自發性細菌性腹膜炎

SBP的致病菌大多為需氧菌，>90%的為單一菌種感染，病原菌主要來自於腸道菌羣，少數來自於泌尿道、呼吸道和軟組織感染灶。革蘭氏陰性桿菌佔45%-55%，以大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷白桿菌。革蘭氏陽性球菌，佔10%-34%。常見肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬，其它少見的細菌有葡萄球菌、糞腸球菌、產鹼桿菌、流感嗜血桿菌、豬霍亂沙門氏菌等。由於腹水中氧的濃度很高，故厭氧菌和非需氧菌感染少見。

SBP系腸道細菌種植至腹腔所致的機會性感染，發病機制尚未完全明確，目前普遍認為與腸壁淤血水腫，粘膜屏障作用削弱，腸腔內細菌增殖紊亂和細菌易位(bacterial translocation，BT)，以及單核一巨噬細胞系統作用削弱等導致機體抗感染免疫防禦功能下降關係密切。

正常情況下小腸內只有少量需氧（兼性）革蘭陰性桿菌．肝硬化或重型肝炎時，腸道微生態失調，腸道菌羣失衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌數量明顯減少，腸桿菌屬、腸球菌等細菌過度生長。細菌產生的毒素和代謝產物，尤其是革蘭陰性細菌產生的內毒素可致腸上皮細胞受損。門脈高壓所致的腸道淤血、水腫、低灌注等血流動力學改變亦可引起腸道屏障功能損傷。腹瀉、胃腸功能紊亂及上消化道出血均可損害腸上皮屏障功能。目前多數研究者認為細菌進入腹腔的途徑主要有以下3種：①腸道細菌直接外移滲入腹水：即腸道細菌一腸粘膜-腹膜。②血行感染：即腸道細菌-腸壁毛細血管一門靜脈系統一體循環。③淋巴途徑感染：即腸道細菌-腸淋巴循環一體循環。淋巴途徑感染在SBP發生過程中具有重要作用，被認為是病原菌感染的主要途徑。

①體液免疫異常。這其中包括補體下降，調理素活性降低及白細胞趨化因子（C3a、C5a、C567）減少。②細胞免疫功能降低。③單核一吞噬細胞系統的吞噬功能下降：正常機體單核吞噬細胞的吞噬功能80%是由肝巨噬細胞完成的。肝硬化肝巨噬細胞明顯減少，幾乎很難找到。而且吞噬功能也降低。肝巨噬細胞調理素——纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內毒素和細菌未能經過肝巨噬細胞充分解毒及清除而得以進人體循環。

已證明肝硬化腹水中清蛋白、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補體濃度以及調理素活性等幾種防禦成分均低於非肝硬化性腹水。肝硬化腹水殺菌能力亦隨之下降。喪失了抗菌能力的腹水成為細菌的理想培養基，細菌在腹水中得以迅速繁殖。

SBP起病有急有緩，臨牀表現輕重不一，典型臨牀表現為發熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。肝硬化腹水患者臨牀表現多不典型，起病隱匿者僅有腹部不適、輕微腹痛，腸蠕動減弱或腹部脹氣，可能是唯一陽性體徵。約13%的患者無任何症狀，僅表現為肝功能損害或一般情況進行性加重。併發SBP患者可能出現下列主要表現：

1發熱：為本病的主要症狀之一。一般除極度衰弱，休克和少數無症狀者外，均有不同程度發熱，多為不規則發熱，其次為馳張或稽留熱。高熱伴膿毒症狀者常有敗血症。

2腹痛：多有輕重不等的腹痛，起病隱匿者可僅有全腹不適，急性起病者可為突發腹部劇痛或者腹脹，常伴有食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉。需注意的是，肝硬化晚期或重症、或年老體弱、或休克、或大量腹水者可無腹痛表現。

3腹膜刺激症：表現為腹部壓痛和反跳痛，可為全腹壓痛甚至拒按，也可局部壓痛或深壓痛，反跳痛程度也可輕重不等。

4腹水徵：發生腹膜炎後，往往腹水迅速增多，利尿劑無效，而出現不斷加劇的腹脹，食少，尿量減少和不能平卧，甚至呼吸困難等壓迫症狀。

此外肝硬化繼發重症SBP也可以各種併發症為主要表現，如早期出現肝性腦病，感染性休克、肝腎綜合徵、上消化道大出血及肝肺綜合症等，常常導致肝功能迅速惡化，呼吸循環衰竭，甚至死亡，預後極差。

有學者依據臨牀表現不同將SBP分為5型：I型為普通型：有典型的發熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹症樣表現；II型為頑固性腹水型：腹水進行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退；III型為休克型：出現血壓下降、脈搏細速等休克表現；IV型為肝性腦病型：以肝昏迷為主要症狀；V型為無症狀型：腹水檢查支持SBP但無腹膜炎的臨牀症狀。 ^[1] 

一般情況下，外周血白細胞和中性粒細胞百分比在短時間內增高時，尤其中性粒細胞百分比升高時，對提示感染有一定的價值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細胞降低，因此，當肝硬化併發SBP時不少患者外周血白細胞正常。當外周血白細胞無明顯異常時，也不能排除SBP的發生，此時應該結合臨牀表現，綜合多方面因素來進一步分析。

①腹水常規檢查包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細胞分類計數等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細胞數較高者外觀渾濁。李凡他試驗陽性者居多，蛋白定量常低於10g/L，比重<1.018。pH在7．25左右，多小於7．35。白細胞數多>0．5×109/L，其中多形核白細胞(PMN)>0．25×109/L為確認感染的重要指標。

②腹水細菌培養：腹水細菌培養陽性具有確診意義。但普通腹水培養陽性率低，當腹水PMN計數≥250/mm3(0.25×109/L)時，按常規方法進行細菌培養只有50%左右的陽性率；如在牀邊將腹水放入血培養瓶中孵育，則細菌陽性率可高達80%。為提高腹水培養陽性率，建議抗生素使用前進行，使用血培養瓶增菌，同時送需氧及厭氧培養，接種腹水至少10ml。腹水量>10ml,離心後可提高培養率。在臨牀上還經常發現臨牀症狀、腹水錶現和外周血白細胞計數等十分符合SBP，但腹水塗片和用傳統腹水培養法陽性率都很低，即有相當一部分患者的腹水未能檢測到致病菌，這部分患者稱為培養陰性的中性白細胞增高腹水（CNNA)。CNNA和SBP幾乎是同一種臨牀現象，是SBP的一種變異形式。

3.血培養：約有50%SBP患者血培養可與腹水培養出相同的細菌，特別是有30%腹水培養為陰性的患者，約有30%血培養也可為陽性。但多數文獻報道血培養陽性率均很低,葉榮夏報道血培養陽性率僅為4．6%,臨牀考慮SBP患者建議同時行血培養及腹水培養以提高培養陽性率。

4 腹水總蛋白濃度：在肝硬化患者中，腹水總蛋白濃度小於10 g/L，可作為SBP發生的發病因素。肝硬化患者發生SBP與腹水總蛋白降低有關。 ^[2-3] 

早期診斷是治療的關鍵，1988年我國腹水會議制定了肝硬化腹水併發SBP的診斷參考標準如下：1.出現發熱,腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激徵.2.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養有致病菌生長或塗片陽性者,可確診斷為SBP。3.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結合臨牀表現可診斷為SBP.。4.凡腹水白細胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨牀表現,應視作為菌腹水症,應高度疑及SBP,並按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準,下列試驗陽性者,也可診斷為SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水後迅速完成,超過30min則腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高,應注意鑑別:③腹水鱟試驗(測定內毒素)陽性;④腹水腺苷脱氨酸(ADA)>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高,結核性腹膜炎時ADA達更高水平。

2000年國際腹水學會（IAC）SBP的診斷標準也可供臨牀診斷參考。

SBP的診斷標準及處理 ：1．入院時具有下列任何一項即可診斷：（1）局部腹膜表現（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現（發熱、WBC增多、膿毒症休克）；（3）無明確誘因的肝性腦病；（4）無明確原因的急進型腎功能損害；（5）未予抗生素預防用藥的胃腸道出血。2．腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1:250。3．牀邊用血培養瓶做腹水接種培養，量不少於10ml；同時進行血培養。

主要與繼發性腹膜炎和結核性腹膜炎相鑑別。

1.繼發性腹膜炎 繼發於外科急腹症或腹部外科手術後，鑑別要點為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒症表現，急性腹膜刺激徵即“腹膜炎三聯徵”突出；腹腔穿刺為膿性，可見消化道內容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH(>血清LDH水平) 增高，細菌塗片與培養不是單一細菌，多為混合性細菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。必要時行內鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術。

2.結核性腹膜炎 鑑別主要依據：患者多有結核病史或其他部位的結核病灶；可伴有午後潮熱、盜汗等結核中毒症狀；腹部捫診呈特徵性揉麪感；腹水淋巴細胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結核抗體陽性；試驗性抗癆治療有效。 ^[4-5] 

肝硬化腹水併發SBP的治療是複雜的綜合治療，其中重要的治療為有效地控制感染，其次要積極預防和治療肝性腦病、肝腎綜合徵、休克等併發症，糾正水電解質紊亂和加強支持治療等。

1.1經驗性治療：晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出現感染症狀、體徵和(或)腹水中性粒細胞>0．25×109/L，立即應該經驗性抗感染治療。SBP的經驗性抗菌治療應遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達到殺菌濃度，因此目前已成為經驗性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對β-內酰胺酶穩定，不易產生耐藥性，在治療SBP時其療效和頭孢噻肟相當，且價格低，不良反應小，可作為頭孢噻肟的代替品。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價廉的藥品，但近年來隨着此類藥物廣泛應用，使得大腸桿菌對其耐藥株明顯增多。因此，對於重症肝病的嚴重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時由於對幼齡動物的軟骨有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。④氨基糖甙類如丁胺卡那：對葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常常合併肝腎綜合徵的肝硬化和重型肝炎患者儘量避免使用，但它與β-內酰胺類有協同作用，且部分耐藥菌常對這類藥物敏感，在使用過程中要定期監測腎臟功能。⑤氨曲南，一種單環類的β-內酰胺抗生素，為窄譜抗生素，對腸道正常菌羣的干擾較小，因此不易引起體內菌羣失調，缺點是價格昂貴，故不作為經驗性抗感染治療。

隨着廣譜β-內酰胺酶抗生素的大量應用，革蘭陰性超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株不斷增加。對於院內感染的SBP，近期（3個月內）因腹腔感染應用抗生素治療過的SBP以及較嚴重的SBP，應避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內酰氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青黴素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重症感染者可應用碳青黴烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區、各醫院的細菌耐藥情況不同，應掌握當時、當地的流行菌趨勢及耐藥菌動向調整抗生素的使用。

1．2針對性抗感染治療：在獲得致病菌之前，以經驗性使用抗生素為主，一旦培養出致病菌，則應根據藥敏實驗選擇窄譜抗生素。首次細菌培養陰性者，在經驗性治療48小時後複查腹水PMN，若其值下降超過50%，提示治療有效，繼續使用原抗生素，反之，應該立即換用其他抗生素。抗生素療程宜個體化，一般療程10-14天，達症狀體徵消失，腹水PMN<2.5×109/L,腹水細菌培養陰性。

①腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥，易誘導細菌多重耐藥，目前已不再應用。②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合並SBP時，如發生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放腹水易產生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等併發症，須在大量放液的同時輸入足量的白蛋白擴充血容量，可防止全身血流動力學和腎功能損害，顯著減少併發症。一次性將腹水排盡，排液後按1L腹水補給10g白蛋白的比例靜脈輸注無鹽白蛋白。若每次排放3～5L，可適當減少白蛋白用量，按1L腹水補充6～8g白蛋白的比例給予。

1999年Sort等發表的一項研究顯示，肝硬化併發SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎上靜脈注射白蛋白，可以降低腎功能不全的發病率和病死率。方法為住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天時注射第二次（1g/kg）。肝硬化合並SBP患者發生腎損害的機制可能與有效動脈血容量減少有關，用白蛋白擴容可以預防腎損害，降低病死率。

給予積極的靜脈營養支持，補充富含支鏈氨基酸的優良蛋白，嚴格控制血糖（<8mmol/L），對於提高機體免疫力和促進感染恢復有重要作用。

SBP的預後極差，易導致感染性休克、肝腎綜合徵、上消化道出血及肝功能衰竭等致死性併發症，且複發率高達每年約70%，因此預防顯得十分重要。預防的主要措施為選擇性腸道去污染(Selective intestinal decontamination，SID)，即用抗生素清除需氧菌羣。2004年美國肝病學會學會肝硬化腹水治療治療的推薦意見中認為有腹水、腹水總蛋白較低者、消化道出血的肝硬化患者以及曾患過SBP但已經恢復者是SBP的高危人羣，可以長期預防性地口服抗生素(諾氟沙星或複方新諾明或新黴素)作一級預防。但預防性地給予抗生素不符合抗生素的用藥原則，且容易出現耐藥，如果一旦出現細菌耐藥，預後很差。

使用促胃動力藥和口服益生菌等措施對於預防SBP也有一定作用。1．調節腸道微生態：①補充益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌以及地衣芽孢桿菌製劑，為腸道抗炎微生物，通過抑制有害菌生長，恢復腸道微生態平衡，修復腸道上皮屏障。②補充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，可促進腸道分解糖的有益菌羣優勢生長，抑制腸道分解蛋白的有害菌羣；其酸性代謝產物並可促進腸源性毒素的排出。2．維護腸道屏障功能：谷氨醯胺（GLN）是快速分裂型細胞（如腸道上皮細胞、淋巴細胞和其他免疫細胞）的重要能源，是危重症患者的條件必須氨基酸。在腸屏障受損、細菌內毒素易位時，補充GLN可減輕腸膜萎縮，修復腸屏障，降低腸壁通透性，並能促進淋巴細胞、單核-巨噬細胞增殖，增強免疫功能，因而可減少腸道細菌內毒素易位，降低感染和多器官功能損傷的風險。GLN用量為每日1.5～2.0mg/kg加入至少5倍的氨基酸溶液中靜脈滴注，速度不應超過0.1g氨基酸/h ，至少連用6d。

約半數SBP實際上可能沒有任何症狀或症狀不典型，故中度腹水者住院後都應行腹腔穿刺術。宜同時行腹水培養與血培養以提高腹水培養陽性率。重症肝病患者無明顯原因出現一般情況惡化或肝腎功能迅速惡化要考慮SBP診斷，短期內出現黃疸加深，肝性腦病可能與SBP相關，SBP要做到早期發現，及時治療。自發性細菌性腹膜炎一旦診斷明確，即應予以抗生素治療，同時予以白蛋白治療可以提高療效。發生過SBP的患者、合併消化道出血、腹水蛋白低於10g/L的肝硬化患者可考慮長期口服抗生素預防SBP復發。SBP發生後預後差，合適的患者應考慮肝移植。