尿道狹窄

如尿道外口狹窄，尿道瓣膜、精阜肥大等；

病史需注意有無特異性或非特異性尿道感染病史，有無淋病結核病史，有無包莖、包皮炎反覆感染史。

最為常見，由於尿道損傷嚴重，初期處理不當或不及時所致。病理上狹窄的程度、深度及長度相差很大，通常只一處狹窄，淋病性狹窄可能為多處狹窄，狹窄可能繼發感染，形成尿道憩室，尿道周圍炎，前列腺或附睾睾丸炎。由於尿流梗阻長期不能解除，最終可致腎積水，腎功能損害出現尿毒症。病史中需注意是否有骨盆骨折、會陰騎跨傷及刺傷、火器傷或尿道異物史。

尿道狹窄的症狀可因其程度、範圍和發展過程而有不同，1)排尿困難，漸進性排尿不暢，尿流變細，有時排尿中斷，排尿淋漓，甚至不能排尿；2)尿瀦留；3)尿失禁；4)長期排尿困難引起上尿路病理性改變，腎積水、腎萎縮、腎功能不全。5)性功能狀態：陰莖能否勃起6)肛門排便狀況，有無異常部位排尿、排便。

主要的症狀是排尿困難。初起排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉。後逐漸尿線變細，射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時，殘餘尿增多甚至充溢性尿失禁或尿瀦留。尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發現，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張，易因尿液滯留併發感染而致反覆尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘻、前列腺炎和附睾發。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反覆發作的尿路感染最後導致腎功能減退甚至出現尿毒症。

1.詳細描述尿路外傷、感染、導尿、留置尿管、尿道擴張及手術史。

1)外傷性尿道狹窄：是否有骨盆骨折、會陰騎跨傷及刺傷、火器傷或尿道異物史。

2)感染炎症性尿道狹窄：有無特異性或非特異性尿道感染病史，有無淋病結核病史，有無包莖、包皮炎反覆感染史。

3)導尿留置尿管感染引起尿道狹窄

4)醫源性尿道狹窄：有無尿道擴張、膀胱鏡檢查、經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除、經尿道鉗夾取石等。

5)先天性尿道狹窄：尿道瓣膜、先天性尿道外口狹窄、精阜肥大

1)排尿困難，漸進性排尿不暢，尿流變細，有時排尿中斷，排尿淋漓，甚至不能排尿。

2)尿瀦留

3)尿失禁

4)長期排尿困難引起上尿路病理性改變，腎積水、腎萎縮、腎功能不全。

5)性功能狀態：陰莖能否勃起

6)肛門排便狀況，有無異常部位排尿、排便

既往有無心臟病、高血壓、糖尿病、肺部疾患史

（1）直腸指診： 對確定尿道狹窄的部位、程度及是否合併直腸損傷等方面可提供重要線索，是一項重要的檢查。後尿道斷裂時前列腺向上移位，有浮動感；如前列腺位置仍較固定，多提示尿道未完全斷裂。但有時因為骨盆骨折引起的盆腔血腫常常干擾較小前列腺的觸診，尤其在較年輕的男性患者，觸診時常觸及血腫，而前列腺觸診不清。此外，直腸指診是直腸損傷重要的篩查手段。檢查時手指應沿直腸壁環形觸診一週以發現損傷部位；如指套染血或有血性尿液溢出時，説明直腸有損傷或有尿道、直腸貫通可能。

（2） 診斷性導尿：仍有爭議，因它可使部分性裂傷成為完全斷裂、加重出血，並易造成血腫繼發感染。但目前臨牀仍有使用，因為對於部分性裂傷的患者若一次試插成功則可免於手術。應用診斷性導尿應注意以下幾點：①嚴格無菌條件下選用較軟的導尿管輕柔緩慢的插入；②一旦導尿成功，應固定好導尿管並留置，切勿輕率拔出；③如導尿失敗，不可反覆試插；④如尿道完全斷裂，不宜使用。

檢查目的：明確狹窄程度、長度、部位、是否存在假道和瘻道。

1)觀察陰囊會陰皮膚有無炎症、腫脹、瘻口；有無外傷及手術瘢痕，尿道狹窄的部位及程度，有無其它系統損傷的後遺症。

2)沿尿道走行（前尿道）是否可觸及硬的索條，瞭解瘢痕、狹窄及長度，患者本人有時可清楚指出排尿受阻部位；檢查會陰部有無瘻道存在；肛門直腸指診瞭解前列腺及後尿道情況，包括肛門括約肌張力、球海綿體肌反射、會陰淺感覺是否正常。

3)尿道金屬探條或誘導探條檢查：可確定尿道狹窄的部位和程度。用金屬探條原則應用16~18F鈍頭以避免造成假道。

血尿常規、肝腎功能、電解質。ECG、胸透、泌尿科B超、膀胱尿道造影，KUB+IVU，內腔鏡檢查。

1)KUB+IVU：可顯示骨盆骨折情況；顯示上尿路有無梗阻；可同時進行排泄性膀胱尿道造影。

2)B超：觀察有無上尿路積水、膀胱有無殘餘尿，經直腸B超可顯示後尿道狹窄部位、長度及周圍瘢痕情況。

3)膀胱尿道造影：確定尿道狹窄部位、長度及程度分兩種：

(1)排泄性膀胱尿道造影：常在靜脈尿路造影時同時進行。

(2)逆行膀胱尿道造影：對於嚴重的尿道狹窄或尿道完全梗阻，可採用經尿道和經膀胱造瘻管同時注藥的方法顯示狹窄段。

4)內腔鏡檢查：膀胱尿道鏡或用輸尿管鏡檢查，明確狹窄程度和長度，輕度狹窄可同時直視下進行尿道擴張。對於不能明確狹窄段長度的病變，可同時經膀胱造瘻口用硬鏡或軟鏡檢查，攝片或透視瞭解狹窄長度及斷端錯位情況。

細菌培養加藥敏：尿道狹窄病人進行尿細菌培養加藥物敏感實驗

尿道狹窄的診斷，應根據病史、體徵、尿道器械檢查和尿道膀胱造影術而確定。尿道器械的應用，不僅可證實狹窄，並可確定狹窄的部位、數目、程度和類型。通常用的器械有導管、絲狀探條、尿道探杆等。尿道器械的探查必須在嚴格無菌和良好的麻醉下進行。如患者已作恥骨上膀胱造口術，可經膀胱切口從尿道內口同時置入一尿道探杆。攝側位X線片可以估計尿道狹窄的長度和部位。尿道探杆如能通過狹窄段，可改用較粗的尿道探杆進行尿道擴張，也是一種有效的治療手段。一般先用F20左右開始為宜。如不能通過則改用較細的探杆。但用細的尿道探杆行探查時儘管可用一手指在直腸內引導，但仍易發生穿破尿道壁或形成假道的危險。故切忌使用暴力。並可採用絲狀探條作為引導置入尿道探杆。

1.積極治療尿道及周圍感染;

2.以恢復尿道排尿功能為目的，恢復尿道的解剖連續性和完整性；

3.避免在治療過程中出現新的併發症；

4.有慢性腎功能不全行膀胱造口術；

5.有尿道直腸瘻先行結腸造瘻；

非手術治療主要依賴於尿道擴張，即使手術治療後的病例也應定期擴張，預防再次狹窄。尿道擴張不宜在尿道有急性炎症時進行，並應在良好麻醉和嚴格無菌條件下進行。擴張忌用暴力。必要時以一手指在直腸內引導以防穿入假道甚至直腸內。擴張必須逐漸從小號探杆依次遞增大一號探杆，切忌急躁。過快的擴張易導致尿道管壁的裂傷，繼之疤痕形成而加重狹窄。一般男性擴張到F24為宜。每次尿道擴張後，尿道充血、水腫。約經2～3日才告消退，故不宜在4日內連續擴張。二次間隔時間一般從1周左右開始，逐漸延長。

經尿道注入尿道灌注液可以預防尿道狹窄再發生。起到軟擴張的效果。音頻和碘離子透入等理療方法可以加速疤痕軟化，鞏固擴張的效果。

（1）後尿道狹窄的處理：尿道損傷後尿道狹窄的處理以3～6個月為宜。根據損傷的程度可選用以下的手術方式：

1）尿道內切開術（可選擇）：用尿道手術刀（冷刀）或激光切開狹窄處瘢痕，擴大尿道內徑後留置導尿管。適用於狹窄段較短<1cm，瘢痕不嚴重的患者。如果2次內切開效果不佳，應採用其他的治療方法。

2）尿道吻合術（推薦）：取會陰部切口，切除狹窄段及瘢痕，將尿道兩段端端吻合，適用於狹窄段<2cm的膜部尿道狹窄。採用分離陰莖海綿體中隔、切除恥骨下緣或切除部分恥骨等方法可將狹窄段更長的後尿道狹窄進行尿道吻合術。操作時應儘量切除瘢痕後並使尿道兩斷端無張力對合縫合。恥骨上膀胱造瘻對於引流尿液，及手術中尋找近端尿道十分有益。

3）尿道拖入術（可選擇）：適用於無法進行尿道吻合的患者，切除狹窄端尿道後，將遠端尿道遊離，使其適度拖過近端狹窄段，固定於或用牽引線將其通過膀胱固定於腹壁。缺點為可以引起陰莖短縮和勃起時陰莖下曲。

4）尿道替代成形術（可選擇）：較長段尿道狹窄或閉鎖。應用帶蒂皮瓣及遊離移植物修補缺損的尿道。

Ⅰ. 帶蒂皮瓣：常用陰莖、會陰皮膚。皮瓣需要有良好的血液供應，毛髮、結石、憩室形成是其併發症。遠期尿道再狹窄發生率仍較高。

Ⅱ. 遊離移植物：各種自體粘膜、皮膚、組織工程材料（去細胞基質）適合進行長段狹窄的尿道成形重建。

（2） 前尿道狹窄的處理：尿道損傷後狹窄的處理時間以傷後3個月以後較為適宜。

短段的累及尿道海綿體較淺的前尿道狹窄（<1cm），特別是位於球部的尿道狹窄可嘗試運用內鏡經尿道內切開或尿道擴張治療（推薦）。對於緻密的累及尿道海綿體較深的前尿道狹窄或者是內鏡經尿道內切開或尿道擴張治療無效的患者則需要採用開放的尿道成形手術進行治療（推薦）。因為對內鏡經尿道內切開或尿道擴張治療無效的患者再反覆地採取這兩種治療的有效性很低且醫療經濟效益很差,反覆的內切開還有可能使得患者最終需要實施更復雜的尿道成形術。

對於球部小於2cm的尿道狹窄，瘢痕切除吻合術是較為適合的治療方式（推薦）,該治療方式的成功率可高達95%。而對於陰莖部尿道和長度較長的球部尿道狹窄( ﹥2cm) 不推薦採用簡單的端端吻合術，因為這樣會導致患者勃起的下彎和疼痛，對於該類患者建議採用轉移皮瓣或遊離移植物的替代尿道成形術（推薦）。不建議對於損傷性尿道狹窄患者使用尿道內支架治療[88]（不推薦）。

非手術治療失敗的尿道狹窄患者可選用合適的手術治療。手術治療方法很多，如何選擇尚依賴於醫生的經驗，患者狹窄的情況和所具有的醫療條件。

1．尿道外口切開術適用於尿道外口狹窄病例。多見於包皮龜頭炎、部分陰莖截除術後或尿道下裂修補術後的患者，可於尿道外口的腹側縱行切開，以形成一輕度的尿道下裂，切開的兩側尿道粘膜與陰莖頭部的皮膚縫合以止血。

2．尿道內切開術如尿道狹窄長度甚短，甚至是一膜狀狹窄，可在尿道鏡直視下用特製冷刀切開狹窄環。切開術可在插入一細輸尿管導管作為引導下進行。必要時可再用電刀切除多餘的疤痕組織。如狹窄的後尿道完全閉塞，但長度不長則可切開膀胱，以一手指在膀胱內作引導，用電切鏡或尿道探杆鑿通。然後置入電切鏡，切除疤痕，形成一通道。然後長期留置導尿管（20天或更久），以待癒合。也有人主張術後留置幾根細硅膠管於尿道內3個月，病人排尿時尿液從硅膠管之間隙解出，同時起一水擴張的作用，得到較好的結果。多發性長段的尿道狹窄如能置入Otis內切開刀，則作內切開。切開的深度是可以控制的。

3．尿道狹窄段切除重吻合術無法作內切開的病例，應選擇合適的切口，在良好的暴露下，切除狹窄段尿道及其周圍疤痕組織，嚴格止血，在無張力的情況下用可吸收縫線作尿道兩斷端的外翻縫合術。創面應徹底引流，術後保留導管2～3周左右。保留導尿管必須選用刺激較小的硅膠導尿管，後尿道狹窄可選擇經腹部恥骨上切口，必要時可切除部分恥骨聯合部以達到良好的顯露。球膜部尿道可選用經會陰弧形或直切口。手術時應儘量減少對周圍正常組織的損傷，以免術後形成更多的疤痕和陽痿。為了減少吻合口的張力，可遊離遠側尿道，甚至直達冠狀溝處。但近側尿道不宜遊離過長。後尿道狹窄切除吻合困難可用長直針在經腹會陰創口中進行吻合，也可把遠端尿道斷端用一腸線固定在導尿管上，拖入膀胱，使兩端斷對合，並固定導尿管作支架以達到對合的目的。

4．狹窄段尿道切開術適用於陰莖段尿道狹窄或較長難以一期修復的尿道狹窄。切開狹窄段尿道或切除狹窄段尿道並另作遠側和近側尿道斷端的造口術以形成一尿道下裂。3個月後按照尿道下裂進行修復。陰莖段尿道狹窄如作一期切除重吻合常可發生尿道皮膚瘻。難修復的後尿道狹窄也可經會陰鑿通後利用一會陰或陰囊的皮膚瓣拖入通道縫合於膀胱頸部，形成一會陰形的尿道下裂，以後再二期修復。

5．尿道成形術缺損的尿道可用自身膀胱粘膜、帶蒂膀胱瓣。帶蒂皮瓣/或中厚層皮片成形修復。

6．尿流改道術一般尿道狹窄手術均需同時作膀胱造口術以引流尿液，使手術獲得成功。手術失敗病人可維持膀胱造口，以待再次手術或作為永久性的處理。

尿道狹窄手術是一種較困難的手術。術前必須充分準備，手術方案必須確切設計，必須定期擴張隨防才能達到良好療效。術後再發生狹窄、尿瘻形成、陽瘦、尿失禁等是較常見的併發症。 ^[1-5] 

單純內切開術後留置尿管1~2周。其它各種術式術後一般留置尿管3~4周。根據排尿情況決定拔除膀胱造瘻的時間。勵患者多飲水適當應用抗菌素。