慢性腦膜炎

病因學

免疫抑制藥物與艾滋病的流行使中樞神經系統真菌感染(包括腦膜和腦組織的感染)發病率大為提高.在艾滋病,霍奇金病或淋巴肉瘤病例,以及長期接受大劑量腎上腺皮質激素治療的病例中,最常見的真菌感染是由隱球菌所引起.球孢子菌,毛黴菌,念珠菌,放線菌,組織胞漿菌以及麴黴菌引起的感染較少見.

引起軟腦膜瀰漫性浸潤的新生物性腦膜炎是急性淋巴母細胞性白血病中經常遇到的一個難題,特別見於那些接受不能通過血腦屏障的抗白血病藥物治療的兒童病例.在少見情況下,惡性疾病的第一個徵象就是亞急性的腦膜炎症.

症狀,體徵和診斷

臨牀表現與急性腦膜炎相似,只是疾病的進展比較緩慢,不是若干天而是若干周.發熱可能很輕微.在新生物性腦膜炎中,常見頭痛,痴呆,背痛以及顱神經和周圍神經的癱瘓.可發生慢性交通性腦積水的併發症.病程可進展加重,在數週至數月內導致死亡.

由於腦部症狀緩慢演進,必須與腦部結構性病變作鑑別(例如腦腫瘤,腦膿腫,硬腦膜下積液).身體其他部位的活動性結核病灶,或原發的惡性腫瘤,都能提示疾病的病因,但必須作腦脊液檢查以便確定診斷,除非有腰穿的禁忌證.腦脊液的細胞計數一般＜1000/μl,以淋巴細胞為主；糖定量往往降低,而蛋白定量可有增高.在新生物性腦膜炎中,腦脊液發現包括淋巴細胞為主的細胞增多症,糖定量降低,蛋白定量略增高,以及往往有顱壓的增高.在梅毒中,腦脊液發現與其他亞急性腦膜炎相似,但通常糖定量正常；血液及腦脊液VDRL試驗與梅毒血清試驗結果通常均陽性.

必須對腦脊液作顯微鏡檢或培養,以確定惡性細胞或致病菌.由於對大多數感染需要應用高度特異性的藥物作較長時期的治療,在治療開始之前對病原菌的精確識別至為重要.致病的真菌往往能在腦脊液離心後的沉澱中被找到；結核菌須經過抗酸染色與免疫熒光檢測.腫瘤細胞,結核菌以及某些真菌(例如麴黴菌)的檢測陽性率與送檢或培養的腦脊液容量有依賴關係.有時候可能需要30~50cc腦脊液(通過一系列的腰穿).

治療

治療肉樣瘤性腦膜炎,口服強的松每天總量80mg,連用3周,然後每隔3天將每天總量減少5mg.

治療放線菌性腦膜炎,首選藥物為新黴素G,每天總量為2000萬u,肌內注射或靜脈注射(兒童/每日200000u/kg,每4小時1次,共分6次給藥,至少需連用6周.以後可改用口服青黴素V100mg/(kg.d),每6小時1次,分次服用,可繼續治療2~3個月.

治療真菌性腦膜炎,兩性黴素B是針對所有真菌或酵母菌的首選藥物.對成人,以1mg的試用劑量開始,作緩慢靜脈滴注,根據病人耐受情況逐步增加劑量,最高劑量為1mg/(kg.d)不得超出.通常整個療程的用藥總量為2~6g,最佳總劑量尚未確定.對兒童病例,首次試用劑量為0.25mg/kg,按0.1mg/ml的比例溶於5%葡萄糖溶液,作持續6小時的靜脈滴注.每天增加0.25mg/kg的劑量,最高不得超過1mg/(kg.d).如果兩性黴素B的血濃度能夠維持在至少高出藥敏試驗有效抑菌濃度一倍以上的水平,則療程不必超過10周.雖然腦室內(通過Ommaya貯液器)注射兩性黴素B帶有一定的危險性,但有時候是消除感染(例如球孢子菌性腦膜炎)不得不採取的治療手段.

治療隱球菌性腦膜炎,最佳治療方案是兩性黴素B0.3mg/kg,加上氟胞嘧啶,150mg/(kg.d),每6小時1次,分次給藥,連用6周.氟康唑也有效.它的毒性較低,而且口服與靜脈注射劑量產生的峯值血漿濃度大致相當.如果在開始應用兩性黴素B和氟胞嘧啶後2周,腦脊液中已找不到隱球菌,則可以改用氟康唑400~800mg/d口服(如果腎功能正常),在腦脊液中找不到隱球菌後仍須繼續用藥至少8周.口服維持劑量200mg/d可以預防復發(例如在艾滋病病例中).有少數年齡在3歲以下的兒童曾安全地應用3~6mg/(kg.d)劑量進行治療,但療效未確定.如果隱球菌性腦膜炎病情較輕(病人精神狀態正常,腦脊液壓力正常,隱球菌抗原＜1:1024),則可以應用氟康唑400mg/d口服,作為單藥治療,連用10~12周.