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尿毒症性腦病
鎖定
- 中文名
- 尿毒症性腦病
- 外文名
- uremic encephalopathy
尿毒症性腦病一、病因及相關疾病
腎功能不全時所致的腎功能損害,起因於腎單位正常功能的喪失,包括腎小球的濾過率下降,腎小管的再吸收率降低,不能進行正常的濃縮和加工,導致代謝產物排泄障礙及腎臟對水電解質、酸鹼平衡調節功能障礙等引起體內代謝產物的瀦留、酸中毒、滲透壓改變、電解質紊亂以及高血壓、貧血等,均可引起神經系統病變,中樞神經系統病變所表現出的臨牀症狀即尿毒症腦病。但是確切的原因尚不明確,可能為多因素共同作用的結果[3],現如今研究表明有以下幾種可能的致病機制。
1、毒素瀦留中毒:
腎功能衰竭時,體內代謝產物等的蓄積,引起毒副作用。如尿素、尿酸、肌酐、肌酸和胍類等非蛋白氮以及酚類和吲哚化合物蓄積。其中以尿素為代表的小分子毒素;大、中分子物質:如甲狀旁腺素、β-微球蛋白等。某些毒性物質(如尿素氮、肌酐、胍類、二甲胺、β-羥丁酸、酚酸、膽胺等)在患者體內蓄積、中毒,導致神經系統病變。這些毒物綜合作用致使腦及周圍神經首先發生代謝紊亂而致病。
2、內分泌功能改變的作用
尿毒症時,繼發性甲狀旁腺亢進,可導致血中甲狀旁腺素(PTH)水平增高。PTH被認為是一種重要的尿毒素,它可以促使細胞鈣離子內流,使腦以及外周神經組織鈣離子含量增高,改變細胞內外鈣離子比例,從而使這些組織的正常功能受到影響。PTH還可以直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程,影響組織的能量代謝,並且PTH可能加重鋁的毒性,這些機制都可能與PTH的神經毒性有關。同時腎素-血管緊張素分泌增多,前列腺素分泌減少均可導致神經系統損害。
3、離子轉運異常,電解質紊亂
尿毒症患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌注異常,致組織缺血、缺氧,是尿毒症腦病發生的主要原因。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等,在腎功能不全時,有很多因素可引起神經系統病變。總之,尿毒症腦病的病理、生理機制是複雜的,現如今認為系綜合因素所致,既有毒素的蓄積,也有電解質紊亂、酸鹼代謝失衡、腦水腫等一系列因素。
尿毒症性腦病二、鑑別診斷
尿毒症腦病的臨牀表現呈現多樣化,可影響精神運動、思維、記憶、語言、感覺和情感等多方面。最早出現的症狀為精神系統改變,表現為倦怠、嗜睡、定向障礙、意識模糊等中毒性腦病的症狀。查體可發現眼球震顫、構音障礙、步態異常、肌力減退、肌肉自發性收縮、肌腱反射不對稱等異常。隨着病情的進一步惡化,患者可出現撲翼樣震顫、反射亢進、踝震攣、癲癇等異常,最後直至昏迷、死亡。而慢性腎功能衰竭患者的認知功能顯得更為突出,包括注意力不易集中,符號運算障礙、記憶力減退等
腦電圖:尿毒症腦病腦電圖改變常早於臨牀表現,雖然腦電圖的改變是非特異的,但與臨牀症狀相關,具有一定的診斷價值。其中最常見的是腦電圖波的低頻成分(低於5~7Hz)明顯增加,可較正常人增加20倍以上,並可呈現瀰漫性慢波,三相波、陣發性棘波或尖波
尿毒症性腦病三、治療原則
1、一般治療
2、藥物治療
3、透析治療
(1)持續非卧牀腹膜透析(CAPD)
由於CAPD的透析充分性不及血液透析,故CAPD很少用於腦病的治療。但研究發現對於早期的尿毒症腦病患者,一經診斷及時採取CAPD,可有效防止病情的進一步惡化。此外,CAPD對血流動力學影響較小,降低了心血管應激及併發症的發生;無需抗凝,無血管通路,減少了血液丟失。每天持續透析,降低了對水、鹽及蛋白質等營養物質攝取量的限制。
(2)血液透析(HD)
HD依靠高血流量及高透析液流速,可在短時間內迅速清除大量水分及溶質,但HD對溶質的清除存在明顯的高峯與低谷,且對血流動力學影響較大,水分和溶質迅速變化,可導致血漿滲透壓急劇下降,誘發或加重急性肺水腫、腦水腫,加速腎臟損害。單獨使用對中晚期尿毒症腦病患者的治療效果欠佳。
(3)血液透析+灌流(HD+HP)
HD可清除小分子溶質並調節水、電解質及酸鹼平衡。而HP對其效果欠佳,但吸附容量大,吸附率高,生物相容性好,可通過灌流器中的中性大孔樹脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、β2-MG、iPTH、TNF、微炎症因子等),特別是與蛋白結合緊密的毒素,包括:精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他臟器無嚴重功能障礙時,兩者優勢互補、聯合應用可有效改善尿毒症腦病症狀。
(4)血液透析濾過(HDF)
HDF是HD+HF的一種聯合治療方式,HF增大了HD透析器膜孔,使透析膜的通透性增高,提高了超濾率。兩者相互聯合,運用彌散、對流兩種方式可清除各種分子量溶質,HDF對中大分子毒素的清除效果明顯優於HD,是一種安全有效的治療手段。HDF的不足之處主要在於治療過程中大量白蛋白的流失。
(5)高通量血液透析(HFHD)
HFHD是一種高效的血液淨化方法,應用合成膜高通量濾器,通過提高透析膜孔徑及透水性,利用反超濾機制,從而增加透析時毒素的清除,其清除方式為彌散、對流及吸附,極大地提高了對中、大分子溶質的清除(清除分子量在1000~15000D的毒素)。與常規透析相比,HFHD對肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳,同時還可有效的清除中大分子毒素,從而迅速緩解腦病症狀,提高患者生活質量。
CRRT的治療模式主要包括:連續性動脈-靜脈血液透析(CAVH)、連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、動靜脈連續緩慢濾過(SCUF)、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高通量血液透析濾過(HVHF)。連續性靜脈-靜脈血液濾過+血液灌流(CVVH+HP):CVVH為CRRT的主要方式之一,最大限度的模擬了腎臟對水及毒素的清除模式,在治療過程中對血流動力學影響較小且生物相容性好,可持續、穩定、安全、有效的清除水及溶質,大大減少了透析失衡現象的發生
4、腎移植
腎移植術的成功可使患者腎臟功能恢復正常,從而進行正常生活與工作。[5]