後脱位

頸椎間盤突出症在臨牀上並不少見，僅次於腰椎間盤突出症，任何導致脊柱生物力學結構不平衡的因素，均可導致該病的發生 ^[1]  。頸椎後脱位是指暴力使頸椎產生過伸活動引起頸椎上節椎體下緣在下節椎體上緣向後滑動而出現相應臨牀症狀的疾病。過伸暴力為主要致傷原因，老年人多見常見損傷部位集中在頸4～6節段。頸椎後脱位十分少見，為嚴重過伸性損傷類型之一，屬完全損傷;多伴有脊髓傷及軟組織廣泛損傷，故預後欠佳。

作用於面、額及頰部的暴力，可使頸椎產生過伸活動。當暴力超過頸前肌羣及前縱韌帶的張力時，頸椎極度過伸。由於人體是相對穩定的，頸7以下椎體不隨頸部的活動而移位，在頸椎前凸部會產生水平剪切力。這種水平剪切力和過伸暴力的共同作用可使前韌帶撕裂。隨着暴力的持續，可引起椎間盤破裂、後方小關仰伸、關節囊撕裂，以至上節椎體下緣在下節椎體上緣向後滑動而出現典型的頸椎後脱位。脱位節段椎管變形，脊髓可被來自前方後移的椎體後緣和下位椎節的椎板上緣相互擠壓而損傷。此外，破裂的後縱韌帶、椎間盤組織後突以及黃韌帶內褶均可構成對脊髓的損傷。暴力消失後，有時可立即復位。

作用於面、額及頦部的暴力，如引起頭頸部過度仰伸且其強度超過前縱韌帶的張應力時，則該韌帶首先斷裂。隨着暴力的持續，可引起椎間隙破裂、後方小關節仰伸、關節囊撕裂 以致因上節椎體下緣在下節椎體上緣向後滑動而出現典型的頸椎後脱位。由於其局部的各種組織中以脊髓最為嬌嫩，因此，當脊髓被嵌壓於上節椎體後緣及硬膜囊前壁與下節椎板前緣及黃韌帶之間時，甚易引起程度不同的損傷 一般表現為脊髓中央管症候羣 也可有脊髓前中央動脈症候羣等。如該患者原本存在椎管狹窄，則可加重損傷而引起脊髓橫斷性改變，以致出現脊髓完全性損傷。在這種情況下多伴有局部韌帶及椎間盤等軟組織的嚴重損傷，因此穩定性差 傷後易自動復位。

1.額面部或頦部損傷 應注意檢查，多可發現表皮擦傷 挫傷及皮下血腫等。

2.頸部損傷的一般症狀 均較明顯。3.脊髓損傷症狀 約80%以上的病例伴有脊髓中央管症候羣或脊髓前中央動脈受壓症候羣等臨牀症狀前者表現為上肢重於下肢的四肢癱瘓、感覺分離及反射異常;而後者則表現為四肢痙攣性癱瘓等。

常併發脊髓損傷，合併四肢癱瘓。

這種脱位在損傷後大多立即自動復位，因此不像其他部位的脱位那樣易於判定。其診斷主要根據以下特點：

1.外傷史 多為過伸性損傷機制。 　　2.臨牀表現 如前所述，以頸椎局部及脊髓受累症狀為主。

3.影像學檢查

(1)X線平片：頸椎側位片上可發現椎體前陰影增寬、受損椎節椎間隙前方開口增大及椎體邊緣有撕脱性骨折等改變;頸椎側位動力性片上則可顯示頸椎椎節嚴重不穩徵。

(2)MRI檢查：除可觀察椎節骨質及椎間盤的改變外還可顯示脊髓及後方關節囊的受損情況，並可與X線平片對比觀察進行綜合判定。

1.多系過伸性損傷，如額面部暴力撞擊史等。老年人多見。常見損傷部位集中在頸4～6節段。

2.面部、額部可有皮膚擦傷、挫傷及皮下血腫等。

3.頸部疼痛，頸部運動障礙，頸部肌肉痙攣。

4.約80%以上的病例伴有脊髓中央管綜合徵的臨牀表現，即上肢重於下肢的四肢癱瘓、感覺分離及反射異常等。

磁共振檢查頸椎後脱位

1.X線平片

在頸椎暴力消失時，因頸部肌肉的收縮作用，脱位的頸椎可能恢復正常排列，故在普通X線平片可表現為正常徵象。但後結構可能出現小骨折片。椎前軟組織腫脹增厚。椎間隙前方開口增大，椎體前方邊緣可出現撕脱性骨折。

在伸屈動力性側位片上，損傷節段顯示明顯不穩，尤其是在伸展位，上位椎體後移，這一點與屈曲性損傷剛好相反，後者主要表現為屈曲位上位椎體向前移位。

2.磁共振檢查

由於脊髓損傷率較高，磁共振圖像可以顯示受損平面脊髓水腫、信號、增強。橫切面圖像可顯示脊髓灰、白質界限模糊不清。此外，尚可顯示後方小關節囊受損的情況。

1.損傷早期非手術治療為主：一般採用枕頜帶牽引，取中立位，牽引重量2～3kg，牽引時間為2～3周，再採用頸頜固定2～3月。若不穩明顯，則用頭頸胸石膏固定為妥。

2.手術治療：損傷早期凡明確脊髓受壓節段水平，經非手術治療無效者及後期表現頸椎不穩並有脊髓壓迫存在者均可行手術治療。

以頸前路減壓術為首選方法，因伸展性頸椎傷引起脊髓壓迫多發生在椎管前壁。術中可取自體髂骨或庫存異體骨植骨固定。手術節段的選擇依據動力片及MRI圖像，必要時也用椎管造影。

髖關節由股骨頭、髖臼和韌帶等構成。由於髖臼深，股骨頭與髖臼之間有圓韌帶相連，關節周圍有堅強的關節囊、韌帶和豐厚的肌羣保護，結構十分穩定。髖關節脱位(dislocation of the hip joint)多由強大的暴力引起。按股骨頭脱位後的方向可以分為前、後和中心脱位。其中以後脱位最常見。

當髖關節屈曲90°時同時在內收內旋位，此時股骨頭已超越髖臼邊緣，不再牴觸髖臼骨面而抵在關節囊上。股骨頸前緣被髖臼前內緣擋住，形成以支點為中心的橫杆，如外力繼續作用，薄弱的後關節囊壁即發生破裂。暴力來自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可發生後脱位。如坐在公共汽車上，髖、膝屈曲各90°並內收位(即一腿搭在另一腿上，即所謂二郎腿)，骨盆固定暴力經膝部向後即可發生後脱位或者膝頂住前面靠背當猛裂剎車或撞車時暴力經軀幹骨盆推向前方也同樣可引起髖關節後脱位。若下肢內收較少，股骨頭撞擊髖臼後緣，可合併髖臼後唇撕裂骨折，或股骨頸骨折，撞擊或牽拉坐骨神經而產生神經挫傷。

I型 單純性後脱位不伴骨折或僅有小片骨折。

Ⅱ型 後脱位伴有髖臼後緣有大片骨折。

Ⅲ型 脱位伴有髖臼粉碎性骨折，骨折塊可大可小。

Ⅳ型 後脱位伴有髖臼緣及壁也有骨折。

Ⅴ型 脱位伴有股骨頭下骨折。

1、患者有嚴重外傷史如撞車、交通事故，塌方、或高處摔下。

2、受傷關節發生劇烈疼痛，關節活動功能喪失，不能走路和站立，患肢畸形明顯，可以在臀部摸到脱位的股骨頭，大腿呈內收、內旋屈曲畸形。3、根據髂坐線、Bryant三角和作Choemaker線交點檢查均顯示股骨大粗隆上移的徵象，髖關節套疊(或望遠鏡試驗)為陽性，下肢短縮，不能外展和伸直。在陳舊性損傷中患髖屈氏試驗為陽性。

4、部分病例可有坐骨神經損傷的表現，大都為挫傷，2-3個月後可自行恢復。

X線片可明確顯示後脱位，以及有無合併骨折。是確診的主要檢查手段。

診斷和鑑別診斷

根據患者有強大的暴力史，患肢縮短，髖關節典型表現為屈曲、內收、內旋畸形。X線片可明確顯示後脱位，若有骨折也可看到。同時注意有無坐骨神經損傷，使膝以下感覺運動損失呈癱瘓狀態。

應爭取早日手法復位，經過時間越久復位越加困難。最佳時間選擇在傷後24-48小時。採用全身麻醉或腰椎麻醉，病人仰卧地面的墊子上，復位方法有：

一、Allis法一助手將患者骨盆固定，術者騎跨在腿上用雙手抱起脛骨上端使膝髖各屈曲90°，牽引、外旋伸直下肢。在牽引外旋過程中可聽到清脆的響聲，説明股骨頭已復位，患肢畸形消失，髖關節可做各向活動。

二、Bigelow法病人腰麻或全麻及睡在墊子上，助手穩住骨盆，術者一手握患肢踝部另一前臂套在膕窩處使膝、髖各屈曲90°牽引下內收、內旋，膝貼近軀幹，繼續牽引使髖外展外旋伸直即可將股骨頭送入髖臼內，這個動作若是左髖關節脱位如像作一個大問號(?)。右側復位正好是一個反問號( )，股骨頭納入髖臼可聽到或感到彈響。

三、膝牽引法(Bihler法)

患者卧於墊子上，骨盆由助手穩住，患肢膝髖各屈曲90°用一寬布帶結成一圈，套在患肢膕窩下，術者一膝跪於患側地面，另一腳立於地面，膝關節屈曲成直角置於患肢膕窩下(右髖關節脱位時術者用右膝，左髖關節脱位時，術者用左膝)將布帶圈扭轉成8字形。術者彎腰，然後將8字形上圈套於術者頸部。術者以一手握住患肢踝關節之上前方(右髖關節脱位時術者用右手，左髖關節脱位時術者用左手)另一手扶住患肢之膝部。然後術者伸直軀幹和頸部，使布帶圈向上牽引患肢，同時以緊握踝部的手向下施加壓力，牽引力應緩慢而有力，不可使用衝擊性力量。牽引時將患肢膝部作不同方向旋轉可幫助復位。此時可聽到響聲復位即已成功，髖部畸形消失，並可作全面的被動運動。

四、Stimson法即使病人俯卧在書桌上，髖關節掛在桌外，使膝關節、髖關節曲90°進行牽引也可使髖關節脱位復位。

五、固定及功能鍛鍊復位患肢進行皮膚牽引或石膏固定。髖關節放置在功能位上外展30°屈曲15°，固定時間3～5周。並鼓勵病人進行功能鍛鍊。足趾踝關節活動，股四頭肌收縮防止肌萎縮。待固定、牽引去除後逐步下地持拐行走，練習膝髖屈曲幅度直至恢復正常。

肘關節後脱位是由於尺橈骨被推向後外方而導致肘關節後脱位。此時前關節囊及肱前肌均撕裂，後關節囊及肱骨下端後側骨膜可在骨膜下剝離。內側副韌帶也可有不同程度的撕裂。脱位後因尺骨的上移而導致肱骨內外髁與尺骨鷹嘴相互關係的改變，肘伸直時，三者不再成一直線，而是鷹嘴高居於內、外髁之上。

肘關節後脱位多為傳導外力所致。如在摔倒時手掌撐地，外力沿前臂傳導至肘，由於肱骨滑車關節面是向外側傾斜，又由於在手掌撐地時前臂多處於旋後位，這就使所傳導的外力在到達肘部的一瞬間而轉變成肘外翻及前臂旋後旋應力。再加上尺骨鷹嘴在鷹嘴窩內起到的槓桿作用，使得尺橈骨同時被推向後外方而導致肘關節後脱位。此時前關節囊及肱前肌均撕裂，後關節囊及肱骨下端後側骨膜可在骨膜下剝離。內側副韌帶也可有不同程度的撕裂。脱位後因尺骨的上移而導致肱骨內外髁與尺骨鷹嘴相互關係的改變，肘伸直時，三者不再成一直線，而是鷹嘴高居於內、外髁之上。傷後，肘多處在近於伸直的畸形位，在肘前方皮下可觸及肱骨下端。至於肘前的肱動脈及正中神經則不易損傷。尺神經嵌入關節者文獻上雖有報告，但屬罕見。橈神經損傷多為牽拉所致，大多可自行恢復。

診斷明確後應及時行閉合復位。傷後時間較短時可不用麻醉，並且成功率高。助手在前臂及上臂做牽引及反牽引，術者從肘後用雙手握住肘關節。先糾正側方移位，雙拇指向前下方推壓尺骨鷹嘴，在牽引下逐漸屈肘，如突然出現彈跳感則説明已復位。肘關節立即恢復無阻力的被動伸屈活動。其後用長臂石膏後託在功能位制動3周。此期間應作肱二頭肌收縮訓練，活動肩、腕及手指。去除制動後應儘早進行肘關節屈、伸和前臂旋轉主動功能鍛鍊。也可用中藥薰洗浸泡作為輔助治療；理療及體療也有很大好處。2～3個月後多能達到近於健側的活動範圍。不可請他人強力拉扳，更不可在麻醉下作手法扳正。粗暴的動作可以造成肘關節周圍更多軟組織損傷，有血腫形成，會演變成骨化性肌炎，使關節喪失功能。