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肝硬化
（慢性進行性肝病）
鎖定
肝硬化是一種慢性、進行性的疾病，主要發生在肝細胞廣泛壞死的基礎之上，由肝臟纖維組織瀰漫性增生，形成多種問題如結節、假小葉，以至於肝臟的正常結構和血供受到破壞。此疾病的高發羣體為20~50歲的男性，其主要病因包括乙型肝炎病毒感染、長期酒精中毒、非酒精性脂肪性肝病等，肝硬化除了根據造成的原因不同可被分為多種類型，如病毒性肝硬化、酒精性肝硬化等，也可以分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。中國肝硬化的年發病率為17/10萬。
肝硬化的症狀表現多種多樣，早期可能無症狀，或有乏力、食慾減退、腹瀉等非特異性的表現。隨着病變進展，患者可能出現黃疸、消瘦、乏力、腹水、昏迷等症狀。引起病毒性肝硬化的主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒，具有一定的傳染性，傳播途徑包括血液傳播、體液傳播和母嬰傳播等。
確切的診斷需要綜合評估病史（尤其是肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史等）、症狀體徵和肝功能相關檢查等信息。一旦確診，肝硬化的治療手段包括藥物療法、手術治療等。預防肝硬化的途徑主要是及早查出和治療可能導致肝硬化的疾病，如肝炎、肝臟脂肪變等。
- 中醫病名
- 肝硬化
- 外文名
- cirrhosis
- 就診科室
- 肝病內科、消化內科、肝膽外科
- 多發羣體
- 20-50歲的男性
- 常見發病部位
- 肝臟
- 常見病因
- 病毒性肝炎，慢性酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，長期膽汁淤積，藥物或毒物等
- 常見症狀
- 乏力，食慾減退，腹瀉，肝掌，蜘蛛痣，腹水，黃疸，內分泌功能紊亂等
- 傳染性
- 部分如病毒性肝硬化具有一定的的傳染性
- 傳播途徑
- 血液傳播、體液傳播、母嬰傳播、消化道傳播
- 是否遺傳
- 否
肝硬化病因
肝硬化發病原因
- 病毒性肝炎
乙型、丙型、丁型及少數戊型肝炎均可以進展為肝硬化，但在中國以乙型肝炎為主，大約佔一半以上。
由肝炎進展為肝硬化的主要原因有三種：持續存在的肝炎病毒、中重度肝臟壞死、纖維化。若有不同類型肝炎的重疊感染可加速肝硬化的進展。
- 酒精性肝病
慢性酒精中毒為歐美國家肝硬化最常見的原因，大約佔比50%~90%，但在中國相對少見，僅有10%左右。
- 非酒精性脂肪性肝病
是僅次於病毒性肝炎和慢性酒精性肝病的最常見的病因，且有增加趨勢。
- 長期膽汁淤積
分原發性和繼發的膽汁性肝硬化，後者多由各種原因引起的膽道梗阻所致。高濃度膽酸和膽紅素的毒性作用可加速肝細胞變性，從而進展為肝硬化。
- 藥物或毒物
- 肝臟血液循環障礙
各種病因引起的肝內長期淤血及缺氧，使其相應區域肝細胞壞死、纖維化，進而進展為肝硬化。
- 遺傳和代謝性疾病
由於遺傳和代謝等相關因素引起的肝硬化。
此外，酪氨酸代謝紊亂所致的酪氨酸血癥也可引起肝硬化。
- 免疫紊亂
自身免疫性肝炎及原發性硬化性膽管炎均可能發展成肝硬化。
- 寄生蟲感染
血吸蟲的卵阻塞特定區域的靜脈，可能使嗜酸性粒細胞浸潤和相關纖維組織增生，發展為血吸蟲性肝硬化。
- 病因不明確
有一類肝硬化患者，其病史不詳、無法明確病因，臨牀上常稱為隱源性肝硬化，佔比5%~10%左右。
肝硬化誘發因素
肝硬化由多種慢性肝病進展而來，因此，任何對肝臟正常功能有影響的不良因素，均可視作肝硬化的誘發因素，如嗜酒、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血癥、化學藥物、保健品、過度勞累等。
肝硬化症狀
肝硬化的表現多種多樣，不同階段有相應的症狀特徵，目前臨牀上將肝硬化分為5個時期，包含代償期和失代償期兩大類，分別有不同的表現。
肝硬化早期症狀
約10%~20%的早期（代償期）肝硬化患者無症狀，或有乏力、食慾減退、腹瀉等消化系統症狀。除上述症狀外，患者多表現為原發肝病的相應症狀，如有乙型肝炎病毒感染的患者，可能會有肝掌、蜘蛛痣等表現。
肝硬化典型症狀
- 代償期
包括臨牀1期和2期，1期患者無靜脈曲張及腹水，2期無腹水、出血，但內鏡可查及食管靜脈曲張。
10%~20%代償期患者可以無任何症狀，或有食慾減退、消瘦、無力、腹瀉等非特異性的表現。
- 失代償期
主要為臨牀分期中的3期、4期和5期，各期的特異性表現為：
- 3期有腹水但無出血，可伴或不伴食管靜脈曲張；
- 4期以食管靜脈曲張為主，可伴或不伴腹水；
- 5期主要為膿毒血癥及肝腎綜合徵。
除以上特點之外，這三期均可能出現的表現如下：
- 可有食慾減退，腹脹、腹痛、腹瀉，乏力，體重減退等。
- 出血傾向：牙齦、鼻腔出血，女性月經過多，皮膚黏膜出血點及紫斑。
- 內分泌系統失調：男性性功能減退、乳房發育，女性不孕及閉經。
- 慢性病容：表現為面色黝黑、口角發炎、面部的毛細血管擴張等。
- 皮膚表現：可出現蜘蛛痣、肝掌。
- 雌激素滅活障礙：表現為男性乳房發育。
- 胸、腹壁靜脈曲張：嚴重者曲張靜脈可在肚臍周圍形成水母頭形狀，甚至可在曲張的靜脈上聽到血管雜音。
- 黃疸：若出現黃疸，則預示病情進一步進展到中期，可表現為皮膚、黏膜和鞏膜發黃。
- 發熱：大約1/3的患者中可有不規則發熱，主要與感染及病情活動相關。
- 移動性濁音陽性：若出現腹水，可表現為腹部移動性濁音陽性。
- 肝性胸腔積液：多見於右側（85%），偶有雙側（2%）及左側（13%）。
- 肝性腦病：隨着病變進展至晚期，可出現肝性腦病，有肝臭和撲翼樣震顫。
- 肝大脾大：一般肝硬化患者，早期肝臟增大，晚期堅硬縮小、觸診肋下不易觸及。如併發肝癌，肝臟可堅硬如石，體積增大。35%~50%肝硬化患者有脾臟腫大，多為中度，偶有重度。
肝硬化伴隨症狀
患者如發生急性出血，可表現為嘔血、黑便等，嚴重者甚至可休克。
如併發肝腎綜合徵，可出現頑固性腹水基礎上的少尿、無尿等。
如併發肝性腦病，患者可出現認知障礙、輕度性格改變等，嚴重時可出現譫妄甚至昏迷。
肝硬化就醫
肝硬化診斷流程
肝硬化主要依靠病史（尤其是肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史等）、症狀體徵及肝功能相關檢查、影像學檢查進行診斷。
肝硬化完整的診斷應包括病因、病理、儲備功能和併發症四個部分。其中，病理診斷主要用於明確肝硬化的存在以及程度；病因診斷由於主針對性的治療；儲備功能有助於對患者病情及預後的評估；併發症診斷用於指導併發症的治療。
- 病因診斷
醫生會詢問患者肝病史、飲酒史、藥物史、輸血史、冶遊史、家族史，並結合肝功能、病毒性肝炎標誌物、血清銅藍蛋白、尿銅、血銅等實驗室檢查，綜合評估後判斷患者的病因是病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性肝病、藥物性肝病或遺傳代謝性疾病等。
- 肝儲備功能診斷
臨牀和生化指標 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
肝性腦病（級） | 無 | 1~2 | 3~4 |
腹水 | 無 | 輕度 | 中重度 |
總膽紅素（μmol/L） | ＜34 | 34~51 | ＞51 |
白蛋白（g/L） | ＞35 | 28~35 | ＜28 |
凝血酶原時間（INR） | ＜1.3 | 1.3~1.5 | ＞1.5 |
凝血酶原時間較正常延長（s） | 1~3 | 4~6 | ＞6 |
總分：A級≤6分，B級7~9，C級≥10分。
- 併發症診斷
胃底食管靜脈曲張出血：可通過消化內鏡、腹部增強CT等檢查確診。
膽石症：可通過腹部超聲及磁共振胰膽管成像等檢查確診。
自發性細菌性腹膜炎：根據腹水增長迅速、腹痛、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張都表現可初步診斷，進行腹腔穿刺，抽出渾濁腹腔積液，化驗提示為滲出液，且培養出致病菌可明確診斷。
肝性腦病：患者在嚴重肝病和廣泛門體側支循環形成的基礎上，如出現神志異常、意識障礙等相關表現，化驗肝功能明顯異常，血氨升高，並經頭顱CT/MRI排除腦部病變引起時，可確診。
門靜脈血栓或海綿樣變：通過腹部增強CT等影像學檢查即可確診。
肝腎綜合徵：確診須符合如下幾點，肝硬化合並腹水；血肌酐濃度2周內升至基線值2倍，或＞226μmol/L；停用利尿劑2天以上，並輸白蛋白擴容後，血清肌酐沒有改善；排除其他腎臟疾患引起的血肌酐升高。
肝硬化就診科室
首選肝病內科或消化內科就診，待病因、分級及分期確定後，如需要肝移植或介入治療，再轉入相應的科室進一步治療，包括肝膽外科、感染科等。
肝硬化相關檢查
肝硬化的相關檢查多樣，須結合病史及就診時的相應症狀做出合理性的檢查，大致可分為實驗室檢查、影像學檢查及某些特殊檢查。
- 實驗室檢查
血常規
尿液檢查
一般在正常範圍內，但乙肝性肝硬化伴其相關腎炎時可監測出尿蛋白。
若伴腹水，須測定患者尿中鉀、鈉含量及濃度，一般以24小時內為宜。
便常規
多用於消化道出血時的檢驗，可有黑便和血便；門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞便隱血試驗也可為陽性。
肝功能試驗
血清膽紅素：持續升高往往提示預後不良。
膽鹼酯酶：與白蛋白及前白蛋白共同反映肝臟的儲備功能。
凝血酶原時間：主要用來反映肝臟的合成功能和評估預後，一般晚期患者該指標會明顯延長且不能用維生素K糾正。
血清酶學檢查：轉氨酶升高一般提示肝硬化患者病情處於活動狀態，酒精性肝硬化患者該項指標升高更明顯。此外，γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）和鹼性磷酸酶（ALP）也會明顯升高。
腎功能及電解質檢查：出現腹膜炎或乙肝（丙肝）相關性腎炎時血清尿素氮、肌酐升高，亦可出現電解質紊亂，尤以低鈉血癥常見。利尿劑使用不當時亦可導致高鉀或低鉀。
肝纖維化血清型指標：多種相關蛋白及肽類物質出現異常變化，如透明質酸、層粘連蛋白等。這些指標的聯合檢測有一定的參考價值，但尚不能精確診斷。
脂肪代謝：血膽固醇正常或偏低。
定量肝功能試驗：吲哚菁試驗目前最常用於反映肝細胞的儲備功能。患者空腹靜脈抽血後注射一定量吲哚菁，15分鐘後測對側手臂靜脈血的滯留率。正常值一般在10%以下，肝硬化者該指標明顯升高至50%以上。另外還有其他的一些相關試驗，但不如吲哚菁試驗效果顯著。
血氨：對肝硬化併發症肝性腦病的診斷有價值。
甲胎蛋白（AFP）
肝硬化活動時，該項指標可升高。此外，若轉氨酶正常而AFP持續升高，則懷疑癌變的可能。
病毒性肝炎標記
疑似肝硬化者需測定乙、丙、丁、戊型肝炎標記來明確病因。肝硬化有活動時，須作甲、乙、丙、丁、戊型標記及鉅細胞病毒（CMV）、EB病毒、皰疹病毒相應抗體測定，確定是否有重疊感染。
某些抗體陽性提示自身免疫性肝病，如血清抗線粒體抗體、抗核抗體等。
血清銅藍蛋白
年齡小於45歲的肝異常者應查此項指標，以排除肝豆狀核變性。
用於排除肝豆狀核變性。
- 影像學檢查
超聲檢查
根據不同病因、病變階段和病理改變而表現不同。一般來説，超聲檢查可見肝臟表面凹凸不平，且肝右葉多萎縮，左葉和肝臟尾葉增大。肝實質回聲不均勻增強，其靜脈血管粗細不等、狹窄。
多普勒超聲可發現門靜脈血流流速降低及逆流等改變。
此外，超聲對門靜脈血栓和肝癌的併發症也有診斷價值。通過檢測超聲和低頻彈性波的彈性記錄儀可測肝硬度及脂肪肝的程度，有助於肝硬化早期診斷。
CT
主要表現為肝葉比例失調、裂隙增寬和肝門區擴大，密度高低不均勻。也可見某些門脈高壓的表現（如脾大、門脈擴張和腹水）。有助於肝硬化和肝癌的鑑別。
磁共振成像（MRI）
MRI對肝結節和肝癌的鑑別更優於CT。磁共振血管成像（MRA）可顯示門脈血管變化和其血栓。
放射性核素顯像
經放射性核素掃描測定的心/肝比值可間接反映門脈高壓和門體分流的程度，具體而言，正常值一般為0.26，肝硬化在0.6以上，伴門脈高壓則大於1。
上消化道鋇餐攝片
多用於檢查食管及胃底靜脈曲張，患者鋇餐可見胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損，食管靜脈呈蚯蚓樣。
肝硬化特殊檢查
藉助超聲或腹腔鏡進行穿刺，並做肝臟組織活檢，對於早期的肝硬化確診和病因診斷有重要價值。
主要用來觀察肝臟表面情況，如結節、纖維間隔、包膜，也可用來診斷肝硬化併發腹水的原因。
一般情況下，需對出現腹水的患者進行診斷性穿刺，以便明確腹水的具體病因。如有必要，還需進行腹水培養。
門靜脈測壓
一般經頸靜脈測壓，正常小於5mmHg，食管靜脈曲張伴出血則大於12mmHg。該項檢查是評價門靜脈壓力藥物療效的金標準。
主要用來觀察食管及胃底靜脈曲張，是反映門靜脈高壓最可靠的指標。特定的內鏡還可找到相應消化道出血原因，並進行相應治療。
肝硬化鑑別診斷
由於肝硬化症狀表現複雜，需要對一些也可表現為類似症狀的疾病相鑑別，以明確病因是否為肝硬化。
- 肝、脾大
需與血液病、代謝疾病導致的肝、脾大相鑑別，經醫生判斷在必要時通過肝臟活檢鑑別。
- 腹水
需要鑑別腹水的性質，以明確出現腹水的具體病因是否為肝硬化，通常通過穿刺腹水檢查或腹腔鏡檢查進行鑑別。
肝硬化性質的腹水
為漏出液，SAAG大於11g/L，總蛋白小於2511g/L；若伴自發性腹膜炎時，可有中性粒細胞增多。
心源性腹水
SAAG大於11g/L，但總蛋白大於25g/L。
結核性和腫瘤性腹水
SAAG小於11g/L，腫瘤性的還可以找到腫瘤細胞。
肝硬化治療
肝硬化的治療需要醫生根據具體的病因及疾病分期等確定治療方案。
總體治療原則為綜合性治療，即首先應該針對病因治療，疾病的晚期主要針對併發症的治療。
肝硬化急性期治療
肝硬化本身呈慢性病程，但出現嚴重併發症時可突發各種急性症狀或生命體徵危急情況，此時需儘快送醫治療。
肝硬化一般治療
- 休息
一般主張卧牀休息，尤其是對於肝硬化腹水的患者。肝硬化代償期患者可以參加輕工作；失代償期，尤其是出現併發症的患者，應卧牀休息。
- 飲食
目前臨牀上證實營養療法對肝硬化患者有降低病殘率和死亡率的作用。
整體上應給予高維生素、易消化的食物，嚴禁飲酒，多食蔬菜水果，鹽水攝入根據具體病情變化進行調整。
需特別注意的是，食管靜脈曲張患者禁止食用堅硬粗糙食物。
肝硬化藥物治療
- 抗病毒藥物
可逆轉肝纖維化和早期肝硬化。
代償期或失代償期丙肝患者一般首選抗病毒藥治療，如索磷布韋+達卡他韋等藥物，且必須在有經驗的醫師指導下服用。
- 其他
肝硬化的藥物治療還包括一些對症治療及對併發症的治療，例如有腹水患者聯合使用利尿劑，如螺內酯聯合呋塞米，必要時可酌情配合輸注清蛋白；有細菌感染時需加用肝毒性小的抗生素等。
肝硬化手術治療
對於肝硬化這種病情複雜、多變的消化系統疾病，手術治療需要依賴相應的臨牀評估階段而制定不同的手術方案。整體上來説包括肝硬化本身的治療和其相關併發症的治療。
- 肝硬化本身的治療
肝臟移植，一般為各種原因引起的肝硬化終末期患者。肝移植手術是目前最有效的手術方法，移植手術後，一般而言，患者的肝硬化症狀及其相關併發症都會緩解和恢復。
另外，脾切除術後，可以暫時改善肝硬化患者的一些異常指標及症狀。
- 肝硬化相關併發症的治療
腹水
經頸靜脈門體分流術（TIPS）一般用於頑固性腹水患者，有效率50%~80%。術後門脈壓力下降，可改善腎臟對利尿劑的反映，可以有效預防腹水復發。
但該術式可誘發肝性腦病，特別是在糖尿病患者人羣中，誘發肝性腦病的概率更高。
胃食管靜脈破裂出血
內鏡下注射硬化劑止血，以及根據相關鏡下表現進行套扎。其中內鏡下注射硬化劑治療後，有併發急性腸繫膜靜脈血栓形成的風險。靜脈出血者，宜注射組織粘合劑。
特殊難以治療的患者可考慮行斷流手術及介入手術，如腹腔鏡選擇性食管胃斷流脾切除術，這是治療肝硬化門靜脈高壓症的一種安全有效的方法。
肝硬化中醫治療
可選用一些具有保肝、降酶、利膽、除濕等功效的中草藥，但對抗病毒無效。
建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。
抗纖維化藥物
肝硬化前沿治療
幹細胞移植是目前研究較多的一種治療肝硬化的方法，可以消除腹水、使肝酶恢復正常、使白蛋白及凝血因子合成恢復正常。
但長期療效還需要進一步觀察、研究。
肝硬化預後
終末期肝硬化很難自愈，其預後結果主要與臨牀分期、Child-Pugh分級、肝臟手術及其他的併發症有關。
一般來説，肝硬化臨牀1期死亡率最低，約1%；臨牀5期死亡率最高，在60%以上。嘔血、黃疸、感染、腹水等併發症對其預後極其不利。
肝臟移植可以明顯改變肝硬化患者的預後，移植後患者一年生存率90%、5年生存率80%。
肝硬化治癒性
肝硬化是肝臟在各種病因長期作用下反覆損傷、修復，進展至的終末階段，肝臟出現較為嚴重的纖維化，肝臟本身的結構也遭到破壞，這個過程即便經過規範的治療，也無法逆轉，更無法治癒，而且還會逐漸惡化。
肝硬化危害性
- 肝硬化是肝病的終末階段，由於肝功能嚴重降低，帶來一系列的症狀嚴重影響患者生活質量。
- 由於肝硬化患者勞動力不同程度降低，甚至需要休息甚至卧牀，會給家庭帶來沉重的負擔。
- 肝硬化有進展為肝癌的風險。
- 肝硬化帶來的肝功能衰竭和各種併發症可致死。
肝硬化併發症
- 食管胃底靜脈破裂出血
多表現為嘔血、黑便，見於上消化道大出血，是肝硬化患者常見的併發症。
短期內腹水迅速增加，並且有腹痛、腹脹、發熱等症狀，若穿刺腹水檢查可見中性粒細胞數＞0.25。對於自發性細菌性腹膜炎，建議在社區或醫院進行局部微生物檢查的基礎上進行抗感染治療。
- 肝腎綜合症
一般表現為頑固性腹水伴少尿、無尿、氮質血癥、低血鈉、低尿鈉。
國際上診斷的標準為沒有休克、持續性感染、失水和使用腎毒性藥物的情況下，血清肌酐異常，停用利尿劑和擴容後，以上的兩項指標並無好轉。
其治療建議使用加壓素和白蛋白。
患者多有肝臟腫大、肝區疼痛、不明原因的發熱及血性腹水，甚至出現血清甲胎蛋白持續升高而轉氨酶正常。一般CT或磁共振成像（MRI）可以確診。
肝功能衰竭或其相關併發症引起的神經系統的綜合徵，多表現為人格改變、行為異常、撲翼樣震顫，直至出現意識昏迷、障礙。針對相關病因治療後，肝性腦病可以逆轉。
一般見於肝硬化終末期患者，多出現杵狀指、嘴唇紫紺、蜘蛛痣，某些狀況下（如站立體位呼吸室內空氣）動脈血氧分壓小於70mmHg。
- 肝硬化性心肌病
除外其他已知心臟疾病，有隱匿性收縮功能不全，具體判斷指標如運動、血容量變化及其他外界因素刺激時，心臟泵血量相對不足，休息時心臟射血減少；心臟舒張功能不全，心臟舒張時間延長，甚至有左心房擴大表現。
常表現為低鈉、低鉀、低氯與代謝性鹼中毒。其中，低鈉血癥是最常見的電解質異常。
肝硬化預防
預防該病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發現和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養，節制飲酒，加強勞動保健，避免各種慢性化學中毒也是預防的積極措施。對於有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面體檢及有關實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預防和治療可能出現的併發症。
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