再生性障礙性貧血

根據1987年第四屆全國再障學術會議對本病的診斷標準為：

（1）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。

（2）一般無肝脾腫大。

（3）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。

能除外引起全血細胞減少的其他疾病。如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合徵中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。

（4） 一般來説抗貧血藥物治療無效。

根據上述標準診斷為再障後，再進一步分析為急性再障還是慢性再障。

（1）急性再障（亦稱重型再障I型）的診斷

1）臨牀表現：發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。

2）血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項中之兩項：

①網織紅細胞<1%，絕對值<15×10<SUP>9</SUP>/L。

②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×10<SUP>9</SUP>/L。

③血小板<20×10<SUP>9</SUP>/L。

3）骨髓象：多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。淋巴細胞百分率增多。

骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。

（2）慢性再障的診斷標準：

1）臨牀表現：發病緩慢，貧血、感染、出血均較輕。

2）血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。

3）骨髓象：3系或2系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細胞明顯減少。

骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。

病程中如病情惡化，臨牀、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。

國外常用的是1979年Camitta所提出的標準，一直延用至今。Camitta將再障分為重型與輕型。

（1） 重型再障診斷標準

1）骨髓細胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%，則造血細胞應<30%。

2）血象：須具備下列三項中的兩項：中性粒細胞<0.5×10<SUP>9</SUP>/L；網織紅細胞<1%或絕對值<4×10<SUP>9</SUP>/L；血小板<20×10<SUP>9</SUP>/L。若中性粒細胞<0.2×10<SUP>9</SUP>/L為極重型。

（2）輕型再障診斷標準

1）骨髓增生減低。

2）全血細胞減少。

3.鑑別診斷

（1）骨髓增生異常綜合徵（MDS）：臨牀以貧血為主，或同時有出血及反覆感染體徵，周圍血象可以呈全血細胞減少，骨髓象呈增生明顯活躍，三繫有病態造血現象。

（2）陣發性血紅蛋白尿（PNH）： 臨牀上常有反覆發作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大。酸溶血試驗（Ham試驗）、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）均為陽性。

避免誘發因素，勿用抑制骨髓的藥物，不用非甾體類抗炎藥。重型病人加強隔離，注意皮膚、口腔、外陰衞生，感染時加強抗炎治療；血紅蛋白<60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考慮輸紅細胞懸液；有嚴重出血時輸血小板懸液。

（1） 雄激素：大劑量雄激素可以刺激骨髓造血，為治療慢性再障首選藥物，其發生療效時間常在服藥2-3月後。目前常用的品種及劑量如下，可任選一種。

丙酸睾丸酮 50～100mg/d，肌內注射，6月以上；司坦唑（康力龍）2～4mg，每天3次，1～2年；大力補（17-去氫甲基睾丸酮）15～30mg/d，6月以上；安雄40～80mg，每天3次；達那唑0.4～0.8/d，6月以上。

合成雄激素的副作用主要是肝損害和水鈉瀦留，兒童則有骨骼成熟加速，須和腎上腺皮質激素合用。通常康力龍等口服藥物的肝毒性較丙睾大，而雄性化作用較後者輕。雄激素副作用為可逆性，隨藥物減量或停用可減輕和消失，未發現有晚期併發症。

（2）免疫抑制劑 可能通過細胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴細胞抑制骨髓造血的作用及通過免疫刺激促進生長因子的合成釋放，促進造血幹細胞增殖。其已成為再障尤其急性再障的主要治療措施之一。應用時需要注意保護性隔離和支持療法。

1）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）：目前是一些不適合作造血幹細胞移植治療的急性再障患者的主要治療措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，豬ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，馬ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，療程4～10天。無明顯療效或復發病人可使用第二療程，但須更換另外動物的製劑。ALG/ATG治療的副作用有血小板減少引起的出血加重，過敏反應和血清病。血小板減少應及時輸注血小板懸液。部分患者可能在數年後發生晚期併發症，如PNH、MDS、AML等。

2）環孢素A（CSA）：通過調整再障失衡的T淋巴細胞亞羣比例，抑制T細胞表達白細胞介素-2（IL-2）受體並抑制其生成IL-2和γ干擾素，從而促進造血幹、祖細胞生長。一般劑量為3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或調整劑量使血濃度在200～400μg/L。至少用藥2個月，小劑量長期維持對減少復發有利。常見副作用有多毛，齒齦增生，乏力、震顫，高血壓及肝腎功能損害。及時減量或停用可減輕和消除上述反應。

3）大劑量甲潑尼龍（HD-MP）：20～30mg/(kgod)，共3天，以後每隔4天減半量直至1mg/(kgod)，30天后根據病情決定維持量。副作用主要為誘發或加重感染，引起骨質疏鬆或股骨頭無菌性壞死，激發或加重糖尿病和消化道潰瘍、高血壓、低血鉀。

4）大劑量環磷酰胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)，靜脈輸注，共4日。大量輸液和合並使用美斯鈉（巰乙磺酸鈉，Mesna），可預防出血性膀胱炎。用藥後中性粒細胞和血小板較低，需注意輸注血小板及預防感染。 （3）造血幹細胞移植 對於年齡小於45歲，尤其是小於25歲的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相關供髓者，應積極爭取做幹細胞移植。做前應儘量避免輸血，必須輸血時，血製品要經過20～40Gy（2000～4000rad）照射，輸血次數要少於20次。

（4）中醫中藥：多用補腎中藥，再根據出血發熱而加減。五期療法創始人認為，骨髓移植、脾切除等只能控制和維持再障的病情，而不能根治；血細胞的生成主要是依靠五臟六腑吸收食物的精華而生成；中醫藥可以減少和代替激素及輸血，最終治癒再障。

（5）造血細胞生長因子 粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），150～300μg/d，皮下注射，每天1～2次。長期使用（6個月以上），可望得到造血功能恢復，常見副作用有發熱，皮疹，少見有骨痛，噁心，水腫。如血紅蛋白上升，需及時補充鐵劑。

（6）改善骨髓微環境藥物：此類藥物可能通過興奮神經、調節骨髓血流，改善骨髓微環境而發揮作用，常用於慢性再障。如一葉秋鹼 8～24mg/d，肌內注射，6月以上，副作用有手足麻木，肌肉輕度震顫。硝酸士的寧 2～6mg/周，肌內注射，20天為一療程，休息數日，再開始用藥， 或每週肌注5天，休息2天，週而復始。注射劑量為每天1、2、3、3、4mg逐日增加劑量。療程1月至16月。有肝腎功能不全、高血壓、癲癇、甲狀腺功能亢進症病史者忌用。

（7）脾切除：用於慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾後血象改善不多，但術後出血症狀減輕或消失。手術適應證：髂骨骨髓增生活躍，紅系增生活躍，網織紅細胞>2%；出血較重，各種內科治療方法失敗且危及生命時，手術的死亡率<4%。

（8）聯合用藥：應用不同作用機制的藥物，能產生協同作用，不但可相應減少一些藥物劑量，減輕毒副作用，而且有助於提高療效。急性再障常見的聯合方法有ALG/ATG（通常合併使用常規劑量甲潑尼龍）加環孢素A加雄激素，或ALG/ATG加環孢素A加造血細胞生長因子。對慢性再障，多采用環孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龍6～12mg/d；一葉秋鹼8～16mg/d，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d，每週連服3天；強的松30mg/d，服4天停3天；連續應用6個月以上）。

鈷能抑制細胞酶，使細胞缺氧，從而刺激腎臟增加紅細胞生成素的產生。80～120mg/d，3月以上。

可能通過增強輔助T細胞功能，調節細胞免疫。50mg 每天3次，每週服3天，共2月～2年。

有助止血作用，可使出血減少，但對內臟出血無效。潑尼松 20～30mg/d，療程數月。

（1）基本治癒：貧血和出血症狀消失。血紅蛋白男達120g/L、女達100g/L，白細胞達4×109/L，血小板達80×109/L，隨訪1年以上未復發。

（2）緩解：貧血和出血症狀消失，血紅蛋白男達120g/L、女達100g/L，白細胞達3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩定或繼續進步。

（3）明顯進步：貧血和出血症狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長30g/L以上，並能維持3個月。

判定以上三項療效標準者，均應3個月內不輸血。

（4）無效：經充分治療後，症狀、血象未達明顯進步。

1976年Camitta制定的標準：

（1）完全緩解：所有血細胞恢復正常水平。

（2）部分緩解：患者不須輸血，血象有改善，血象和骨髓象均不符合重型再障診斷標準。

再障的預後依分型、骨髓衰竭程度、病人年齡及治療早晚而定。重型再障近年來已有多種治療方法，總的效果還不夠滿意，約1/3～1/2病人於數月至1年內死亡。死亡原因主要為感染和出血，尤其是腦出血。慢性再障治療後約有80%的病人病情緩解，但仍有不少病人病情遷延不愈，少數病人能完全恢復。

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