支氣管結核

EBTB起病緩慢，症狀多樣、缺乏特異性：咳嗽71%～100%，咯痰41%～95%，發熱24%～50%，盜汗50%，呼吸困難19.7%～35%，體重減輕2.6%～30%，咯血19.7%～25%，胸痛15%，喘息10%～15%，聲嘶10%，侷限性喘鳴音3%，無臨牀症狀者2.6%～24%。

常規痰抗酸染色鏡檢陽性率4.3%～68.8%，多數報道在30%以下。痰結核分支桿菌培養陽性率10.7%～100%，兒童胃液結核分支桿菌培養陽性率較高。細菌學檢查陽性率不高的原因可能是多方面的，如引流支氣管不通暢、含有結核分支桿菌的壞死物不易排出體外或毛刷不易刷到結核性分泌物、痰含菌量少、病灶為粘膜下浸潤、增殖病灶處於相對靜止狀態、病例選擇和檢測方法不同等。近年有人提出在纖支鏡直視下用直徑2 mm硅膠管深入病變的亞亞段細支氣管吸取分泌物做厚塗片檢查，陽性率可達20.8%。採用毛刷塗片，支氣管沖洗液塗片培養，術後痰塗片均是痰細菌學檢查的良好補充。不同採樣標本，不同檢測方法聯合應用可提高EBTB的陽性檢出率。

經纖支鏡支氣管內採樣做組織、細胞學檢查是診斷EBTB最重要的手段，對細菌學檢查陰性的EBTB診斷價值更大。EBTB常見的鏡下表現為粘膜肥厚狹窄（43%）、充血水腫（20.6%）、糜爛潰瘍（18.2%）、疤痕狹窄（18.2%），不同程度的狹窄可達90%以上。但肉眼觀察無法做出正確診斷。組織病理學改變主要是乾酪樣、非乾酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。典型改變僅佔36%，艾滋病（AIDS）合併EBTB者缺乏結核性肉芽腫的特徵性改變。EBTB細胞學特徵是壞死較為徹底，壞死物水分少，含脂多，易乾燥呈顆粒狀。結核結節周圍無遊離的纖毛柱狀細胞，纖毛柱狀細胞排列仍有極性，遊離緣清晰，柱狀結構存在，核呈桑椹樣排列。上述特徵不同於腫瘤凝固性壞死和異物型多核鉅細胞。有作者報告，746例行支氣管沖洗液細胞形態學檢查，23例確診為EBTB，其中僅1例抗酸染色陽性，認為細胞學檢查陽性率並不低於細菌學檢查，在一定程度上可彌補細菌學檢出率低的不足。

（PCR）及免疫學技術：有關報道不太多。吳雪瓊等報道了83份結核性支氣管肺泡灌洗液（BALF)PCR、塗片和培養結果，三種方法陽性率分別為56.6%、20.5%和25.3%，26份非結核性BALF pCR檢查均陰性，認為PCR有很好的診斷價值。陳章等檢測了62例EBTB的BALF中結核抗體、術後塗片、刷檢及活檢陽性率分別為85.7%、46.6%、45.8%和30.9%，認為BALF結核抗體檢測陽性率高可能與灌洗液回收量大、接近病灶、抗體含量相對較高有關。檢測組織標本中結核分支桿菌DNA是先進的技術方法，應用前景看好。胡敏等採用聚合酶鏈原位擴增法檢測肺石蠟切片中結核分支桿菌DNA，陽性區域有杆、棒狀或點狀深藍色小體存在，30例標本中24例陽性，而常規抗酸染色僅5例陽性。馬路等用巢式聚合酶鏈反應（NPCR）檢測活組織中結核分支桿菌DNA，該法用內引物和第二次放大時循環次數少，結果減少背景帶增加了特異性。最後產物以內引物特異性為基礎放大，克服了污染。110例標本中陽性率達76%，明顯高於組織病理學的13%、刷檢塗片的19%、術後痰檢的22%和培養的15%。43例確診為肺癌者，NPCR無一例陽性。對於胸片正常，痰菌陰性，組織學未見典型結核改變的EBTB頗有診斷價值。

EBTB的X線胸片表現各異，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關。肺斑片狀浸潤影占29%～41%，肺不張28%～49%，肺實變36%，肺內非活動性病灶13%～33%，空洞26%，肺門影增大8%～15.8%，胸液5.3%，毀損肺5.2%，胸片未見異常者3%～40%。靳二虎等提出EBTB的CT特徵是⑴兩肺上葉、中、舌葉是結核好發部位；⑵受累支氣管病變廣泛，74%為多支受累；⑶有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；⑷78%有肺結核，有肺門淋巴結腫大；⑸多數支氣管引流的肺葉、段近端肺門層面無腫大及局部外突。增強掃描顯示有淋巴結環狀強化或實變不張的肺組織中無肺門腫塊，更支持本病的診斷。Moon等認為CT表現取決於病期，活動性病變時，氣道管壁不規則增厚，而慢性纖維性病變時，氣道為光滑性狹窄和輕度管壁增厚，動態觀察無明顯變化。

綜合近年文獻，提出有下列情況應考慮EBTB的可能：

⑴出現原因不明刺激性咳嗽，反覆痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。

⑵有下列影像學改變者：

①出現變化較快的肺不張、侷限性肺氣腫；

②一側或兩側肺反覆出現支氣管播散病灶；

③時大時小的張力性空洞或空洞內有氣液平面；

④肺內無明顯病灶，但痰抗酸染色陽性；

⑤多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周圍無明顯軟組織塊影。

⑶纖支鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。

EBTB需與支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染、結節病和卡波肉瘤等病鑑別。

是肺結核常見的併發症。而肺結核是支氣管擴張最常見的原因之一。無論是兒童原發肺結核，還是成年晚期慢性纖維性肺結核、支氣管內膜結核、肺不張及胸膜炎等均可引起程度不同的支氣管擴張症。

肺不張不是一個獨立疾病，而是某些胸部疾病特別是肺結核的合併症。肺不張是肺內的部分或完全無氣，因而不能膨脹，肺容積縮小。可發生在一側肺、一肺葉或一肺段。早期大部分是可逆的，治療及時肺可以服張。若持續時間較久，大量顯微組織增生，廣泛的纖維化，使肺體積縮小，形成肺萎陷責呈不可逆性。肺結核支氣管淋巴結核或支氣管內膜結核，是肺不張常見原因之一。在結核科臨牀上需要與其他原因引起的肺不張，特別是惡性腫瘤所致肺不張進行鑑別診斷，以防誤診和誤治。

是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞核T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎症。其主要臨牀特徵是氣道的高反應性和氣道阻塞。結核病常常因各種原因併發哮喘，其發病率比健康人高5倍。

與肺結核治療相同，絕大部分病例在化療3個月後痰菌培養陰轉，療程以12～18個月為宜。在以下兩個方面使用激素得到認可：⑴對結核分支桿菌呈超敏狀態者；⑵兒童縱隔淋巴結核引起的結核性支氣管炎，激素治療組療效明顯優於對照組。給藥方法為頭6 d，潑尼松龍由5 mg。kg-1。d-1減至1 mg。kg-1。d-1，以後20 d維持1 mg。kg-1。d-1，並在6周內逐漸減藥並停藥。另一種給藥方法是在頭2周給予潑尼松龍2 mg。kg-1。d-1，以後在2～3個月逐漸減藥並停用。在炎症早期激素可消退炎症，改善通氣。但激素可能無法預防和消除支氣管纖維性狹窄的形成和發展。

霧化吸入抗結核藥物已廣泛用於EBTB輔助治療，應用價值得到肯定。MiKi等將確診的34例EBTB分成全身治療組和全身治療加異煙肼（INH)200 mg/d霧化吸入組，發現儘管兩組痰菌培養（+）持續時間無明顯差別，但在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道症狀上，霧化吸入組明顯優於對照組。

經纖支鏡局部治療多有報道。⑴病變支氣管藥物灌注多為先將分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出後，注入異煙肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g，生理鹽水5 ml（1次/周），3個月痰菌陰轉率81%，對照組僅34%。⑵病變支氣管粘膜定點注藥主要用異煙肼0.2～0.3 g，阿米卡星0.2 g或鏈黴素1.0 g。多為1次/周，8～16次不等。對充血水腫、增殖結節型病變療效可達95%左右。⑶其它氣管內治療：包括Nd-YAG激光治療，高頻電刀治療，冷凍治療，微波治療和管腔內安置支撐架及球囊擴張治療大氣道狹窄等。上述氣管內治療報道較少，病例數有限，臨牀經驗不多，難以客觀全面地評價其應用價值。

近年有報道採用體外紫外線血液輻射療法輔助治療結核性支氣管炎。經治療後患者痰結核分支桿菌數量明顯減少，紅細胞沉降率恢復正常。認為該法能加強治療作用。

EBTB的手術適應證是：

⑴氣管狹窄合併嚴重呼吸困難，有窒息先兆者；

⑵氣管、支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3者，併合並反覆感染，或有毀損肺和支氣管擴張者；

⑶支氣管狹窄合併遠端肺結核，有頑固性呼吸道症狀，抗結核治療無效者。

手術時機選擇很嚴格。有學者提出術前胸片肺內無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變是手術必要條件，指徵是否過嚴值得商榷。非急診手術應在抗結核治療6個月後進行。

手術方法應根據病變的具體情況選擇。葉以下支氣管阻塞、狹窄、遠端肺組織病變廣泛，有不可逆併發症者，袖式肺葉切除是首選方式，主支氣管狹窄原則上儘可能做肺葉切除術+支氣管成形術；雙側主支氣管狹窄最好做支氣管成形術，單純支氣管內膜結核、結核性淋巴支氣管瘻也常做支氣管成形術；主支氣管病變廣泛、嚴重，同側各肺葉開口明顯狹窄，肺內有病灶者，只要健側肺功能允許，主張做一側全肺切除並清除肺門、縱隔腫大幹酪淋巴結。外科手術是安全的，主張術後應繼續抗結核治療9～12個月，防止復發和再狹窄。

病期和是否及時正確治療是決定預後的關鍵。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯；中晚期出現肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。EBTB在發病4～6個月內支氣管狹窄發生率可達68%，隨着時間延長，發生率還將進一步提高。嚴重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張、反覆感染、呼吸衰竭和窒息，為死亡的主要原因。