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強直性脊柱炎
（疾病症狀）
鎖定
強直性脊柱炎（AS）是一種常見的慢性炎症性疾病，屬於風濕免疫病類。其主要病變部位為骶髂關節、脊柱及外周關節，部分病情嚴重者可發生脊柱畸形和脊柱強直。AS中的患病率約為0.25%-0.5%，男女患病比例為4:1，女性發病通常較男性緩慢且病情較輕。好發人羣為青壯年，其中發病高峯為20-30歲。
AS的治療方法主要為對症治療，包括藥物治療和必要情況下的手術治療。同時，保持合理的鍛鍊和良好的睡姿也是重要的治療方式之一，能緩解病情並控制病情的發展。AS為一種長期疾病，尚無法治癒，預後因患者的個性差異和早期治療情況而異。
目前對AS的病因尚不明確，研究表明，發病與遺傳、感染、環境、免疫等多個因素相關。具有家族聚集性，某些感染因素以及環境因素可能誘發強直性脊柱炎的發病。儘管AS無法徹底治癒，但通過早期診斷和積極治療，可以有效的控制重重症狀，提高生活質量。
強直性脊柱炎病因
強直性脊柱炎（AS）的病因尚不明確，目前認為發病與遺傳、感染、環境、免疫等多個因素相關。
強直性脊柱炎發病原因
- 遺傳因素
AS具有家族聚集性。研究表明，患者的一級親屬患AS的概率達31.3％，HLA-B27基因的表達與AS有高度相關性，但並不是HLA-B27陽性一定會得AS。
- 感染因素
- 免疫因素
迄今為止，共發現100多種細胞因子和趨化因子參與了AS的炎症反應。患者體內的免疫炎症因子也高於正常人，因此，免疫因素可能參與了AS的致病過程。
強直性脊柱炎誘發因素
- 環境因素：患者對氣候變化敏感，寒冷潮濕的氣候和環境、冷水的刺激，或可誘發強直性脊柱炎發病；
- 生活及職業壓力：有些職業長期端坐，造成脊柱不活動，比如司機長時間把持方向盤，固定姿勢影響關節的活動度，且路途顛簸長期震動易造成脊柱損傷；
- 脊柱及關節受力增加導致肌腱附着點壓力增加，進而促進或加重炎症反應，也是該病發病的誘因。
強直性脊柱炎症狀
強直性脊柱炎（AS）起病緩慢且隱匿，早期症狀通常是在腰骶部出現鈍痛和晨僵，半夜痛醒翻身困難，活動後減輕。隨病情進展，由腰椎向胸、頸部脊椎發展，出現相應部位疼痛或脊柱畸形。
強直性脊柱炎早期症狀
強直性脊柱炎早期可表現為下腰、骶髂部、臀部、腹股溝等部位的疼痛或不適，疼痛多在一側呈間斷性發作。還可有腰部發僵的症狀，早晨或久坐起立時，發僵最為明顯，而活動後可減輕。
強直性脊柱炎典型症狀
- 炎性腰背痛
慢性腰背痛是早期患者最具特徵的症狀，患者多在腰骶部或背部出現鈍痛，同時伴有晨僵、疲勞乏力等，疼痛以靜息痛為特徵，夜間、晨起或久坐後起立時明顯，但活動後減輕。多數患者病情由腰椎向胸、頸部脊椎發展，則出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。
- 外周關節炎
部分患者以外周關節炎為首發症狀，主要表現為以髖、膝、踝、肩關節腫脹為主的單關節炎或少關節炎。
- 肌腱端炎
肌腱端炎好發於足跟、足掌部，也可見於膝關節、胸肋連接處等部位，受累部位常有腫痛現象。
強直性脊柱炎伴隨症狀
由於AS是一種慢性、系統性、全身炎症反應性疾病，除累及脊柱和外周關節外，還可累及關節外其他器官，如眼、心臟、肺、腎等。
- 眼部病變
30%左右的患者可出現眼部症狀，以前葡萄膜炎多見，表現為眼紅、眼痛、畏光流淚、視物模糊，多為急性單側發作，也可雙眼交替復發。
- 心血管病變
- 肺部病變
肺部病變多見於疾病後期，主要有間質性肺炎，胸廓硬變和肺上部囊性纖維化，可表現為胸痛、胸悶、氣短，偶伴咳嗽咳痰。
- 胃腸道病變
胃腸道症狀與疾病本身的胃腸道炎症、黏膜免疫有關，也可能與非甾體類抗炎藥的不良反應有關，主要有食慾缺乏，噁心嘔吐，腹瀉，便血和腹痛等。
- 神經系統病變
神經系統病變主要是慢性蛛網膜炎，形成的蛛網膜憩室壓迫馬尾神經和脊髓圓錐，表現為馬尾綜合徵和腰骶神經受損症狀，導致下肢或臀部神經根性疼痛。
- 皮膚黏膜病變
強直性脊柱炎就醫
如果出現腰骶部慢性鈍痛，伴有下背部僵硬，特別是經常夜間痛，晨起或久坐起立時腰部僵硬疼痛明顯，但活動後可以緩解，症狀持續超過3個月，應儘快就醫，以免耽誤病情。
強直性脊柱炎診斷依據
目前，臨牀上診斷強直性脊柱炎（AS）的標準是：
- 下腰背痛至少持續3個月，活動後疼痛改善，但休息後不緩解；
- 腰椎屈伸和側屈活動受限；
- 胸廓擴展範圍小於同年齡和性別的正常值；
- X線表現：雙側骶髂關節炎輕微異常（Ⅱ級），或單側骶髂關節炎明顯異常（Ⅲ級）。
如果患者具備最後一條，且分別滿足前三條中的任何1條，即可確診。
強直性脊柱炎就診科室
風濕免疫科
強直性脊柱炎相關檢查
- 體格檢查
主要的骶髂關節和脊柱檢查方法有：
Schober試驗：直立站位，在雙側髂後上棘連線中點及向上10cm作出標記點，雙膝直伸，彎腰至脊柱最大前屈度，測量上下二點間的距離。用於測量脊柱活動度。
指地距：雙膝直伸，彎腰至脊柱最大前屈度，測量指尖到地面的距離，正常值為0cm。用於判斷脊柱活動度。
脊柱側彎試驗：直立站位，充分側屈脊柱，測量直立位與充分側屈後中指尖垂直於地面下降的距離。用於判斷脊柱側彎程度。
胸廓擴張試驗：直立站位，測量在第4前肋間水平的深呼氣和深吸氣之胸圍差，小於2.5cm為異常。用於提示胸廓活動程度和呼吸功能的下降情況。
枕壁試驗：背靠牆直立，雙足跟、臀部、背部貼牆，雙腿伸直、收下巴、眼平視，測量其枕骨結節和牆壁之間的距離。正常距離為0cm，頸活動受限時該間隙增大，用於評價頸椎活動範圍減少程度。
Patrick試驗：又稱4字試驗。仰卧位，一側膝屈曲將足跟置於對側伸直的膝關節上，檢查者一手壓直腿側髂嵴，另一手下壓屈曲的膝關節。如屈膝側髖關節出現疼痛，提示屈腿側髖關節病變。
- 實驗室檢查
紅細胞沉降率和C反應蛋白
HLA-B27檢測
AS患者HLA-B27陽性率達90％左右，HLA-B27陽性只能提示診斷該病的可能性將大大增加，HLA-B27陰性也不能排除強直性脊柱炎的可能。
其他檢查
- 影像學檢查
X線檢查
X線檢查是AS最常用的診斷方法，操作簡單且成本低。
AS的影像學診斷主要依靠骶髂關節炎的影像診斷，骶髂關節炎的X線表現為骶髂關節面模糊，邊緣不規則，隨着病情的發展，後期表現為關節間隙變窄、消失甚至融合。
CT檢查
CT檢查具有分辨率高的特點，能更好地觀察骶髂關節病變，並可克服X線重疊的缺陷，提高早期診斷效果。
MRI檢查
MRI檢查對早期骶髂關節炎及急性活動期炎症具有較高的敏感性，從而能夠有效提高診斷的準確性。
強直性脊柱炎鑑別診斷
腰肌勞損、椎間盤突出等疾病也會出現慢性腰背痛、僵硬、不適等症狀，易與AS相混淆。
- 椎間盤突出
椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一，疼痛常侷限於下背部或放射到一側腿部，運動時疼痛加重，無足跟部疼痛，也無周圍關節炎，胸廓擴張正常，無關節外表現。可通過CT檢查、MRI檢查或椎管造影檢查與AS進行鑑別。
- 瀰漫性特發性骨肥厚（DISH）綜合徵
DISH綜合徵的臨牀表現、影像學表現常與AS相似。但DISH綜合徵多見於50歲以上男性，X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，骶髂關節和脊椎骨突關節無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉（ESR）正常，HLA-B27陰性。
髂骨緻密性骨炎主要表現為慢性腰骶部疼痛，勞累後加重。多見於中、青年女性，特別是有多次妊娠、分娩史或從事長期站立職業的女性。該病為自愈性疾病，臨牀檢查除腰部肌肉緊張外，無其他異常。可通過X線進行鑑別。
強直性脊柱炎治療
強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎症，尚無法治癒。一般為對症治療，緩解症狀並儘量控制病情的發展，患者能夠正常工作及生活。若病情延誤至晚期則難以逆轉，所以早診早治是關鍵。
強直性脊柱炎一般治療
- 在體力允許的情況下合理鍛鍊，以有氧鍛鍊為首選（如散步、太極等），通過鍛鍊維持脊柱關節在最佳位置，同時能增強椎旁肌肉的力量、增加肺活量，有助於控制病情；
- 選擇硬板牀，睡覺時多采取仰卧位，避免側身彎曲的體位。枕頭要稍微矮一些，若出現上胸或頸椎受累的症狀（如頸椎痛和胸廓活動受限），可嘗試不用枕頭；
- 站立時應儘量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢，坐位也應保持胸部直立，有助於維持脊柱的正常功能；
- 對疼痛、炎性關節或軟組織給予必要的物理治療。
強直性脊柱炎藥物治療
- 非甾體抗炎藥（NSAIDs）
NSAIDs發揮最大療效是在服藥2周後，因此應持續規則使用至少2周。如一種藥物治療2~4周後療效不明顯，可改用其他類別的NSAIDs，避免同時使用2種以上NSAIDs。長期服用NSAIDs可能導致消化系統潰瘍、肝腎損傷、水腫及過敏等不良反應的風險增加，應加以注意。
- 抗腫瘤壞死因子α拮抗劑（TNFi）
TNFi適用於NSAIDs治療無效後，有虹膜炎或炎性腸病等關節外症狀者。代表藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等。TNFi療程較長，療效至少要在用藥3個月後才會出現，長期使用或可減慢患者脊柱新骨的形成，延緩病程的進展，改善預後。用藥期間需定期複查血尿常規、胸片、肝腎功能等。
- 緩解疾病的抗風濕藥物（DMARDs）
這類藥物主要用於用於對TNFi有用藥禁忌且合併外周關節炎的患者。
柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶可改善AS的關節疼痛、腫脹和發僵，特別適用於改善AS患者的外周關節炎。該藥的不良反應有消化系統症狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈等。磺胺過敏者禁用。
甲氨蝶呤
使用甲氨蝶呤可明顯改善外周關節炎，使炎性指標下降，減少NSAIDs用量。但對中軸關節，例如脊柱及骶髂關節效果可能不理想。最常見的不良反應為胃腸道反應和肝功能異常。
來氟米特
有研究顯示，來氟米特對外周關節炎治療有效，但不能改善中軸關節症狀。不良反應主要為腹瀉、噁心、眩暈、皮膚瘙癢等。若出現白細胞下降，應減量或停用。
沙利度胺
部分患者應用沙利度胺後，臨牀症狀、紅細胞沉降率及C反應蛋白均明顯改善。不良反應有肝酶增高、鏡下血尿、血細胞下降及指端麻刺感等。在用藥初期應定期查血、尿常規和肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。
- 糖皮質激素
由於糖皮質激素不良反應大，且不能阻止病程，一般不主張口服或全身應用糖皮質激素治療AS。糖皮質激素主要用於局部治療，如頑固性外周關節炎、肌腱端病和脊柱關節炎併發的眼炎。
強直性脊柱炎手術治療
對於出現嚴重AS患者，比如髖關節間隙明顯狹窄，股骨頭壞死以及脊柱彎曲畸形明顯影響生活質量，可採取手術治療。
對於難治性髖關節疼痛、關節間隙明細狹窄、強直和畸形，不論年齡大小，人工全髖關節置換術是應該考慮的選擇，但術前應該由骨科和風濕科醫師共同決定是否應選擇手術治療。置換術後絕大多數患者的關節痛得到控制，部分患者的功能恢復正常或接近正常。
- 脊柱矯形手術
脊柱矯形手術指利用手術截骨等方法改變脊柱彎曲程度的手術。由於此類手術風險較大，對於脊柱畸形不嚴重者建議慎重考慮是否進行矯正手術。
強直性脊柱炎中醫治療
- 中藥內治法
強直性脊柱炎可歸屬於中醫學“腰痹”、“腰痛”、“竹節風”、“骨痹”、“龜背風”、“腎痹”、“尪痹”、“妊痹”等範疇。
- 中醫外治法
強直性脊柱炎中醫外治法方法繁多，針灸、推拿、拔罐、中藥燻洗等外治法都可以緩解患者症狀、改善關節功能、能夠防止病變部位畸形。
強直性脊柱炎其他治療
以下介紹物理治療和體育治療的原則，具體實施應遵醫生指導。
理療一般可用熱療（如熱水浴、礦泉温泉浴、海鹽熱敷等），可增加局部血液循環，使肌肉放鬆，減輕疼痛，有利於關節活動，保持正常功能，防止畸形。
體育療法可保持脊柱的生理彎曲，防止畸形；保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強度，防止骨質疏鬆和肢體廢用性肌肉萎縮等。
患者可根據個人情況採取合適的運動方式和運動量。如新的疼痛持續2小時以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調整運動方式。
下面介紹兩種常見的鍛鍊方式：
- 雙膝跪地，雙手撐地，兩肘伸直，頭部置於雙臂之間，並儘量向上弓背。然後抬頭並使背部儘量下凹。
- 雙膝跪地，雙手撐地，仰頭，向前抬高右手，同時儘可能地向上抬高左腿，堅持5秒，收回動作，之後進行左右交換，向前抬高左手，向上抬高右腿。
強直性脊柱炎預後
強直性脊柱炎（AS）一般不會影響壽命，其臨牀表現的輕重程度差異較大，有的患者病情反覆持續進展，有的長期處於相對穩定狀態，預後具有個體差異性。目前尚無根治辦法，通過針對性的治療能緩解疼痛、控制疾病進展。
強直性脊柱炎治癒性
強直性脊柱炎無法治癒，而且會進行性加重，最終可能需要手術矯形或關節置換以維持運動功能。長期藥物治療目的在於改善症狀、延緩疾病進展。
強直性脊柱炎併發症
由於AS是一種慢性、系統性、全身炎症反應性疾病，除累及脊柱和外周關節外，還可累及關節外其他器官，如眼、心臟、肺、腎等而出現相應的併發症。
眼部病變
腎臟病變
心臟病變
AS患者可能出現升主動脈根和主動脈瓣病變，以及心傳導系統異常。
胃腸道病變
胃腸道症狀與疾病本身的胃腸道炎症、黏膜免疫有關，也可能與NSAIDs的不良反應有關，主要有食慾缺乏，噁心嘔吐，腹瀉，便血和腹痛等症狀。
肺部病變
強直性脊柱炎預防
- 應避免強力負重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐着時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。
- 睡眠時避免墊枕頭且不睡軟牀。睡覺時最好是平躺保持背部直立。
- 清晨起牀背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對於緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免造成肺部傷害。
- 慎防外傷，開車時一定繫上安全帶，儘量不要騎機動車。
- 在寒冷、潮濕季節中，更應防範症狀復發。
- 注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的症狀，如下背痠痛，晨間僵硬等。若有，應儘早就醫。
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