腰椎管狹窄

各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神經系統症狀出現。稱為腰椎管狹窄症。臨牀中有些病例，手術前診為腰椎間盤突出症，術中並無突出的椎間盤，或只有小的突起，主要病變為椎管側方狹窄壓迫神經根，特稱為側隱窩狹窄症，以區別於主椎管狹窄。

側隱窩指椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要發生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側隱窩前後徑小於3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。

那麼，側隱窩為什麼會狹窄呢?先天因素可造成側隱窩狹窄，三葉形椎管側隱窩深，前後徑小，從發育上就存在着狹窄症的因素。另一個促成狹窄的重要因素是褪變。椎間盤退變纖維環膨出鈣化，椎體後上緣增生，從前方向後突入側隱窩；椎間盤狹窄後，下位椎骨的上關節突上移；峽部增生，黃韌帶肥厚鈣化，自後方突入側隱窩；退變的椎體前或後滑脱，均可促成側隱窩狹窄。

^[1]  從現代醫學的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：

⑴發育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發育異常所致。

⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由於脊柱發生退行性病變所引起。

⑶脊柱滑脱性腰椎管狹窄：由於腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脱時，因上下椎管前後移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脱，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。

⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脱位時常引起椎管狹窄。

⑸醫源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由於脊柱融合術後引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是後路椎板減壓後再於局部行植骨融合術，其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根，引起腰椎管狹窄症。

⑹腰椎部的各種炎症：包括特異性或非特異性炎症，椎管內或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側彎、強直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎節鬆動均可引起椎管狹窄症。

從中醫學角度來看，先天腎氣不足、腎氣虛衰，以及勞役傷腎為發病的內在因素。若反覆遭受外傷，慢性勞損，以及風寒濕邪的侵襲為其發病的外在因素。其病理機制是腎虛不固，風寒濕邪阻絡，氣滯血瘀，營衞不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。

應根據臨牀表現選擇適當的輔助檢查方法，如各種投照方法的X線平片、脊髓造影、CT掃描、CT脊髓造影、核磁共振等，以做出精確的定位、定性及定量診斷。與腰椎間盤突出症的最大區別是：腰椎間盤突出症一般不具備間歇性跛行，主訴與客觀檢查不符、腰部後伸受限三大症狀，腰椎間盤突出症屈頸試驗和直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄則為陰性。此外，腰椎管狹窄症在影像學上與腰椎間盤突出症有較明顯的區別，即腰椎管狹窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等檢查時均顯示椎管矢狀徵小於正常，而腰椎間盤突出症則無。二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯繫，可以相伴發生，而且伴發比例相當高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出症後期，由於相應的小關節發生滑膜炎性滲出反應、關節軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側後緣及關節突處出現增生的骨贅，繼發腰椎管狹窄症。在兩病同時發生時，患者可同時表現兩者的症狀及體徵，臨牀診斷多無困難。

腰椎椎管狹窄症的診斷要點是什麼?腰椎椎管狹窄症常見於中年人以上者，男多於女，患者主要症狀是長期反覆的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質為痠痛或灼痛，有的可放射到大腿外側或前方等處，多為雙側，可左、右腿交替出現症狀。當站立和行走時，出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續行走，休息後症狀好轉，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體徵。拍攝腰椎正、側、斜位X線片，有助於診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎體滑脱、腰骶角增大、小關節突肥大等改變。椎管內造影、CT、 MRI檢查，可幫助明確診斷。

間歇性跛行是指患者從開始走路，或走了一段路程以後（一般為數百米左右），出現單側或雙側腰痠腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或坐下休息片刻後，症狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續行走，再走一段時間後，上述症狀再度出現。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現，故稱為間歇性跛行。

間歇性跛行的出現，主要是由於在腰椎管已有狹窄的病理基礎上，因直立時椎體及神經根的壓力負荷增大，再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進一步促使椎管內相應脊神經節的神經根部血管生理性充血，繼而靜脈瘀血以及神經根受牽拉後，相應部位微循環受阻而出現缺血性神經根炎，從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等症狀，當患者蹲下、坐下或平卧休息後，神經根的壓力負荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經根缺血狀態得以改善，因此症狀也隨之減輕、消失。再行走時，再度出現上述症狀，再休息，症狀再緩解，如此反覆，交替出現，形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄症的主要臨牀特點之一。

腰椎管狹窄症表現為神經性間歇性跛行，與血管性間歇性跛行 （如血栓閉塞性脈管炎）

⑴神經性間歇性跛行足背動脈搏動良好，血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。

⑵神經性間歇性跛行下肢可有節段性感覺障礙，血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙。

⑶神經性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。

⑷必要時，可行動脈造影檢查，神經性間歇性跛行動脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區。

^[2]  腰椎管狹窄症多見於中老年人，是腰腿疼和下肢行走無力的常見原因。引起的原因是隨着年齡增長，人進入中老年後，腰椎間盤退變，骨質增生，韌帶增厚導致神經周圍空間變小而受壓，患者行走過程中，出現腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、無力、跛行，而不能遠距離行走，嚴重者行走幾十米就很困難，患者往往需要蹲下休息一會兒，方可繼續行走，然後仍需蹲下休息，能夠繼續行走的距離越來越短。這是因為，直立行走時腰椎管的空間是變小的，此時神經受壓加重，神經缺血加重。但是患者騎自行車不受影響，可以騎較遠的路程。腰椎管狹窄症的診斷確立，需要醫生根據患者的症狀和體徵，結合影像學表現方能確立。單純根據患者的臨牀表現或單純根據影像學表現均不能確立診斷。

治療方法很多，日常居家可以保守治療，休息、理療、按摩、服藥等。絕大多數病人通過保守治療是可以獲得較好的療效的。第一，注意卧牀休息，避免腰椎受外力壓迫，第二，應用其他方法積極鍛鍊腰部肌肉力量，增加腰椎前韌帶，後韌帶及側韌帶的力量，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶，肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛鍊可以預防和延緩腰椎病的發生和發展並治療早期腰椎管狹窄。據調查，腰部肌肉韌帶發達，力量大的人羣中，腰椎管狹窄繼續發作發展的幾率下降了80%，所以，腰部周圍韌帶，肌肉的鍛鍊強大，對於腰椎管狹窄的治療恢復有着重要的意義。

國內治療腰椎管狹窄的方法有很多，治療都存着者侷限。

（1）手法治療：手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，鬆解粘連，使症狀得到緩解。常用手法為按揉法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運動。

（2）針灸治療：可取腰陽關、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環跳、風市、委中、崑崙等穴位，每日1次，10次為一療程。

（3）藥物治療：對神經根的無菌性炎症可採用鎮痛消炎藥物如芬必得等。中藥治宜温通經絡、強壯筋骨，可用補腎壯筋湯加減，常用藥如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、續斷等。氣虛血虧者加黃芪、黨蔘、當歸、白芍。腰腿冷痛者加雞血藤、獨活、桂枝、淫羊藿等。

（4）封閉治療：可用硬膜外封閉，能消除腫脹，鬆解粘連，緩解症狀，常用醋酸強的松龍12.5mg加1%普魯卡因10ml，每週一次。

（5）醫療體育：可加強背伸肌、腹肌的肌力鍛鍊，使腰椎的穩定性增加，從而推遲腰椎關節退變演變的速度。打太極拳對本病有較好的作用。

（6）手術治療：經上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術治療，但手術有風險。

及時正規有效的治療是關鍵，必須選擇沒有副作用的治療方法，孝多治療腰椎管狹窄具有舒筋通絡、活血化淤的作用，遵循中醫通則不痛的原理，從病理上進行根治。

⒈海帶25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日飲服一次。

⒉生韭菜（或根）500g，搗汁温服，每次500ml，每日2次。

⒊淡菜300g。烘乾研末，與黑芝麻150g炒熟，拌勻，早晚各服一匙。

⒋芝麻15g，大米100g。將芝麻用水淘淨，輕微炒黃後研成泥狀，加大米煮粥。每日一劑，供早餐食用。

⒌黑芝麻15g， 薏苡仁10g。磨粉每天一次。

⑴活動後腰及腿痛，影響生活工作，經保守治療不愈者。

⑵進行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。

⑶神經機能出現明顯缺損者。

手術的目的是解除神經組織和血管在椎管內、神經根管內或椎間孔內所受的壓迫。常用的手術方式為椎板切除、神經根減壓術。

非手術治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素（Calcitonin）可減輕疼痛，增加行走的距離〔1．2．4〕。

治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力（stretching）康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛鍊腰呈屈曲位，多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛鍊，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用於軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛鍊和理療較安全，可延遲手術治療，鍛鍊可改善病人全身情況，即使不減輕症狀，也有利於更好地接受手術治療〔1－3〕

腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。

硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用於治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用於減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組（硬膜外注射生理鹽水）與實驗組（硬膜外注射激素）之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛症狀短期有減輕，僅有25%疼痛症狀長期有減輕。

Derby等人研究的結果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效果，對根性痛<1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人（40例），24例（60%）疼痛症狀短期有減輕，10例（25%）疼痛症狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每週1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等併發症，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易於接受等優點〔1.2〕。

手法治療可以減輕腰部肌肉緊張，鬆解粘連，擴大椎管，消腫化瘀，減輕疼痛，使症狀得以緩解或消失。常用手法如下：

⒈蹬腿牽引法：患者仰卧位，術者立於患側，以右下肢為例，術者一手托住患肢踝關節前方，另一手握小腿後方，使髖、膝關節呈屈曲位，雙手配合，使髖關節作被動的順時針或逆時針方向的旋轉活動各3～5圈，然後囑患者配合用力，迅速向上作蹬腿活動，術者順着蹬腿的方向用力向上牽引患肢，操作3～5次，必要時依同法治療另一例。

⒉腰部按抖法：助手兩人，一人握住患者腋下部，一人握住患者踝部，二人對抗牽引。醫者兩手重疊在一起，置於第4腰椎處進行按壓抖動，一般要求按抖20～30次。

⒊直腿屈腰法：病人仰卧位，或兩腿伸直端坐牀上，兩足朝向牀頭端。術者面對病員站立於牀頭一端，儘量用兩大腿前側抵住病人兩足底部，然後以兩手握住病人的兩手或前臂，用力將病員拉向自己身前，再放回到原位，一拉一鬆，迅速操作，重複操作8～12次。

⒈體針：常用穴：腎俞、白環俞、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉。

方法：每次選用3～5個穴位，用瀉法。選穴以常用穴為主，根據其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經取穴。

⒉耳針：常用穴：坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。

方法：用中強刺激，留針10～10分鐘。針刺療法取腎俞、環跳、委中等穴，每日1次，10次為一療程。

針灸治療是在中醫基本理論指導下，運用針和灸的方法，對人體腧穴進行針刺和艾灸，通過經絡的作用，達到治病的目的。針灸具有調和陰陽、疏通經絡、扶正法邪的作用。

能明顯的腰腿痛症狀和間歇性跛行。患者常在步行一、二百米時產生腰腿痛，彎腰休息一會或下蹲後症狀會立即減輕或消失，若繼續再走，不久疼痛又出現。脊柱後伸時症狀加重，前屈時症狀減輕。少數病例因壓迫馬尾及神經根而影響大、小便，甚至造成下肢不完全性癱瘓。椎管狹窄病人往往主訴多而體徵少。檢查脊椎偏斜不明顯，腰椎正常，只是後伸痛。直腿抬高試驗正常或只有中度牽拉痛。少數病人下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。

大多數腰椎管狹窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，卧牀休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，後伸活動往往受限。

神經根管狹窄引起相應的神經根受壓迫或受刺激症狀及體徵。有些病人表現為間歇性跛行，另一些表現為持續性放射性神經根症狀，多為痠痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經根症狀的部位與受壓神經根有關，表現為相應的神經根性分佈區針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。

腰椎管狹窄症可導致馬尾神經受壓迫，出現馬鞍區的症狀與體徵以及括約肌的症狀，嚴重時可出現大小便及性生活障礙症狀。

⑴脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產生容積上的縮小，而致狹窄、小關節肥大以及黃韌帶肥厚等。

⑵複合因素所致的狹窄：先天後天畸形同時存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的複合原因之狹窄。

⑶脊椎滑脱症（退化性）與骨溶解病所致狹窄。⑷醫源性狹窄：有術後的骨質增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。

⑸損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脱位。

⑹其他：畸形性骨炎（Pagets病）有脊椎變形，椎管可縮小；氟中毒也可使增生畸形，造成狹窄。

中醫主要可分為：腎虛、外邪侵襲等類型。

⒈腎虛型：偏於腎陽虛者宜温補腎陽，用青娥丸、右歸丸或補腎壯筋湯加減。偏於腎陰虛者，宜滋補腎陰，可用左歸丸。

⒉外邪侵襲型：寒濕腰痛者，治以祛寒除濕，温經通絡。偏於風濕者以獨活寄生湯為主；寒邪重者，以麻桂温經湯為主；濕邪偏重者，以加味術附湯為主。濕熱型腰痛者，治宜清熱化濕，方用加味二妙湯。

椎管狹窄一般分先天性（原發性）和後天性（繼發性）。按部位分為頸椎管狹窄、腰椎管狹窄、胸椎管狹窄。按解剖部位分可分為中央型狹窄、側隱窩狹窄、神經根孔狹窄。

根據病因與狹窄的部位分類腰椎管狹窄症除導致狹窄的各種臨牀獨立的疾病外，任何原因引起中央椎管、神經根管、椎間孔的狹窄而出現馬尾或神經根症狀者皆應稱為腰椎管狹窄症。一般結合病因與狹窄的部位可分為發育性腰椎管狹窄症、繼發性腰椎管狹窄症和混合性腰椎管狹窄症三大類。

發育性腰椎管狹窄是指在出生後椎管的後部結構發育上的障礙。使椎弓根形狀、關節突形態異常所引起的骨性容積窄小。其特點是稚弓根變短，因而椎管前後徑縮小至12mm以下，椎板增厚，關節突內聚，使椎管的容税也隨之縮小。軟骨發育不良所致腰椎管狹窄往往是椎管各徑線的短小，椎骨的橫斷面呈三葉狀，不僅中央管狹窄，側隱窩也狹窄。發育性腰椎營狹窄的範圍絕大多數累及2-3個節段，而且多在腰椎3-5水平。

2、繼發性腰椎管狹窄症：繼發性腰椎管狹窄症又稱退變性腰椎管狹窄症，是由腰椎椎體、椎間盤和椎後關節突的退行性變所引起的椎管腔的狹窄。其時椎間盤萎縮吸收、環狀韌帶鬆弛、椎後小關節的軟骨破壞或消失、關節囊鬆弛以致關節不穩，致使脊椎半脱位和骨質增生，以及椎板增厚超過5mm，黃韌帶肥厚超過4mm，而導致馬尾及脊抻經根的刺激或壓迫。此外如畸形性骨炎、氟骨症等均可因椎體、椎板和軟組織增厚而使椎管內容積減小，壓迫或刺激神經引起椎管狹窄症。

3、混合性腰椎管狹窄症：是指在發育性腰椎管狹窄的基礎上附加有退行性腰椎管狹窄症或腰椎間盤突出症，或者是在發育性與退行性腰椎管狹窄並存的基礎上，又附加有腰椎間盤突出症，三者共存的即稱為混合性腰椎管狹窄症。發育性腰椎管狹窄很少單獨出現臨牀症狀，往往是在伴發退行性椎管狹窄或椎間盤突出後才出現馬尾或神經根壓迫症狀。

根據椎管狹窄的範圍分類另外，腰椎管狹窄症還可根據椎管狹窄的範圍分為侷限性腰椎管狹窄和廣泛性多節段腰椎管狹窄兩類。

椎管狹窄是不是最好做手術？並不是這樣的，有許多保守治療的方法對症治療，可以明顯緩解病人的不適。比如説對於神經由於壓迫受到損害的病人，可以用些神經營養的治療；對於缺血嚴重的，可以用擴張血管的藥物，改善血供；老年女性大多有不同程度的骨質疏鬆，服用抗骨質疏鬆的藥物，會明顯改善她們椎管狹窄的症狀；適當的理療，也可以幫助放鬆肌肉，緩解不適。只有當椎管狹窄問題嚴重影響到生活時，比如有的人連續走十幾分鍾都走不了，才考慮做手術。

提醒老年朋友，不要一查出椎管狹窄問題，就不敢鍛鍊了。其實，正確的鍛鍊對避免病情加重還是有好處的。比如説，鍛鍊腰部肌肉，增加腰椎前韌帶、後韌帶及側韌帶的力量，可避免椎間盤突出而導致神經周圍空間變小而受壓。鍛鍊時要注意不要做突然彎腰或轉腰的動作，不要選擇太過劇烈的運動方式，身體微微出汗則最佳。 ^[3] 

腰椎管和神經根管因為骨性、纖維性增生或椎間盤突出導致一個或多個平面官腔狹窄，壓迫馬尾或神經根而產生下肢運動、感覺和肛門膀胱的括約肌功能障礙等，稱為腰椎管狹窄症。

治療傳統的中醫認為本病發生的主要原因是：先天腎氣不足、腎氣虛衰、以及勞損傷腎為其發病的內在因素，反覆遭受外傷、慢性勞損、以及風、寒、濕邪的侵襲為其外因。