脱位

脱位是指組成關節的各骨的關節面失去正常的對應關係。臨牀上可分損傷性脱位、先天性脱位及病理性脱位。 關節脱位後，關節囊、韌帶、關節軟骨及肌肉等軟組織也有損傷，另外關節周圍腫脹，可有血腫，若不及時復位，血腫機化，關節粘連，使關節不同程度喪失功能。

古人很早就對脱位有所認識，歷代有脱臼、出臼、脱骱、脱鼴、骨錯等多種稱謂。漢墓馬王堆出土的醫籍《陰陽十一脈灸經》記載了“肩以脱”，即肩關節脱位。晉‘葛洪《肘後救卒方》記載了‘‘失欠頜車”，即顳頜關節脱位，其中創制的口腔內復位法是世界首創，至今仍被採用。唐．藺道人《仙授理傷續斷秘方》首次描述了髖關節脱位，將其分為“從襠內出”(前脱位)和‘‘從臀上出’’(後脱位)兩種類型，利用手牽足蹬法進行復位，並介紹了“肩胛骨出”(肩關節脱位)的椅背復位法。元·危亦林《世醫得效方》對肩、肘、髖等關節的解剖結構特點已有相當認識，提出“凡腳手各有六出臼、四折骨”，指出髖關節是杵臼關節：‘‘此處身上是臼，腿跟是杵，或出前，或出後”，須用法整頓歸元(原)。節脱位多發生在活動範圍較大、活動較頻繁的關節，上肢脱位較下肢脱位多見。在大關節脱位中，以肩關節為最多，其次為肘關節、髖關節及顳頜關節。患者以青壯年男性為多，兒童與老年人較少。兒童脱位多合併骨骺分離。

外傷性脱位多由直接或間接暴力作用所致。其中間接暴力(傳達、槓桿、扭轉暴力等)引起者較多見。任何外力只要達到一定程度，超過關節所能承受的應力，就能破壞關節的正常結構，使組成關節的骨端運動超過正常範圍而引起脱位。

1．生理因素主要與年齡、性別、體質、局部解剖結構特點等有關。

外傷性脱位多見於青壯年，兒童和老年人較少見。兒童體重輕；關節周圍韌帶和關節囊柔軟，不易撕裂；關節軟骨富有彈性，緩衝作用大。雖遭受暴力的機會多，但不易脱位，而常常造成骨骺滑脱。老年人活動相對較少，遭受暴力的機會少，因其骨質相對疏鬆，在遭受外力時易發生骨折，故發生脱位者也較少。男性外出工作較多，工作量較大，關節活動範圍較大，發生關節脱位的機會相應也大於女性。年老體弱者，筋肉鬆弛，易發生關節脱位，尤以顳頜關節脱位較多見。

關節的局部解剖特點及生理功能與發病密切相關，如肩關節的關節盂小而淺，肱骨頭較大，同時關節囊的前下方較鬆弛，且肌肉少，加上關節活動範圍大，活動較頻繁，受傷機會較多，故肩關節較易發生脱位。

2．病理因素先天性關節發育不良、關節和關節周圍韌帶鬆弛較易發生脱位，如先天性髖關節脱位。關節脱位後經手法復位成功，如未能固定足夠的時間或根本未固定，關節囊和關節周圍韌帶的損傷未能很好修復或修復不全，常可導致關節再脱位或習慣性脱位。關節內病變或近關節病變可引起骨端或關節面損壞，導致病理性關節脱位。如化膿性關節炎、骨關節結核等疾病的中、後期可併發關節脱位。

脱位分類的目的是為了給臨牀治療提供參考，指導治療，提高手法復位的成功率。常用的分類方法有以下幾種：

1．外傷性脱位正常關節因遭受暴力而引起的脱位。臨牀上最為常見。

2．病理性脱位關節結構被病變破壞而導致的脱位。臨牀上常見的有關節結核、化膿性關節炎等疾病使關節破壞，導致病理性完全脱位或半脱位。

3．習慣性脱位反覆多次的脱位稱為習慣性脱位。原因主要有關節發育不良，或有先天性畸形；另外，關節外傷性脱位後未給予恰當的固定，致使軟組織修復不良，而關節囊鬆弛，或骨質有缺陷，影響關節的穩定性。第一次脱位時大多數有明顯外傷史，但以後的每次脱位其外力甚為輕微，或不是因外傷所致，而是在關節活動時，由於肌肉收縮使原來已不穩定的關節突然發生脱位。最常見於肩關節和髕股關節。

4．先天性脱位因胚胎發育異常，導致先天性骨關節發育不良而發生的脱位。如先天性髖關節脱位、先天性髕骨脱位、先天性膝關節脱位。

四肢及顳頜關節脱位以遠端骨端移位方向為準，脊柱脱位則以上段椎體移位方向而定。分為前脱位、後脱位、上脱位、下脱位及中心脱位。

1．新鮮脱位一般來説，發生在2～3周以內的脱位為新鮮脱位，多易整復。

2．陳舊脱位脱位在2～3周以上的稱為陳舊性脱位，一般難以整復。

以上單純以時間為界分類是不全面的，對不同年齡、不同關節的脱位應區別對待。如肩關節脱位3周以上仍多能復位，而肘關節脱位10天以上就很難整復。

1．完全脱位組成關節的個骨端關節面完全脱出，互不接觸。脱位。

1．單純性脱位指無合併損傷的脱位。

2．複雜性脱位合併有骨折或血管、神經、內臟損傷的脱位。

1．閉合性脱位脱位關節無創口與外界相通。

2．開放性脱位脱位關節經創口與外界相通。

對本病的診斷有以下幾個要點：

(1)有明顯外傷史。

(2)臨牀表現為關節疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關節盂空虛，以及由此所導致的功能障礙。

(3)X線檢查可明確脱位的部位、程度、方向及有無骨折及移位。

發生肘關節脱位時，如果跟前無救助者，傷員本人根據肘關節的傷情判斷是關節脱位，不要強行將處於半伸位的傷肢拉直，以免引起更大的損傷。可用健側手臂解開衣釦，將衣襟從下向上兜住傷肢前臂，系在領口上，使傷肢肘關節呈半屈曲位固定在前胸部，再前往醫院接受治療。如果有人救助，若救助人員對骨骼不十分熟悉，不能判斷關節脱位是否合併骨折時，不要輕易實施肘關節脱位的的法復位，以防損傷血管和神經，可用三角巾將傷員的傷肢呈半曲位懸吊固定在前胸部，送往醫院即可。　　 肘關節脱位手法復位：畫員呈坐位，助手握住上臂作對抗牽引。治療者一手握患者腕部，向原有畸形方向持續牽引，另一隻手手掌自肘前方向肱骨下端向後推壓，其餘四指在肘後將鷹嘴突向前提拉，即可使肘關節復位。復位後將肘關節屈曲90度，用三角巾懸吊於胸前，或用長石膏託固定。2～3周後去除外固定，輔以積極的功能鍛鍊，以恢復肘關節的功能。

脱位是指機體關節遭受外力作用，使構成關節的骨端關節面脱離正常位置，引起功能障礙。

脱位的病因有外傷性和內因性。

外傷性脱位有直接暴力和間接暴力，其中間接暴力居多，如傳達、槓桿、扭轉，內因性主要與年齡、性別、體質、局部解剖特點以及先天發育、關節本身病變有關。本節主要陳述外傷性脱位。脱位的臨牀表現有：關節處腫脹、畸形、局部壓痛，關節腔空虛，關節呈彈性強直、功能喪失。實驗室檢查，通過X線攝片，即可明確診斷。

中醫對脱位的辨證，可分為三期。

(1)早期為脱位後1~2周，患肢因肌肉、筋脈損傷，瘀血內留、經絡阻塞，氣血流通不暢。治療原則以活血祛瘀為主，佐以行氣止痛。

(2)中期即脱位後2~3周，患肢腫脹疼痛漸消失，或接近消失，瘀血走散，而吸收未盡，筋骨尚未修復。治療原則以和營生新，接筋續損為主。

(3)後期即脱位後3周以上，外固定已解除，腫脹消失，但筋脈關節癒合尚不牢固，機體氣血虛損，肝腎不足。治療原則當應以補氣養血，補益肝腎，強筋壯骨為主。

月骨脱位　　

月狀骨形狀特殊，掌側寬背側窄。近端與橈骨形成關節，遠端與頭狀骨、一小部分鈎骨形成關節，橈側與舟骨、尺骨與三角骨形成關節。脱位後完全移向掌側，月狀骨的血運，來自前韌帶和後韌帶。

新鮮月骨脱位，對1、2型脱位，應儘早手法整復。向遠側牽拉患手，腕關節背伸，再將月骨壓回原位。將腕關節在掌屈45℃位固定1周後再將腕關節放平固定2周。除去外固定後練習活動。對第3型脱位，因前後韌帶已斷裂，血運完全喪失，可能發生壞死，宜早行切除術。月狀骨周圍脱位，手法整復不困難，術後處理同前。陳舊性月骨脱位。對1、2型脱位傷後3～4周者，手法復位，不易成功。應行切開復位。術後處理同前。術中如發現軟骨已有退行性變時，則應切除。固定數日後即可開始活動。對第3型脱位者，則應予以切除。

脱位多由間接外力引起，手掌着地摔傷，腕部處於極度背伸位，外力自上而下之重力與自下而上的反作用力，使橈骨遠端諸骨與頭狀骨相擠壓，橈骨與頭狀骨之間的掌側間隙增寬，頭狀骨與月骨間的掌側韌帶與關節囊破裂，月骨向掌側脱位。如月骨留於原位，而其他腕骨完全脱位時，即稱為月骨周圍脱位。

月骨脱位，根據損傷程度與位置分為三型。1.橈月後韌帶撕裂或月骨后角發生撕脱骨折，向掌側脱位後，凸面向後，凹面向前。2.後韌帶撕裂後，月骨旋轉270°，位於遠端前部，凹面向後，凸面向前。3.外力更大，橈月前後韌帶均斷裂，月骨移位至橈骨遠端掌側，凸面向後，凹面向前。脱位的月骨與前韌帶相連，則月骨有生活力，如前後韌帶均斷裂，則可能發生壞死。

腕部腫脹。使患者雙手握掌，當月骨脱位時，該側第3掌骨頭有明顯的短縮。腕部活動受限，手指屈曲困難，腕關節不能背伸，掌腕橫紋處有壓痛，並可觸到脱出的月骨。腕部向尺偏，叩擊第4掌骨頭時，有明顯的疼痛。正中神經亦可受壓而致手掌橈側麻木。

月骨周圍脱位者，月骨留在原位，其他腕骨向背側移位，並向橈側變位形成畸形。X線正位片顯示，脱位的月骨呈三角形（正常月骨應為四方形）。且投影與頭狀骨下端重疊。側位像顯示，月骨脱向掌側，半月形凹面也轉向掌側。