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利尿劑
鎖定
- 藥品名稱
- 利尿劑
- 外文名
- Diuretics
- 運動員慎用
- 是
- 藥品類型
- 化學藥品
- 創 始
- 1948年
利尿劑分類
利尿劑分為幾種,不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣,副作用大同小異。利尿劑都可以導致血壓下降,脱水,大部分的利尿劑引起低鉀血癥,除了保鉀利尿劑。低鉀血癥時鼓勵病人吃富含鉀的食物。使用利尿劑時要注意血鉀的情況,因為低鉀血癥容易導致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用,不要在晚上睡覺前服用,以免影響睡眠。使用利尿劑後要注意觀察尿量。
噻嗪類(Thiazide):比如氯噻嗪(chlorothiazide),氯噻酮(chlorthalidone)。主要作用在腎臟的遠曲小管,抑制鈉的重吸收,這樣鈉被排出去了,水也就跟着排出去了。副作用:腎損害,所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血癥,低血壓,血液抑制。
髓袢利尿劑,也叫亨氏環利尿劑(loop diuretics):主要藥物是速尿furosemide(Lasix),在髓袢抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀,胃腸道不適,低血壓,血液抑制,還有個很重要的副作用:耳毒性。
保鉀利尿劑(Potassium-sparing diuretics):大部分的利尿劑都排鉀,只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見的就是螺內酯類的保鉀利尿劑,spironolactone(安體舒通,antisterone)。這一類藥主要的副作用是高鉀血癥,血液抑制,使用時低鉀飲食。
利尿劑產品介紹
利尿劑降壓始於1948年,但由於汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射,無法推廣應用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世,30多年來以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide)為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一,不論單用或與其他抗高血壓藥物聯用,都有明確的療效。幾十年來國際大規模臨牀試驗結果,進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無併發症的高血壓病人,以利尿劑為首選藥物,直到最近美國JNC-VI次報告(1997)仍主張無合併症的高血壓病人,以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。近年來,新型利尿劑吲達帕胺(壽比山,indapmide)的上市,使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高,它的特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用,主要表現為血管擴張作用(該藥具有鈣拮抗作用),降壓有效率在80%左右,且不具有傳統利尿劑造成代謝異常的副作用,已在臨牀廣泛應用。
利尿劑功效
根據國際上大規模臨牀試驗的結果,證明利尿劑降壓效果是肯定的。在聯合用藥中,其他降壓單藥治療無效時,加用利尿劑,療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。
利尿劑用法
2.聯合用藥治療:現有6類抗高血壓藥物,任何2種或幾種聯用,血壓下降幅度大於任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯合用藥十分有效。聯合藥物充分增加降壓效應約比單藥治療大2倍,即血壓160/95mmHg患者若聯合用藥可使血壓下降8-15%,即收縮壓下降12~22mmHg及舒張壓下降8~12mmHg.
3.與利尿劑聯用有效的藥物
利尿劑注意事項
3.在高血壓急症時,宜用短效利尿劑如速尿。高血壓因往往終身治療,常用長效利尿劑如吲達帕胺(indapmide),副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用,可用小量,每日6.25~12.5mg/日。螺內酯(安體舒通,spironolactone)常用於高血壓合併心力衰竭的病人,氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用較弱很少單獨使用。
4.其副作用與劑量相關,因此,劑量宜小。
5.病人不可過度限鈉,也不可高鈉攝入,一般中度限鈉,每天5-8克即可。
6.適量補鉀,每天1~3克,或合併使用保鉀利尿劑。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果,如芹菜,香蕉,桔汁等。綜上所述,在高血壓病長期治療,利尿劑歷經40餘年的考驗,目前仍被作為一線用藥。但治療中,應選擇合適的病人,注意可能產生的副作用。
利尿劑副作用
1.利尿劑的“心臟毒性” 。1987年美國著名心臟專家Kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發生率,可能由於“心臟毒性”和脂質代謝紊亂所致。美國多項危險因子干預試驗發現高血壓病人伴心電圖異常者,用利尿劑後猝死增加。1988年Framingham的流行病學觀察也報告認為利尿劑治療高血壓有增加猝死的危險。但也有學者在評定研究多個報告數據後認為無論有無低血鉀,噻嗪類利尿劑不增加室性心律失常的發生率。
2.低鉀血癥。各種利尿劑大約減少血鉀0.5mmol/L,有些病人可維持血鉀在正常範圍,但有10-15%的病人血鉀可降至小於3.5mmol/L,有些病人即使血鉀正常,但整個體內處於缺鉀狀態,也可在應激反應時鉀進入細胞內發生低血鉀,可增加應激反應心肌缺血導致的惡性室性心律失常。在各種利尿劑中,噻嗪類利尿劑和速尿引起低血鉀較為明顯,長效的噻嗪類利尿劑(如氯噻酮)比中效的氫氯噻嗪更明顯,氫氯噻嗪引起的低血鉀與劑量相關,劑量越大,低血鉀的發生率越高。若適度的限鈉(60~80mEg/日)丟鉀最少,高鈉或過度限鈉低血鉀都很明顯。故應用時可加保鉀利尿劑或適量補鉀。
利尿劑不良反應
通過其利尿和利鈉作用減少循環血容量、並通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用於心力衰竭和高血壓的治療,並在這些疾病的治療中發揮着舉足輕重的作用。由於對這一類藥物不良反應認識的普及,通過合理的合併用藥,大大減少了不良反應的發生。常見不良反應包括:
利尿劑電解質紊亂
即低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂。
是伴隨着利尿劑的利尿作用的常見副作用,在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生,且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂(甚至腸麻痹)、洋地黃過量;低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷;低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等;低鎂血癥引起心律失常。臨牀上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。
解決辦法
1.補充電解質:為了避免電解質紊亂的發生,臨牀上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常採用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激,常採用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量,在補充過程中應注意複查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質並非常規補充,但在以下情況下必須予以補充:生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血癥;洋地黃過量時一般常規補鎂;出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時。
2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)合用:小劑量的噻嗪類利尿劑(12.5~25mg)與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀,但由於個體差異較大,故在用藥早期應注意複查血鉀。相反,大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時,應根據情況減少補鉀的劑量,並注意複查電解質。
利尿劑血壓下降
利尿劑引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時,為避免首劑低血壓的發生,需要從小劑量開始,必要時在停用利尿劑1~2天后加用ACEI。
利尿劑血尿酸升高
利尿劑糖耐量減低
也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應儘量減少用藥劑量以避免之,對於劑量不能降低的患者,應注意適當減輕體重、增加活動量。
利尿劑代謝紊亂
為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高,必要時採用調脂藥物治療。
利尿劑氮質血癥
常見於藥物引起循環血容量不足的情況下,如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者,與利尿劑有關的氮質血癥比較常見,治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量,必要時適當擴容。
在現代高血壓治療中,利尿劑佔有重要的地位。但在絕大多數情況下,均推薦採用小劑量的噻嗪類,主要是氫氯噻嗪6.25~25mg/d,在這種劑量下較少引起電解質紊亂,很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用於高血壓伴腎功能不全的患者。
在心力衰竭治療中,利尿劑是緩解患者症狀的最有效藥物之一。隨着利尿劑作用的發揮,尿量的增加,應注意補充電解質,在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對於慢性心力衰竭,常與ACEI合用,對重度心力衰竭患者,目前還推薦使用小劑量的安體舒通,因此,應注意複查血鉀,根據情況適當補鉀。
利尿劑不良原因
(1)腎血流量減少。利尿劑的作用,有賴於充分的腎血流量,只有維持重要的腎血流量,才能使利尿劑充分發揮其利尿作用;
(2)電解質紊亂。利尿過程中,尤其是在大量持續用藥時,往往發生電解質紊亂,導致利尿效果下降;