-
心肌炎
鎖定
心肌炎主要是由於心肌發生了局限性或瀰漫性的炎症性病變。疾病的發病原因多樣，包括病毒感染、細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染，以及非感染性因素如藥物、毒物、放射、結締組織病、血管炎、鉅細胞心肌炎、結節病等。所有年齡段都可能發病，但青壯年的人羣中，尤其是身體健康且沒有基礎器質性疾病的人以及長時間疲勞者的發病率較高。根據病情輕重，可以分為普通急性心肌炎和暴發性心肌炎。其中，暴發性心肌炎的病情危重，病死率可高達80%。
心肌炎的症狀會因病程不同而有所差異，從無自覺症狀到出現嚴重的心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常甚至猝死。典型的前驅症狀包括髮熱、全身倦怠、肌肉痠痛，或噁心、嘔吐等消化道症狀。急性發作症狀可能包括中重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛和頭昏，嚴重者即使沒有前驅症狀或者不適感也可能突然暈厥甚至猝死。
對於心肌炎的治療主要取決於病情的嚴重程度。一般採取藥物治療，包括使用改善心肌能量代謝的藥物，營養心肌藥物以及機械循環輔助治療。預後情況則依患者具體狀況而定，普通急性心肌炎患者預後良好。暴發性心肌炎儘管其原發病情較嚴重，但如果能度過急性危險期，長期預後較好。
- 中醫病名
- 心肌炎
- 就診科室
- 心血管內科、急診科
- 多發羣體
- 青壯年及長時間疲勞者
- 常見病因
- 感染（如病毒、細菌、螺旋體、立克次體、黴菌、原蟲、蠕蟲等）、藥物、毒物、放射、結締組織病、血管炎、鉅細胞心肌炎、結節病
- 常見症狀
- 重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭昏
- 是否遺傳
- 否
心肌炎病因
多種因素如感染、自身免疫性因素、物理化學因素等均可引起心肌炎。
心肌炎發病原因
心肌炎的已知病因有多種，最常見的病因為病毒感染。其次，細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染也可引起心肌炎，但相對少見。另外，一些非感染性因素也可導致心肌炎，主要包括藥物、毒物、放射、結締組織病、血管炎、鉅細胞心肌炎、結節病等。
引起心肌感染的最常見病毒有：柯薩奇B組病毒、Echo病毒、脊髓灰質炎病毒等，尤其是柯薩奇B組病毒佔30%-50%。此外，其他病毒如人類腺病毒、流感病毒、EB病毒、鉅細胞病毒、風疹、單純皰疹、腦炎/肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等也可能引起心肌炎。
病毒性心肌炎的發病機制主要包括：
- 病毒直接造成心肌損害；
- 病毒與機體的免疫反應共同作用導致心肌受損。病毒介導的免疫損害主要是由T淋巴細胞介導，此外還有多種細胞因子和NO等介導的心肌損害和微血管損害。
心肌炎誘發因素
心肌炎以平時身體健康、無基礎器質性疾病的青壯年多見，急性感染、過度勞累等容易誘發。
心肌炎症狀
心肌炎的症狀輕重不一，病情嚴重程度不等。輕者可無自覺症狀；嚴重者甚至可出現心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常猝死。心肌炎主要有以下典型症狀：
- 前驅症狀
病毒性心肌炎患者多數在發病前1~3周有病毒感染的前驅症狀，如發熱、全身倦怠、肌肉痠痛，或噁心、嘔吐等消化道症狀。
這些症狀很多不會直接關聯到心臟不適，因此非常容易忽視。還有一些患者的前驅症狀非常不明顯，直接進入到急性發作症狀。
- 急性發作症狀
- 中重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭昏，可能在1~3天內加重明顯；
- 重者還可出現急性左心功能衰竭症狀，包括呼吸困難、下肢水腫等；
- 更加危重或暴發性患者可能在沒有太多前驅症狀或不適時，直接出現暈厥甚至猝死。
大多數病毒性心肌炎患者最常見不適為心悸、胸悶、感到心臟偶有“停跳”（早搏、心律不齊），運動或激動時不適的症狀明顯。
- 反覆發作或遷延性症狀
部分心肌炎由急性轉為反覆發作或遷延性，病程超過6個月。患者表現為易疲乏、心悸、胸悶、胸痛，偶感心臟“停跳”（早搏、心律不齊），運動後不適感加重，遷延不愈可能會進一步加重，表現為憋氣、水腫等。
心肌炎就醫
當患者在出現上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染症狀後，3周內出現一系列心臟異常表現，如重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭昏、甚至暈厥等症狀，應警惕心肌炎可能，需儘快就醫。
心肌炎就診科室
本病主要於心血管內科進行診治，部分患者病情危急，需急診就診，此外，由於本病患者前期可出現上呼吸道感染或腹瀉等情況，有時會就診於發熱門診、呼吸內科、感染科等。
- 心血管內科（心內科）：出現心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、下肢水腫等時。
- 急診科：出現暈厥、嚴重呼吸困難、胸痛等緊急情況，需立即就診，及時撥打急救電話。
心肌炎相關檢查
- 一般體格檢查：醫生會詢問症狀、病史、心臟聽診等。
- 心電圖：可發現心律失常、心電圖ST-T改變等症狀。
- X線檢查：可檢測心臟的形態學變化。大部分患者心影不大；部分患者可發現心影擴大；左心功能不全者可有肺淤血及肺水腫徵象；心包積液者可出現心影燒瓶樣改變。
- 超聲心動圖：可以判斷是否有心臟擴大、室壁厚度及運動情況、心臟收縮功能、心包積液等。
- 冠狀動脈造影：對臨牀疑似心肌炎，但心電圖有缺血或梗死改變，或年齡較大需排除急性心肌梗死的患者，應行冠狀動脈造影以明確診斷。
- 心臟磁共振成像：該檢查對於心肌炎的診斷具有較大價值。典型表現為釓延遲增強，掃描可見心肌片狀強化。
- 病毒血清學檢測：病毒血清學檢查有助於早期診斷，有條件時可行病毒基因檢測，有助於明確病原體。
- 心內膜心肌活檢：心肌活檢目前仍是心肌炎診斷的金標準。由於是有創檢查，一般不作為常規檢查，但對於病情急重、治療反應差、原因不明的患者，有助於病情及預後的判斷。
心肌炎的檢查安排及判斷對專業要求非常高，這均需要專業醫生指導和解讀。
心肌炎診斷標準
- 病毒性心肌炎診斷標準
第一部分：病史與體徵
在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後3周內出現異常心臟表現，如重度乏力、胸悶、 頭昏等症狀。醫生檢查可能會發現：心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合徵等。
第二部分：感染後3周出現心臟相關異常
上述感染後3周內新出現下列心律失常或心電圖改變
- 多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速， 陣發或非陣發性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。
- 二個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移＞0.01mV 或ST段異常抬高或出現異常Q波。
第三部分：心肌損傷的參考指標
- 病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調定量測定）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明顯增高；
- 超聲心動圖顯示心腔擴大或室壁活動異常，和（或）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張力功能減弱。
第四部分：病原學依據
- 在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；
- 病毒抗體陽性，須根據不同檢測方法進行判斷；
- 病毒特異性lgM陽性（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質控條件下）。如同時在患者血中檢測出腸道病毒核酸，則更支持患者有近期病毒感染。
對同時具有上述第一部分、第二部分中任何一項、第三部分任何兩項，並且在排除其他原因所致心肌疾病後，臨牀上可診斷急性病毒性心肌炎。如果同時具有第四部分中第一項者，則可從病原學上直接確診急性病毒性心肌炎；如果僅具有第四部分中第二、三項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。
如患者同時伴隨有阿-斯綜合徵發作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現， 可診斷為重症病毒性心肌炎。
如僅在病毒感染後3周內出現少數早搏或輕度T波改變，醫生一般不會輕易診斷為急性病毒性心肌炎。
對難以明確診斷者，醫生會安排長期隨訪，有條件時會建議做心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。
- 暴發性心肌炎診斷標準
暴發性心肌炎臨牀表現發展快、病情危重、直接危及生命。醫學上一般將暴發性心肌炎定義為急驟發作且伴有嚴重血液動力學障礙的心肌炎症性疾病，醫生進行診斷時會結合患者臨牀表現、實驗室及影像學檢查綜合分析。
心肌炎鑑別診斷
心肌炎治療
心肌炎目前尚無特異性治療，主要以對症支持治療為主。
心肌炎一般治療
- 囑患者卧牀休息，避免情緒刺激與波動。
- 監測血壓、心率，監測心電圖、心肌酶學等指標。
- 心肌炎急性期應限制體力活動最少 6 個月。
- 可給予清淡、易消化而富含營養的飲食，少食多餐。
心肌炎藥物治療
由於個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。
- 根據患者病因進行對症的藥物支持治療等。
心肌炎暴發性心肌炎治療
此類型心肌炎病情危急，目前主張“以生命支持為依託的綜合救治方案” 進行救治。醫生會盡早採取積極的綜合治療方法：
- 一般治療：嚴格卧牀休息、營養支持等；
- 普通藥物治療：營養心肌、減輕心臟負荷、保護胃黏膜等；
- 抗感染及抗病毒治療；
- 糖皮質激素治療；
- 丙種球蛋白輸注支持；
- 血漿和血液淨化治療；
- 必要時可行心臟移植。
心肌炎預後
普通急性心肌炎大部分預後良好，約50%的急性心肌炎病例在2~4周恢復，也有少部分患者病情可長期遷延而成為慢性或持續性心肌炎或心肌病改變。暴發性心肌炎急性期病死率可高達80%，但一旦度過急性危險期，長期預後良好。
併發症
- 參考資料
-
- 1. 陳灝珠、鍾南山、陸再英.內科學（第8版）.人民衞生出版社.
- 2. 《中華心血管病雜誌》編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關於成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和採納世界衞生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關於心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜誌,1999,27(6).
- 3. 中華醫學會心血管病學分會精準醫學學組,中華心血管病雜誌編輯委員會,成人暴發性心肌炎工作組.成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜誌,2017,45(9).
- 4. 2013ESC心肌炎病因、診斷、管理和治療共識：一項歐洲心臟病學會心肌和心包疾病工作組的立場聲明[J].Eur Heart J.2013 July;34.
