病態竇房結綜合徵

常見病因為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見於結締組織病、代謝或浸潤性疾病，不少病例病因不明。除竇房結及其鄰近組織外，心臟傳導系統其餘部分，也可能受累，引起多處潛在起搏點和傳導功能障礙。當合並房室交接處起搏或傳導功能障礙時，又稱雙結病變。如同時累及左、右束支時，稱為全傳導系統病變。

病竇綜合徵中大多數的病程發展緩慢，從出現症狀到症狀嚴重可長達5～10年或更長。少數急性發作，見於急性心肌梗死和急性心肌炎。

臨牀表現輕重不一，可呈間歇發作。多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足引起的症狀，尤其是腦血供不足引起的症狀為主。

輕者可出現乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應遲鈍或易激動等，常易被誤診為神經官能症，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合徵。

嚴重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合徵發作。部分患者合併短陣室上性快速性心律失常發作，又稱慢-快綜合徵。當快速性心律失常發作時，心率可突然加速達100次/分以上，持續時間長短不一，而當心動過速突然中止後可有心臟暫停伴或不伴暈厥發作。

嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病症狀，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過低時還嚴重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合徵還可能導致血管栓塞症狀。

1.24小時心電監測可記錄到病竇綜合徵的多種特徵性心電圖表現，若結果陰性時可於短期內重複檢查：嚴重的竇性心動過緩，小於50次/分；竇性停搏和（或）竇房阻滯；心動過緩與心動過速交替出現。其中，心動過緩常為竇性心動過緩，而心動過速常為室上性心動過速、心房顫動或心房撲動。此外，慢性心房顫動在電覆律後常不能轉為竇性心律；持久而緩慢的房室交界性逸搏節律，還有部分患者可合併房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。

2.為排除自主神經張力改變的影響，可做阿托品試驗和異丙腎上腺素試驗，若注射後心率不能增快達90次/分者提示竇房結功能低下。但陰性結果不能排除本徵。對有青光眼或明顯前列腺肥大的患者慎用。

3.對於病竇綜合徵患者，心房調搏方法測定的竇房結恢復時間（SNRT）和竇房傳導時間（SACT）常顯著延長超過正常高限。經食管或直接心房調搏檢測竇房結功能是診斷病竇綜合徵較可靠的診斷方法，特別是結合藥物阻滯自主神經系統的影響，更可提高敏感性。

4.24小時動態心電圖監測可瞭解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房阻滯等心律失常表現。

5.踏車或平板運動試驗時，若運動後心率不能明顯增加，提示竇房結功能不良。必須嚴密監護觀察，以防發生意外。

病竇綜合徵的診斷步驟：

1.可有器質性心臟病史，部分有家族史。也有原因不明者。

病情輕者可無症狀，重者可有腦、心、腎供血不足的臨牀表現，甚至因竇性停搏發生阿-斯綜合徵及猝死。

應除外藥物、神經或代謝紊亂等誘發因素。

4.激發試驗或運動試驗

靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素以及檢測竇房結功能的電生理試驗可用於病竇綜合徵的診斷試驗。阿托品試驗的陽性指標是：①用藥後竇性心率小於或等於90次/分鐘；②出現交界性心律；③竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏；④誘發心房顫動。

主要基於竇房結功能障礙的心電圖表現，應排除迷走神經功能亢進或藥物影響。早期或不典型病例的竇房結功能障礙可能呈間歇性發作，或以竇性心動過緩為主要或惟一表現，常難以確診。

對於病態竇房結綜合徵，藥物治療常較困難。其中，治療快速性心律失常的藥物可誘發過緩性心律失常，如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺及β-受體阻滯劑等；而治療緩慢性心律失常的藥物常可誘發快速心律失常，包括快速室性心律失常，如異丙腎上腺素或麻黃素等，且常缺乏長期治療作用。各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。故在藥物治療中要把握時機及控制劑量。

如冠狀動脈明顯狹窄者可行經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術、應用硝酸甘油等改善冠脈供血。對於急性心肌炎，則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。

3.對症治療

（1）對不伴快速性心律失常的患者 可試用阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素，以提高心率。除此，煙酰胺加入10%葡萄糖液中靜滴，以及避免使用減慢心率的藥物，如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。

（2）植入按需型人工心臟起搏器 最好選用心房起搏或頻率應答型起搏器，在此基礎上可加用抗心律失常藥以控制快速性心律失常。

病態竇房結綜合徵常由於竇房結及其周圍組織退行性病變或纖維化所致，應積極查找病因並去除病因，防止疾病進一步發展，對心率過於緩慢者可植入人工心臟起搏器以維持正常生活及工作。

如積極治療心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血，恢復電解質平衡。

如β-受體阻滯劑、維拉帕米、洋地黃類製劑等以及其他抗心律失常藥物。

起居有常，飲食適宜。保持心情舒暢，注意勞逸結合，適當鍛鍊如打太極拳、散步等。

應積極治療病因、暫時增加竇性心率，以免演變成慢性病竇綜合徵；對診斷明確的慢性病竇綜合徵，應積極採取中西醫結合治療，以改善竇房結功能。對於藥物治療不佳或臨牀症狀明顯者，應及早植入永久起搏器，預防猝死的發生。