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尿路感染

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尿路感染又稱泌尿系統感染,是尿路上皮對細菌侵入導致的炎症反應,通常伴隨有菌尿膿尿
中醫病名
尿路感染
外文名
urinary tract infection,UTI
別    名
泌尿系統感染
就診科室
泌尿外科
常見病因
95%以上是由單一細菌引起的
常見症狀
尿頻、尿急、尿痛,膀胱或會陰部不適及尿道燒灼感
傳染性

尿路感染病因

尿路感染是由於某些因素導致病原菌通過上行感染、血行感染、直接感染甚至淋巴道感染的途徑侵襲人體,並突破機體的防禦後而引起機體發病。

尿路感染發病原因

  • 細菌感染
尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。最常見致病菌是革蘭陰性桿菌,其中以大腸埃希菌最為常見,約佔全部尿路感染的85%,其次為克雷伯桿菌、變形桿菌檸檬酸桿菌屬等。大腸埃希菌最常見於無症狀性細菌尿、非複雜性尿路感染或首次發生的尿路感染。5%~15%的尿路感染由革蘭陽性細菌引起,主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌
醫院內感染、複雜性或複發性尿路感染、尿路器械檢查後發生的尿路感染,則多為腸球菌變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見於伴有尿路結石者,銅綠假單胞菌多見於尿路器械檢查後,金黃色葡萄球菌則常見於血源性尿路感染。
  • 其他病原體感染
腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎,甚至引起流行。此外,結核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導致尿路感染。近年來,由於抗生素和免疫抑制劑的廣泛應用,革蘭陽性菌和真菌尿路感染增多,耐藥甚至耐多藥現象呈增加趨勢。

尿路感染誘發因素

由於泌尿、生殖系統在解剖、生理方面的特點,使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖,故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系統發生病理改變,防禦感染的功能被破壞,致病菌乘虛而入,從而誘發感染。
  • 結構性尿路梗阻
任何妨礙尿液自由流出的因素,如結石前列腺增生、狹窄、腫瘤、習慣性憋尿等均可導致尿液聚集,細菌不易被沖洗清除,而在局部大量繁殖引起感染。
  • 功能性尿路梗阻
輸尿管壁內段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障,當其功能或結構異常時可使尿液從膀胱逆流至輸尿管,甚至腎盂,導致細菌在局部定植,發生感染。
支配膀胱的神經功能障礙,如脊髓損傷、糖尿病、多發性硬化症等疾病,因長時間的尿液瀦留和應用導尿管引流尿液導致感染。
2%~8%的妊娠婦女可發生尿路感染,與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱-輸尿管活瓣關閉不全及妊娠後期子宮增大致尿液引流不暢有關。
  • 機體免疫力低下
如長期使用免疫抑制劑,患有糖尿病、艾滋病或嚴重的慢性病,長期卧牀等。這部分人羣免疫功能被破壞,易致感染。
  • 泌尿系統結構異常
如腎發育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等,是尿路感染的易感因素。
  • 女性生理結構特點
女性尿道較短而寬,開口於陰唇下方, 緊鄰陰道外口, 距離肛門較近,是女性容易發生尿路感染的重要因素。
  • 男性包莖、包皮過長
包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發因素。
  • 性活動
性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱引起尿路感染。
避孕藥的主要成分壬苯聚醇可破壞陰道正常微生物環境而增加細菌尿的發生。
  • 醫源性因素
導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷,如將細菌帶入尿道,易引發尿路感染。
  • 遺傳因素
越來越多的證據表明,宿主的基因影響尿路感染的易感性。

尿路感染症狀

尿路感染患者臨牀症狀多表現為尿頻尿急尿痛,甚至肉眼血尿腰痛等局部症狀,也可同時存在發熱、寒戰等全身症狀,也有部分患者臨牀症狀不明顯或無症狀。
對於泌尿生殖道結構、功能異常,或者同時伴有其他導致感染的原發病的患者,可有各種相關症狀。由於尿路感染有多種分類方式,因此不同分類方式下有不同的症狀特點。常見類型如下:
臨牀主要表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區域或會陰部不適、尿道灼燒感。
膀胱炎可進一步分為急性單純性膀胱炎和反覆發作性膀胱炎。
急性單純性膀胱炎患者常伴有急迫性尿失禁,尿液混濁,尿液中有白細胞,常見終末血尿,有時為全程血尿,甚至有血塊排出。一般無全身症狀,體温正常或僅有低熱。
主要症狀包括包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難,患側或雙側腰部脹痛,肋脊角有明顯壓痛或叩擊痛。同時可伴寒戰、頭痛、噁心、高熱等症狀,患者體温可上升到39℃以上。
全身及泌尿系統局部表現可不典型,有時僅表現為無症狀性菌尿。半數以上患者可有急性腎盂腎炎病史,然後出現不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部痠痛等,並可能出現夜尿增多等表現。後期可發展為慢性腎衰竭。
患者無臨牀症狀,僅是微生物學診斷,尿常規可無明顯異常或白細胞增加,但尿培養有細菌。
由於此類尿路感染患者同時伴有尿路異常或免疫低下,患者臨牀表現差異很大。既有較輕的泌尿系統症狀,亦可有膀胱炎、腎盂腎炎症狀,甚至更為嚴重的患者可有菌血症、敗血症的表現。

尿路感染就醫

當患者初次突然出現尿頻、尿急、尿痛、腰痛及發熱等症狀或任一症狀,建議及時就醫。醫生將結合患者病史,症狀、體徵,實驗室檢查及影像學檢查結果等進行綜合判斷。

尿路感染就診科室

尿路感染患者應優先考慮泌尿外科專科,也可選擇腎內科,女性可選擇婦科。

尿路感染相關檢查

  • 症狀與體徵
下尿路感染常見症狀為尿頻、尿急、尿痛等,上尿路感染則以腎區疼痛、發熱較為多見。
約1/3僅有膀胱炎症狀的患者經進一步檢查會發現同時存在上尿路感染。
  • 實驗室檢查
尿液常混濁,可有異味,可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞>5/HP為白細胞尿,因該結果可見於大部分尿路感染患者,因此該檢查結果對診斷尿路感染很有意義。
  • 尿細菌培養
治療前的中段尿標本培養是診斷尿路感染的最可靠的指標。細菌培養菌落數≥105CFU/ml(CFU:菌落形成單位,表明尿中細菌的多少)為有意義菌尿。如患者檢查結果呈陽性,但無明顯症狀,醫生可能會建議做兩次培養以便進一步佐證。
陽性見於大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染,該檢查對診斷尿路感染有很強的特異性,但敏感性差,可作為尿路感染的過篩試驗。
  • 白細胞酯酶試驗
正常情況下為陰性,尿路感染時為陽性。
血液檢查
急性腎盂腎炎時可能出現白細胞升高、中性粒細胞增多、血沉增快的異常指標變化。
慢性腎盂腎炎腎功能受損時可出現腎小球濾過率下降、血肌酐升高等異常指標變化。
  • 影像學檢查
對反覆發作的尿路感染、複發性腎盂腎炎、合併無痛血尿或懷疑合併有泌尿系統結石、梗阻的患者應考慮進行影像學檢查。
  • 首選泌尿系統超聲,因為此檢查簡便無創,可以發現合併的尿路梗阻、積膿、結石等病變。
  • 尿路平片和靜脈尿路造影可以發現上尿路結石和畸形。
  • 泌尿系統計算機斷層成像(CT)是進一步明確病變的有效檢查。

尿路感染鑑別診斷

女性有尿路感染症狀應考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確,如果患者存在陰道分泌物或外陰炎症常可鑑別,盆腔雙合診可以鑑別盆腔腫塊和盆腔炎。
  • 泌尿系統特異性感染
有尿急、尿頻、尿痛等下尿路症狀並存在膿尿,但尿培養陰性的患者應考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應檢查有無泌尿系統結核。
對有下尿路症狀但沒有感染證據的女性患者,應與引起下尿路症狀的其他疾病如膀胱過度活動症等相鑑別。
  • 青年男性的尿路感染
青年男性需與前列腺炎引起的下尿路症狀相鑑別,中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路症狀相鑑別。
缺乏充分感染依據的膀胱刺激徵患者應排除有無膀胱原位癌的存在,可行膀胱鏡檢查並多點活檢以防漏診。 

尿路感染治療

尿路感染的治療主要是注意休息,多飲水,以及足量、足療程地應用對致病菌敏感的抗生素進行抗感染治療。尿路感染如反覆發作,應積極尋找病因,針對性治療,並及時去除誘發因素。
以下為評定尿路感染治療的標準:
  • 治癒:症狀消失,尿菌陰性,療程結束後2周、6周複查尿菌仍陰性。
  • 治療失敗:治療後尿菌仍陽性,或治療後尿菌陰性,但療程結束後2周或6周複查尿菌轉為陽性,且為同一種菌株。

尿路感染急性期治療

急性期患者應注意休息,多飲水,勤排尿;發熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。積極進行抗感染治療,選用抗生素的原則是:
  • 選用致病菌敏感的抗生素;
  • 抗生素在尿和腎內的濃度要高;
  • 選用腎毒性小、不良反應少的抗生素;
  • 單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥;
  • 不同類型的尿路感染,治療時長不同。

尿路感染一般治療

膀胱刺激徵和血尿明顯者,可口服碳酸氫鈉片1g,每日3次,以鹼化尿液、緩解症狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊,對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性並避免尿路結晶形成。
尿路感染反覆發作者應積極尋找病因,及時去除誘發因素。

尿路感染藥物治療

  • 絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療
短程抗菌藥物療法
可選擇採用磷黴素、呋喃妥因、喹諾酮類(如諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、氟羅沙星等)、第二代頭孢菌素類抗菌藥物(如頭孢克洛、頭孢尼西、 頭孢丙烯、頭孢呋辛等)應用3~7天。
絕大多數急性單純性膀胱炎患者經單劑療法或3日療法治療後,尿菌可轉陰。喹諾酮類不建議應用莫西沙星,因為該藥不能在尿中達到有效濃度。
對症治療
治療期間多飲水,口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀鹼化尿液,必要時可用鹽酸黃酮哌酯或抗膽鹼能類藥物,以緩解膀胱痙攣、減輕膀胱刺激症狀。此外,膀胱區熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。
  • 絕經後女性急性單純性膀胱炎的治療
治療方案同絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎。雌激素替代療法可使絕經後婦女泌尿生殖道萎縮的黏膜恢復,並增加陰道內乳酸桿菌的數量,降低陰道pH值,從而有利於預防尿路感染再發。
  • 非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療
應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。對於輕、中度患者可通過口服給藥。而對於重度患者則應首先通過注射給藥,待病情緩解後,可轉為口服敏感抗菌藥物治療1~2周。
輕症患者可使用喹諾酮類藥物7~10天作為一線治療方案。如治療有效,則繼續使用。如果用藥後48~72小時仍未見效,則應根據藥敏試驗選用有效藥物治療。
治療後應追蹤複查,如用藥14日後仍有菌尿,則應根據藥敏試驗改藥,再治療6周。
對發熱超過38.5℃、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒症狀、懷疑有菌血症者,首先應靜脈給藥,在退熱72小時後,再改為口服抗菌藥物,包括喹諾酮類、第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟,頭孢曲松, 頭孢他啶,頭孢哌酮等)完成2周療程。
  • 妊娠期尿路感染的治療
無症狀菌尿
美國感染疾病協會建議在妊娠早期行尿培養檢查,若結果為陽性應及時治療,根據藥敏試驗結果給予5~7天抗菌藥物治療,治療後1~4周應再行尿培養檢查評估治療效果。
急性膀胱炎
根據尿培養及藥敏試驗結果給予7天抗菌藥物治療,如果來不及等待藥敏試驗結果可給予第二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷黴素治療。治療1周後應再行尿培養檢查瞭解治療效果。
急性腎盂腎炎
推薦首先根據尿培養或血培養及藥敏試驗結果給予抗菌藥物靜脈輸液治療,如果來不及等待藥敏試驗結果可選擇第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素、或氨基青黴素加β內酰胺酶抑制劑(如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等)治療。症狀好轉後應繼續口服抗菌藥物至少14天。
妊娠期患者抗菌藥物應用的注意事項
  • 對胎兒有致畸作用或明顯毒性作用的藥物
如四環素類(如金黴素土黴素四環素強力黴素等)、喹諾酮類,妊娠期避免應用。
  • 對母體和胎兒均有毒性作用的藥物
如氨基糖苷類(如鏈黴素、慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、 萘替米星等)、萬古黴素等,妊娠期也應避免應用。
  • 建議選用藥物毒性低,對胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者
如青黴素類(如青黴素V、甲氧西林、氨苄西林、 阿莫西林等)、頭孢菌素類(如頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢曲嗪、 頭孢克洛等)等β內酰胺類和磷黴素等。
  • 反覆發作性尿路感染的治療
再感染
表明尿路防禦感染的能力差,而不是因為治療失敗,對此類情況必要時可應用低劑量長療程抑菌療法,即每晚臨睡前排尿後服用小劑量抗生素1次,如複方磺胺甲惡唑片1~2片,或呋喃妥因50~100 mg,或氧氟沙星200 mg,每7~10天更換藥物一次,連用半年。
復發
應根據藥敏試驗結果選擇敏感性抗菌藥物,用最大允許劑量治療6周,如不奏效,可考慮延長療程或改用注射用藥。
  • 複雜性尿路感染
複雜性尿路感染的治療方案取決於疾病的嚴重程度。如果病情嚴重,需要住院治療。除了抗菌藥物治療外,還需要糾正泌尿系統的解剖或功能異常以及治療合併的其他潛在性疾病,若有必要,還需要營養支持治療。
  • 導管相關的尿路感染
導管的處理
如沒有必要繼續留置導管,應不再插管。如有必要繼續應用導管引流,可更換新導管或採用其他方式。
抗菌藥物的選擇
治療前先進行尿培養。症狀輕者可選擇口服用藥,病情較重、發熱的帶管患者,特別是血培養陽性者,應採用輸液治療,通常選用廣譜抗菌藥物。
當得到尿培養結果後,應當根據藥敏試驗進行調整。服藥後48~72小時應對治療情況進行評價,如果患者症狀很快消失,通常只需治療5~7天;症狀較重的患者通常需要治療10~14天。
當偶發念珠菌感染時,可採用抗真菌治療。不推薦長期無根據使用抗生素治療。

尿路感染手術治療

對於因尿路畸形、尿路結石、腫瘤、前列腺增生、包皮過長及包莖等引起尿路感染者須待感染控制後行手術治療去除病因。

尿路感染中醫治療

尿路感染在中醫學中屬於“淋證”、“腰痛”等範疇,其主要的病機為腎虛、濕熱阻滯,腎和膀胱氣化不利;腎虛為本,濕熱阻滯為標。其在中醫上的治療主要有中藥、針灸、中成藥等。
  • 中藥方劑
主要分為三種證型,在整體觀及辨證論治的指導下選方用藥。
  • 膀胱濕熱證,治宜清熱利濕、利尿通淋,方用八正散合四妙散加減。
  • 腎虛肝鬱、濕熱留戀證,治宜瀉肝養陰、利尿通淋,方用龍膽瀉肝湯合六味地黃湯加減。
  • 氣陰兩傷、濕熱瘀阻證,治宜益氣養陰、清熱利濕、活血通淋,方用知柏地黃湯合二至丸加減。
  • 針灸治療
針灸治療主要包括單純針刺治療、灸法治療、針灸並用、針藥並用、針灸配合中藥坐浴、灸法聯合抗生素、灸法聯合中藥等。
祖國醫學中的針灸可以調節機體的免疫功能,通過穴位、神經、經絡調節膀胱尿道功能,改善尿路感染患者排尿不適,緩解症狀,減輕患者的痛苦,降低複發率。
  • 中成藥治療
目前,很多中成藥可用於治療尿路感染,如三金片具有清熱解毒,利濕通淋,益腎的功效,主治下焦濕熱所致的熱淋、小便短赤、淋瀝澀痛、尿急頻數;清淋顆粒具有清熱瀉火、利水通淋之功效,主治膀胱濕熱所致的淋證,癃閉,症見尿頻澀痛、淋瀝不暢、小腹脹滿、口乾咽燥等。
中醫治療尿路感染歷史悠久、療效顯著,在減少西藥治療所引起的一系列不良反應和提高患者生活質量以及控制疾病進展、減少複發率等方面,具有獨特優勢。但也存在不足之處,需客觀對待,並積極與現代醫學融合,尋求更有效的治療方法。

尿路感染預後

非複雜性急性尿路感染經抗菌等治療後,90%可治癒,約10%可轉為持續性細菌尿或反覆發作。
複雜性尿路感染臨牀治癒率低,也容易復發,除非糾正了尿路解剖或功能的異常,否則極難治癒,持續性細菌尿或反覆發作者超過半數。因此,如果發生尿路感染需積極進行正規治療。
併發症
尿路感染如能及時治療,則併發症很少,但伴有糖尿病和存在複雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當可出現嚴重併發症。
是腎盂腎炎的嚴重併發症之一,常發生於嚴重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時。
常由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來,致病菌多是革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌為最常見。患者多有糖尿病和尿路結石等易感因素。
變形桿菌等分解尿素的細菌所致的腎盂腎炎常可引起腎結石,稱為感染性腎結石。
尿路感染是革蘭陰性桿菌敗血症的主要原因之一,多發生於急性症狀性尿路感染,特別是使用膀胱鏡檢查或使用導尿管後,長期留置導尿管者更易發生。
參考來源: [1-7] 
參考資料
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