲用水，或含有活的速殖子、包囊的動物肉食，是人感染弓形蟲的主要方式。弓形蟲感染方式主要如下。 ^[6] 

1)先天性感染：先天性感染是指婦女妊娠期間初次感染弓形蟲，速殖子可經胎盤感染胎兒，也可由羊水經胃腸道造成感染。在妊娠13周以內，經胎盤傳播給胎兒的概率較低，但一旦感染髮生臨牀症狀的危險率較高。妊娠13周後，隨着妊娠時間的延長，經胎盤弓形蟲傳給胎兒的概率增加。 ^[6] 

2)後天性感染：後天性感染的主要傳播途徑如下。①貓糞中排出的卵囊污染食物、水源，經口感染人體；②動物組織中的速殖子、包囊可經口感染人體，也可通過接觸經皮膚傷口感染；③血液中的速殖子也可經輸血、骨髓移植而感染人體。 ^[6] 

3)實驗室感染：實驗室感染主要是操作不當，接觸速殖子，蟲體可經口、鼻、眼黏膜侵入；或經實驗器械劃破的皮膚、黏膜傷口感染人體。 ^[6] 

(3)易感人羣：人類對弓形蟲均易感，無性別差異。弓形蟲的感染率與職業、生活方式、飲食習慣密切相關。胎兒、嬰幼兒、免疫缺陷者如腫瘤病和艾滋病憊者更易感，也容易使隱性感染轉變為急性復發。 ^[6] 

1、先天性弓形體病需與鉅細胞病毒感染、皰疹和風疹等其它感染所引起的腦病相鑑別。曾發現鉅細胞病毒感染和風疹與腦積水、小頭畸形和齧鈣化有關。小頭畸形在鉅細胞病毒感染比在弓形體病還多見。其他先天性畸形在先天性弓形體病並不常見。在弓形體腦病，腦室腦脊液蛋白含量常高於鉅細胞病毒感染者。皰疹，鉅細胞病毒感染和風疹都可引起視網膜脈絡膜炎。弓形體性視網膜脈絡膜炎需根據視網膜損害表現和免疫學檢查結果與上述病毒、結核病、梅毒、鈎端螺旋體病、布氏菌病、組織胞漿菌病和類肉瘤病等可引起的眼病相區別。本病引起的腦膜腦炎與細菌或黴菌所引起的腦膜腦炎可應用直接檢查病原體、培養病原體和免疫學方法等來幫助鑑別。 ^[5] 

2、獲得性弓形體病有淋巴結腫大者需與傳染性單核細胞增多症、鉅細胞病毒感染和淋巴瘤相鑑別;也需與結核病、布氏菌病、野兔熱、貓抓熱和- 些全身性的病毒或立克次體感染相鑑別。本病與傳染性單核細胞增多症的鑑別為本病的病程較後者為長，在本病看不到很多異常淋巴細胞，無嗜異性凝集抗體，血清轉氨酶多正常或接近正常。與淋巴瘤的鑑別為在本病多無明顯貧血，無肺門]淋巴結腫大，淋巴結活檢看不到腫瘤細胞。 ^[5] 

1、開展衞生宣傳教育，增強對弓形蟲預防知識的瞭解，大力提倡個人衞生、環境衞生的良好習慣。蔬菜和水果在食用前要徹底清洗，接觸過肉製品的手、切肉後砧板、菜，以及洗肉的水槽等要徹底清結。 ^[6] 

2、加強肉類檢疫和飲食衞生，不吃生或半生的肉、奶製品，加強對家畜、家禽和可疑動物的監測和隔離。肉製品冷藏和高温處理可殺死動物肉中的弓形蟲。食用的動物肉類應在-20℃低温保存後或加温至70℃以上方可食用；在調製肉餡過程中，嚴禁嘗味及吞嚥生肉餡。 ^[6] 

3、對孕婦定期作弓形蟲常規檢查，以防止先天性弓形蟲病的發生。孕婦應定期作血清學監測，特別要注意避免接觸貓、土壤和生肉，妊娠期間不要食烤肉類食品、生的或半生的蛋製品和奶類。 ^[6] 

4、科學養貓、加強養貓的管理。儘量避免貓鑽入被窩、沙發等居所，採用燒煮過的食物喂飼貓，並定期清掃貓窩，

5、加強對家畜、家禽和可疑動物的監測和隔離。 ^[6]