前列腺切除術

常見的增生前列腺切除方法有如下幾種：

(1)恥骨上經膀胱前列腺切除術;

(2)恥骨後前列腺切除術;

(3)經會陰前列腺切除術;

(4)經尿道前列腺電切術。

以上手術方法各有其優缺點和適應症，應根據患者情況及醫生對手術掌握的程度而選擇。在國外經尿道前列腺電切術佔全部前列腺手術的90%以上，但在我國大多數醫院仍採用開放性手術治療。

開放性手術中，以恥骨上經膀胱前列腺切除術式應用最多，是泌尿外科醫生必須掌握的基本手術方法。該手術較簡單，容易掌握，術後很少有尿失禁，膀胱內有其他病變者，選擇這一手術方法更為恰當。但此手術需切開膀胱，若前列腺包膜與腺體發生緊密粘連，偶爾會撕裂包膜，給止血帶來一定困難。

恥骨後前列腺切除術不需切開膀胱，在直視下摘除前列腺，不需作恥骨上膀胱造瘻，術後恢復快。但手術較複雜，出血較多，處理不當可引起感染、漏尿等。

經會陰前列腺切除術優點是手術範圍小、損傷小，對全身影響小，術後恢復快。但會陰部解剖複雜，術野顯露較差，容易造成術後性功能障礙等。

經尿道前列腺電切術(TURP)損傷小，痛苦少，恢復快，手術適應症寬。此種手術需一定的設備，且對術者技術要求較高。TURP的效果最好，仍然是BPH治療的“金標準”。

經恥骨上前列腺切除術

1887年美國Belfield和1888年英國McGill描述了恥骨上前列腺切除術，後來，澳大利亞Harris提出縫合膀胱頸止血，使恥骨上前列腺切除術得到更廣泛的開展。Pilcher在1914年又提出用小囊壓迫法止血，使手術時間縮短，術中術後出血減少，術後併發症也減少，其手術適應症為：(1)前列腺增生症(大於60克)引起明顯的膀胱頸梗阻症狀，殘餘尿量大於50毫升，反覆膀胱出血、感染等。(2)前列腺增生症合併膀胱結石，膀胱憩室，以及上尿路積水等。

術前已明確診斷為前列腺癌，無論是保守性還是根治性手術，均不適合恥骨上經膀胱手術途徑切除。對伴有嚴重心血管疾病、肺部阻塞感染性疾患、嚴重糖尿病、肝腎功能顯著異常及全身出血性疾病等，在未得到很好治療病情穩定之前;或雖然經內科積極治療，估計病人難以耐受開放手術者，均不宜採用開放性恥骨上經膀胱前列腺切除術。

1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術前對病人全身情況必須作全面而細緻的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、CO2結合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉後手術。

2.術前病人常合併泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。為了減少術後傷口感染，術前數日可服抗生素，術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗淨後，用沖洗溶液充滿

3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合併症（如結石、憩室等），但不需術前常規施行。

4..前列腺切除前，為了防止睾丸炎，一般先行雙側輸精管結紮術

(1)切口　下腹部正中切口，向下達恥骨聯合上緣，切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，分開腹直肌，直達腹膜，注意勿損傷腹膜。

(2)切開膀胱　將腹膜反折向頭側推開，顯露膀胱。用兩把組織鉗牽開膀胱壁，在其間用彎血管鉗戳穿膀胱並擴大創口，用吸引器吸盡尿液，用拉鈎牽開膀胱，探查膀胱，注意前列腺大小，側葉或中葉突入到膀胱內情況，尋找並注意輸尿管口位置，有無輸尿管間嵴肥大，有無併發憩室、腫瘤與結石等。

(3)剜出增生前列腺　如中葉較大，突入膀胱腔內，用小圓刀弧形切開中葉腺體與膀胱頸交界處粘膜;若僅僅前列腺兩側葉增生，直接用右手食指伸入後尿道，於兩側葉間壓向前包膜，使尿道粘膜裂開，從此裂口向兩側葉沿腺體與“外科包膜”間進行分離，即可將整個腺體剜出。

(4)止血　取出腺體後，用拉鈎牽開膀胱，迅速將熱鹽水紗布填塞前列腺窩，壓迫止血約5分鐘左右。重新消毒尿道外口，選用18～22F兩腔Foley導尿管。塗上潤滑劑插入尿道。用兩把組織鉗分別夾住膀胱頸創緣5點和7點前列腺動脈出血處，用粗圓針及腸線作5點與7點處8字形縫合，縫合應穿過肌層深部及“外科包膜”止血才能確實。間斷縫合膀胱頸12點3～4針，調整好導尿管，注入生理鹽水15～20毫升使球囊充盈，向外牽引導尿管，使球囊壓迫膀胱頸及前列腺窩以達到止血目的。如輸尿管間嵴肥大，應同時作楔形切除。在近膀胱頂部的前壁處作膀胱造瘻，沖洗並關閉膀胱，恥骨後間隙角置一根硅膠引流管後，逐層用絲線縫合腹壁切口。

經恥骨後前列腺切除手術

1909年Vanstockum首先開展膀胱外恥骨後前列腺切除術，1945年FerranceMiller將切口改為橫形，預先結紮血管止血，使手術規範化，一般稱為Miller術。本手術優點是在直視下進行操作，能仔細處理腺窩的出血點。其手術適應症為(1)較大的前列腺，重量超過80～100克。(2)前列腺增生合併一個或多個膀胱憩室。(3)前列腺增生伴有較大難以行碎石治療的膀胱結石。(4)膀胱頸部纖維化，需作楔形切除。(5)髖關節強直的前列腺增生病例，不能放置截石位作經尿道或經會陰手術者。

其禁忌症與恥骨上前列腺切除術基本相同，有急性下尿路感染時，必須待感染控制後才能採用此徑路，如果恥骨後間隙引流不暢，很容易引起感染甚至併發恥骨炎。此外，合併全身出血性疾病及凝血機制障礙，如血友病、白血病、纖維蛋白原缺乏及嚴重肝病等，不得選用這一徑路，因術中一旦出血常不易控制。如同時存在膀胱內病變(如結石、腫瘤等)，需要作膀胱內探查的，最好採用Dettmar法作前列腺包膜及膀胱頸部縱行聯合切口。

(1)切口　自恥骨聯合上緣至臍作下腹部正中直切口，切開腹直肌，將腹直肌與錐狀肌向兩側分開，顯露膀胱前壁。

(2)暴露前列腺　將腹膜反折部向上推開，用手指輕輕鈍性剝離恥骨後間隙，顯露膀胱頸和前列腺前面，置入腹部切口自動牽開器，輕輕牽開切口使手術視野得以充分顯露。

(3)切開前列腺包膜　用短粗縫針絲線在恥骨聯合部近膀胱頸的前列腺包膜處，分別橫行縫扎前列腺靜脈叢。包膜上切口長短根據前列腺大小而定，一般切口長約3～4釐米，在兩排結紮線之間橫行切開前列腺包膜。切開包膜後，即可見到灰白色增生腺體，包膜與腺體之間常有一較明顯的分界線。

(4)切除前列腺　用彎剪沿包膜下略將腺體與包膜間作分離，使兩者之間間隙更加清楚，然後用手指沿腺體與包膜間隙剝離前列腺，在前列腺尖端處，用彎剪緊貼其尖端剪斷尿道。切除增生前列腺腺體後，立即用熱鹽水紗布填塞前列腺窩壓迫止血。

(5)止血　數分鐘後取出腺窩中填塞紗布，再仔細檢查前列腺窩。用小拉鈎牽開前列腺包膜切口，顯露膀胱頸後唇，在5、7點兩處常有活動性動脈出血，用腸線8字型縫扎止血，膀胱頸部其他出血點，應縫扎止血。

(6)插入導尿管　從尿道插入F-22Foley三腔導尿管，通過前列腺包膜切口直視下，將導尿管尖端置入膀胱中。用腸線連續縫合前列腺包膜切口，外層再間斷縫合數針，然後嚮導尿管氣囊中注入生理鹽水20～30毫升。

經會陰前列腺切除術

適應症及禁忌症經會陰前列腺切除術是在會陰作膀胱結石摘除術的基礎上發展起來的一種手術，直到1903年Young首次採取會陰部倒置“Y”形切口，設計並改良了經會陰暴露前列腺的前列腺牽引器等器械，使得這種手術能在直視下進行並得到大力提倡，其適應症為：

(1)前列腺增生引起長期下尿路梗阻症狀，膀胱殘餘尿量大於60毫升，或引起腎臟功能受損。

(2)懷疑有早期前列腺癌患者，術中經會陰開放性前列腺活檢，如冰凍切片顯微鏡檢查認定為癌腫，可馬上改作前列腺癌根治手術。

(3)前列腺體被結石充滿，有症狀需行前列腺切除者。

(4)過度肥胖的病人，作恥骨上或恥骨後切除前列腺較困難者。

(5)對合並慢性支氣管炎、肺氣腫及有心血管疾患，危險性較大年老體弱的患者。

其禁忌症為對年齡相對較輕，要求保持性功能者，髖關節或脊柱強直；會陰部既往有過手術或感染，瘢痕組織嚴重；或有嚴重濕疹、皮炎等疾患。

(1)切口　在會陰部作倒U形切口，切口中點距肛門緣約2釐米，切口兩端彎向肛門平面，終止於坐骨結節內側。

(2)切斷中心腱　切開皮下組織後，在中心腱兩側鈍性分離坐骨直腸窩，分離前面不要超過會陰淺、深橫肌，以免切開尿生殖隔，損傷尿道外括約肌。

(3)顯露前列腺包膜　切斷中心腱後，沿直腸前面向上分離，顯露並切斷直腸尿道肌。用牽開器牽開後側肛提肌，顯露狄氏筋膜，切開該筋膜後層，沿此筋膜前、後層間隙平面繼續分離，推開直腸前面，顯露前列腺包膜。

(4)切除前列腺　切開前列腺包膜，在包膜下潛行剝離腺體，在前列腺尖部橫行切斷尿道，將直型Lowsley前列腺牽引器從前列腺尿道插入膀胱，張開牽引器之兩葉，將前列腺向下方作牽引，遊離腺體與包膜，摘除前列腺腺體。

(5)止血　立即用熱鹽水紗布填塞腺窩壓迫止血，若有出血，可用腸線縫扎止血。

(6)縫合前列腺包膜　從尿道外口插入F-22三腔導尿管至膀胱內，用腸線圍繞導管作膀胱頸與膜部尿道斷端間斷縫合，再用腸線縫合前列腺包膜切口。嚮導尿管氣囊注入生理鹽水20～30毫升。

(7)放置引流。沖洗傷口，絲線縫合修復中心腱，切口兩側間隙內放置引流管，逐層縫合皮下組織，皮膚。

經尿道前列腺手術

經尿道前列腺切除術較開放切除前列腺手術病人打擊小，痛苦少，恢復快，其手術適應症：

(1)有前列腺增生梗阻引起的症狀與體徵。如排尿困難、殘餘尿增多及尿瀦留等。

(2)手術宜在60分鐘內完成，切除小於60克的腺瘤。

其禁忌症為：

(1)心腦血管疾患：嚴重高血壓、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因腦血管意外發生偏癱者。

(2)呼吸系統疾病：嚴重支氣管哮喘、肺氣腫合併肺部感染、肺功能顯著減退者。

(3)嚴重肝腎功能不全。

(4)全身出血性疾病。

(5)嚴重糖尿病。

(6)裝有心臟起搏器患者一般不宜作TURP術。

(7)腺瘤太大，超過60克者。

(8)急性泌尿生殖系統感染。

(1)清潔尿道膀胱　尿道注入1%新潔爾滅液以清潔尿道和膀胱。

(2)置入電切鏡　插入電切鏡時應沿尿道走行方向緩慢放入。

(3)檢查膀胱和後尿道　注意膀胱有無憩室、腫瘤和結石，觀察三角區和左右輸尿管口位置與增大腺瘤的關係，尿道內口形態、前列腺尿道長度、精阜、側葉遠側緣與精阜關係和外括約肌。

(4)恥骨上膀胱穿刺置入引流套管　膀胱充盈後，恥骨聯合上一橫指處膀胱穿刺置入引流套管，以引流術中的灌洗液。

(5)切除順序　各家手術方法不一，總體上分三個區切除：膀胱頸區、前列腺中區、尖區。

A小腺瘤切除：6點處切出灌洗道，左右兩側葉的切除，12點處切除腹側組織，尖部組織切除。

B大腺瘤的切除：6點處做中葉切除，1點或11點切出標誌溝，切除側葉，12點切除腹側組織，尖部組織切除。

經尿道前列腺切除手術完成以後患者被送回病房，當天給予輸液不要進食，術後第二天患者即可吃流質飲食，引流尿液也會轉清，一般經24～72小時即可拔除導尿管。以後除了個別人出現不能排尿，排尿無力，並殘餘尿過多，或者出血等異常情況外，一般均不必再次插入導尿管。若手術經過順利，患者術後4～5天即可出院。

在出院的第一個月內，患者生活上要小心謹慎，注意避免抬舉重物，不喝酒，不性交，防止便秘。由於該手術後有延期出血和感染的可能，因此患者要隨時注意發現有無異常情況如尿血，尿急、尿痛、夜尿，尿線粗細如何，尿內有無灰白色組織小塊等等，如果上述情況發生，則應隨時返回手術醫院複診。

經尿道前列腺切除術的術後合併症可分成早期併發症和晚期併發症兩大類。

早期併發症有經尿道電切綜合徵，又稱低鈉血癥，尿路感染，休克，瀰漫性血管內凝血等，因發生很少，又都會在住院期間得到治療、就不詳細敍述了。只是經尿道前列腺電切綜合徵為這種手術所特有，故稍加説明。經尿道前列腺電切術不是在直視下進行，為保持手術視野清晰和衝出切割下的組織，必須在電切割中不斷進行沖洗，沖洗液就會源源不斷地吸收入血。如果過多的水吸收入組織細胞，則會引起低鈉血癥和水中毒，即機體可能發生腦水腫、肺水腫和心力衰竭。因此，該手術必須嚴格控制手術時間和沖洗液量，防止綜合徵的發生。

術後晚期併發症是患者出院以後發生的，因此需要患者自己留心觀察和發現。

(1)術後仍然排尿不暢甚至出現尿瀦留　其原因有：一為手術中增生腺體切除不全，解決辦法再次電切；二為患者原來就同時存在神經性缺陷使排尿困難，應該給予相應檢查和治療，並向患者解釋清楚雙重原因。

(2)排尿異常　術後有時見顯微鏡下血尿，膿尿持續數月。究其原因也有兩個：一為創面癒合過程雖壞死組織逐漸脱落引起，二為可能有腎臟病變。因此，應該做有關的詳細檢查以弄清原因並給予處理。

(3)附睾炎　因手術前後預防性抗生素的應用，附睾炎的術後發病率已大大降低，但仍有少數發生，若術後發生陰囊內腫痛應及時就診。

(4)尿失禁　可能與手術有關，也可能為炎症、腫瘤、結石或者神經性因素引起，因此，應該做相應檢查找出原因。

(5)尿道狹窄　應仔細找出狹窄部位，給予尿道擴張，或者再次電切處理。

(6)性功能障礙　術後約1.4%的患者發生陽痿。還有不少患者訴性交不滿意，其原因可能與精神因素有關，應該給予心理疏導。由於電切術後可能引起尿道內括約肌關閉不全，導致逆行射精，即精液不排出體外而進入膀胱。無生育問題者不必治療，有生育要求者，可試用麻黃素治療，有時有效。