克山病

病因目前尚不清楚。克山病全部發生在低硒地帶，患者頭髮和血液中的硒明顯低於非病區居民，而口服亞硒酸鈉可以預防克山病的發生，説明硒與克山病的發生有關。但鑑於病區雖然普遍低硒，而發病僅佔居民的一小部分，且缺硒不能解釋克山病的年度和季節多發，所以還應考慮克山病的發生除低硒外尚有多種其他因素參與的可能，如水土和營養因素、病毒感染等。

主要為急性和慢性心功能不全，心臟擴大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。

可突然發病，也可從潛在型或慢型基礎上急性發作。在北方急型多發生於冬季，常可因寒冷、過勞、感染、暴飲、暴食或分娩等誘因而發病。起病急驟。重症者可表現為心源性休克、急性肺水腫和嚴重心律失常。初始常感頭暈、反覆噁心嘔吐，繼而煩躁不安。嚴重者可在數小時或數天內死亡。體檢見患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細弱，體温不升，血壓降低，呼吸淺速。心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風樣雜音。心律失常常見，主要為室性早搏、陣發性心動過速和房室傳導阻滯。急性心力衰竭時肺部出現囉音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見。

發病不如急型急驟。患者多為幼童。以春、夏季發病為多數。亦可出現心源性休克或充血性心力衰竭。發病初期表現為精神萎靡、咳嗽、氣急、食慾不振、面色灰暗和全身水腫。亦可有心臟擴大、奔馬律和肝腫大。

起病緩慢，亦可由急型、亞急型或潛在型轉化而來。臨牀表現主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸、氣短，勞累後加重，並可有尿少、水腫和腹腔積液。體檢示心臟向兩側明顯擴大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體徵如頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等。嚴重者可有胸、腹腔積液，心源性肝硬化等表現。心律失常常見，如室性早搏、心動過速、傳導阻滯、心房顫動等。

常無症狀，可照常勞動或工作，而在普查中被發現，此屬穩定的潛在型。由其他型轉變而來者，可有心悸、氣短、頭昏、乏力等症狀。心電圖可有ST-T變化、QT間期延長和過早搏動。潛在型患者心臟雖受損，但心功能代償良好，心臟不增大或輕度增大。

急型和亞急型患者白細胞總數和中性粒細胞可增高，血沉可增快。急型重症者血清穀草轉氨酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和其同工酶、乳酸脱氫酶(LDH)及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在發病後數小時上升，1～3天達高峯，1～2周後漸恢復正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體製備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷。慢型和潛在型可見白蛋白偏低，球蛋白增高，血清蛋白電泳a₁和a₂球蛋白增高。部分病人血清中腸道病毒IgM明顯升高，血及心肌等標本中腸道病毒RNA可為陽性。

本病可有多種心電圖改變。以心臟肥大、心肌損害和心律失常最常見。

可見ST段上升或壓低，此與心外膜或心內膜下心肌受損有關，多見於急型。少數可在肢體導聯或心前導聯見到類心似肌梗死的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致。此外，T波低平、雙相或倒置，QT間期延長、低電壓等亦常見。

分為異位心律、傳導阻滯，異位心律以室性期前收縮最多見，常呈多源、頻發，其次為陣發性心動過速及心房顫動，後者多見於40歲以上的病人或心臟明顯擴大的兒童。傳導阻滯以完全性右束支傳導阻滯最多見，可佔成人異常心電圖的50%左右，也常是潛在型的惟一心電圖改變；其次為房室傳導阻滯。

X線檢查是發現克山病的一種有效手段。可見心臟擴大，呈肌源性擴張，搏動減弱，以慢型及亞急型最明顯，多為普遍性中度以上擴大可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血。急型呈普遍性輕至中度擴大，亦有少數心臟不擴大。擴大的心臟橫徑下移，心臟呈三角形無力狀，搏動減弱或消失，稱之為肌源性擴張；而兒童患者心臟常呈球形擴大。肺血管多呈靜脈性淤血或混合性充血，早期可見上部肺血管影增多、增寬，急型者尚可見肺血管邊緣模糊、肺門增大和肺野雲霧狀陰影等肺靜脈高壓之表現。有時可見肺栓塞的表現。

本病超聲心動圖改變與擴張型心肌病極為相似。常表現為擴張型心肌病樣改變，慢型及亞急型者左心房、左心室、右心室腔多呈普遍性擴大，左右心室流出道增寬，心室壁薄，心室瀰漫性活動減弱，並有節段性運動障礙，左室射血分數降低，有時可見到附壁血栓。急型者左心室腔擴大多見。多普勒超聲心動圖可發現49.2%的病人有二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全亦常見，心力衰竭治癒後瓣膜關閉不全可減輕甚至消失。

這是與心導管檢查相結合的活組織檢查法，將取得的心內膜心肌組織做病理切片檢查，有助於診斷本病。

符合克山病診斷原則，具備（1）～（3）中的任何一條，並同時符合（4）～（8）中任何一條或其中一項表現，可診斷為克山病：

（1）心臟增大。

（2）急性或慢性心功能不全的症狀和體徵。

（3）快速或緩慢性心律失常。

（4）心電圖改變：

a.房室傳導阻滯；

b.束支傳導阻滯（不完全右束支傳導阻滯除外）；

c.T波和（或）ST段改變；

d.Q-T間期明顯延長；

e.多發或多源性室性期前收縮；

f.陣發性室性或室上性心動過速；

g.心房顫動或心房撲動；

h.P波異常（左、右房增大或兩房負荷增大）。

（5）胸部X線改變：各型克山病的異常判定符合《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄B中1項即為異常。

（6）超聲心動圖改變：符合《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄C中1項即為異常。

（7）心肌損傷標誌物檢查：

a.血清心肌肌鈣蛋白I或T升高；

b.血清心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量增高；

c.腦鈉肽（BNP）和N端前腦鈉肽（NT-proBNP）含量增高。

（8）病理解剖改變：心肌活檢或移植手術置換下的心臟主要病變為變性、壞死及其後的修復和重構，見《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄D。 ^[1] 

急型克山病需與休克型肺炎、急性胃腸炎、急性心肌炎、急性心肌梗死等鑑別。慢型克山病需與原發性心肌病、風濕性心臟病、心包炎等相鑑別。

按《克山病治療原則與療效判定標準》（WS/T314-2009）》、《臨牀診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衞生出版社，2009年）、《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版）、《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》、《歐洲急慢性心力衰竭臨牀診療指南》（2016修訂版）相關原則開展治療。

適用於無禁忌症的心功能Ⅱ-Ⅳ級慢型克山病病人、急型克山病病人、亞急型克山病病人和慢型克山病急性發作的患者。

1.克山病急性心功能不全。

嚴格執行早發現、早診斷、早治療制度，做好就地搶救。

（1）急性肺水腫。

迅速改善心臟泵血功能，提高心排血量，減輕前、後負荷，糾正缺氧。搶救時一般應取坐位、雙腿下垂，可採用高流量吸氧（必要時面罩加壓給氧）。選用嗎啡、快速利尿劑、快效洋地黃製劑、血管擴張劑及茶鹼類藥物等。

（2）心源性休克。　

減輕心臟負荷，糾正缺氧，迅速改善泵血功能，提高心臟排血量。

a.吸氧，採用鼻導管或面罩吸氧。

b.儘快採用大劑量維生素C（Vitamin C，VC）療法，糾正心肌缺血、缺氧，恢復心臟功能，見《克山病治療原則與療效判定標準 WS/T 314-2009》附錄A。

c.亞冬眠療法，降低基礎代謝率，促使心功能恢復，主要用於煩躁不安的患者，見《克山病治療原則與療效判定標準 WS/T 314-2009》附錄A。

d.補充血容量，應用血管活性藥物。對以上治療後仍不能緩解的患者補充血容量，並用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等血管活性藥物。

（3）急性失代償性心功能不全。

治療原則參照急性肺水腫。

2.克山病慢性心功能不全。

基本治療原則是去除心衰誘發困素，調整生活方式，控制體力活動，及時合理藥物治療。根據心功能狀態進行分類管理，心功能Ⅱ級以家庭病牀治療為主，心功能Ⅲ、Ⅳ級入院治療，恢復期的病人合理安排飲食起居，定期複查。

（1）利尿劑。

控制體液瀦留，緩解心衰症狀。凡有體液瀦留證據或原先有過體液瀦留的患者一般皆應使用利尿劑，水腫消除後小劑量間斷使用。常用製劑為呋噻米（速尿）、依他尼酸（利尿酸鈉）、氫氯噻嗪、氯噻酮、阿米洛利等。利尿劑不作為單一治療，一般應與ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃製劑聯合應用。

（2）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

心功能Ⅱ、Ⅲ級無禁忌症的患者常規應用，心功能Ⅳ級可與其他藥物同時應用。常用ACEI為卡託普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等，ARB為氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦。從小劑量開始，達目標劑量後長期應用。嚴格觀察血壓變化，成人清晨靜息狀態下血壓一般不低於90mmHg/60mmHg。

（3）β受體阻滯劑。

適用於心功能Ⅱ、Ⅲ級無禁忌症，尤其是心臟舒張功能不全的患者，心功能Ⅳ級的患者心功能改善後應用或在專科醫生指導下應用。常用製劑為美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛。從小劑量開始，達目標劑量後長期應用。嚴格觀察心率和血壓變化，成人清晨靜息狀態下心率一般不低於55～60次／min，血壓一般不低於90mmHg/60mmHg。

（4）正性肌力藥物。

洋地黃正性肌力藥物一般用於心功能Ⅲ、Ⅳ級患者，可先靜注西地蘭或毒毛旋花子甙K快效製劑，見效後改為口服地高辛維持或直接應用地高辛。非洋地黃正性肌力藥物，包括腎上腺素能β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，一般短期用於重症患者，爭取治療機會，常用製劑多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等。正性肌力藥物可選擇性的與利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI、β受體阻滯劑聯合應用。

（5）血管擴張劑。

作為輔助治療，用於不能耐受ACEI、ARB或β受體阻滯劑的患者。常用製劑硝酸酯類、酚妥拉明、硝普鈉等，一般應短期應用。

雙室同步起搏（CRT）或雙室同步起搏一埋藏式心臟復律除顫器（CRT-ICD）及心臟移植

對充分抗心衰藥物治療無效的患者且符合CRT或CRT-ICD指徵者推薦使用。對充分內科治療無效的患者可行心臟移植術治療。

3．克山病慢性心功能不全代償期。

（1）非藥物治療。

合理膳食，適度休息或活動，避免或祛除心衰的誘發因素，如上呼吸道感染、精神刺激、妊娠、勞累、偏食以及不合理的鈉鹽攝入等。

（2）藥物治療。

已有心臟擴大的患者，應加強隨訪觀察，亦可早期選用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。

1.心律失常。

（1）急性心功能不全併發室性異位心律或心臟傳導阻滯者，多於大劑量VC或亞冬眠等治療後隨心功能的改善減輕或消失，一般不需使用抗心律失常藥。

（2）慢性心功能不全併發的心律失常，多於心功能改善後減輕或消失。

（3）急性或慢性心功能不全經上述治療後無效者，對影響心功能的陣發性房性或交界性心動過速、房撲、房顫，採用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮抗心律失常藥；對室速、室撲、室顫可選用胺碘酮、利多卡因抗心律失常藥，有條件時室顫首選電覆律，符合埋藏式心臟復律除顫器（ICD）治療指徵的患者亦可選用；必要時可選用心臟射頻消融術；對心率緩慢的心臟傳導阻滯給予阿托品或異丙腎上腺素藥物治療，無效時可安置人工心臟起搏器。

2.心臟驟停。

按心臟驟停治療常規處理。

3.血栓、栓塞。　

按血栓、栓塞治療常規處理。

4.感染。

肺部感染可誘發或加重心功能不全，應選用有效的抗生素治療。

5.水、電解質紊亂。

（1）監測血容量及鈉、鉀、氯、鈣、鎂等離子的變化，及時調整水、電解質代謝失調，注意糾正酸鹼失衡。

（2）對較長期應用利尿劑的患者，不宜嚴格限制鈉鹽的攝入。

（3）利尿劑應用期間注意鉀的補充，可將醛固酮受體拮抗劑與排鉀利尿劑交替或聯合應用，避免發生水、電解質紊亂與酸鹼平衡失調。

1.克山病急性心功能不全。

（1）顯效：達到克山病急性心功能不全緩解標準後至少穩定3天以上。

（2）有效：達到克山病急性心功能不全緩解標準後穩定1天—3天。

（3）無效：達到克山病急性心功能不全緩解標準後穩定不足l天，或症狀、體徵加重或死亡。

詳見《克山病治療原則與療效判定標準 WS/T 314-2009》附錄B。

2.克山病慢性心功能不全。

（1）顯效：達到克山病慢性心功能不全完全緩解標準，或心功能提高二級以上。

（2）有效：達到克山病慢性心功能不全部分緩解標準，心功能提高一級以上。

（3）無效：未達到有效標準，心功能改善不足一級或症狀、體徵無改善，甚至加重。

詳見《克山病治療原則與療效判定標準 WS/T 314-2009》附錄C。

（4）有條件時，治療前、後進行血液動力學監測，對療效判定更為準確可靠。如治療後能使血流動力學指標恢復正常並能鞏固，為心功能不全完全緩解的可靠依據。

3.克山病心律失常。

（1）異位心律。

a.顯效：異位心律消失或減少90%以上。

b.有效：異位心律減少50%～90%。

c.無效：異位心律減少不足50%。

（2）心臟傳導阻滯。

a.顯效：心臟傳導阻滯消失。

b.有效：心臟傳導阻滯發生的程度及頻率減輕。

c.無效：心臟傳導阻滯持續存在。

（3）有條件時，對心律失常的療效判定選用動態心電圖或心電監護進行長時間觀察。

1.分級。

（1）輕度：服藥初期有輕度頭痛、頭暈、咳嗽、胃部不適、食慾不振、噁心等。

（2）中度：除上述反應程度加重外，心率過低（＜50次/分）或過高（＞100次/分），收縮壓低於90mmHg。

（3）重度：除前述症狀外，出現心功能不全症狀加重如水腫，夜間陣發性呼吸困難等。

2.處理。

（1）輕度反應者一般不需處理，可繼續服藥觀察。

（2）中度反應者應當暫停服藥，並建議到縣級以上醫院確認，調整治療方案。

（3）重度反應者應當立即停藥，必要時送縣級以上醫院處理。 ^[1] 

重症急型可在發病後幾小時內死亡。慢型、亞急型病人心臟明顯擴大，且又多次出現心衰者預後較差。