連續性腎臟替代治療

1.清除體內多餘的水分和溶質。

2.糾正電解質紊亂、酸鹼平衡。

3.清除炎症介質和細胞因子。

4.改善尿毒症症狀。

5.為營養支持治療提供保障。

1.腎臟疾病

（1）重症急性腎損傷：伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水分或毒性物質，如急性腎損傷合併嚴重電解質紊亂、酸鹼代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、外科手術、嚴重感染等。

（2）慢性腎衰竭（CRF）：合併急性肺水腫、尿毒症、心力衰竭、血流動力學不穩定等。

2.非腎臟性疾病

包括多器官功能障礙綜合徵、膿毒血癥或敗血症性休克、急性呼吸窘迫綜合徵、擠壓綜合徵、乳酸性酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體瀦留、需要大量補液、電解質和酸鹼代謝紊亂、腫瘤溶解綜合徵、過高熱等。

無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。

1.無法建立合適的血管通路。

2.嚴重的凝血功能障礙。

3.嚴重的活動性出血，特別是顱內出血。

1.治療前需評估患者病情、意識、生命體徵、血管通路、最新的血氣及生化等檢驗結果、出入液體量、藥物治療情況、輸液速度、合作程度等。

2.治療時機：①急性單純性腎損傷患者血清肌酐>354mol/L，或尿量

過去多采用連續性24h不間斷治療，近來根據患者病情每天牀邊連續替代治療8～12 h，輸入2～4個循環置換液，以保證治療基本在日間完成（日間連續性腎臟替代治療），該方法具有以下優點：①夜間可獲足夠休息，減少人力消耗；②各種藥物治療、腸內及腸外營養液主要集中在日間進行，需要在日間清除較多的容量負荷；③間斷性治療使管道和濾器可以重複使用，減輕濾器凝血，增加吸附和對流清除效能，延長使用時間，減少醫療費用；④超濾量應根據病情設定。對於嚴重高分解代謝的患者可以增加置換液量和超濾量，如仍不能較好控制，則需24 h連續進行，或者在濾過基礎上，每天加做透析或透析濾過。

1.計算液體出入量，監測液體平衡。正確評估患者容量狀況，全面瞭解機體總液體量、循環量、細胞外液量。重症患者可通過測定中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量等確定循環容量。

2.出血與凝血監測：嚴密監測患者凝血功能，保證濾器後活化凝血時間（ACT）維持在200～250s，活化凝血活酶時間（APTT）正常值為25～35s，以防濾器發生凝血，延長濾器的使用壽命。治療中重點觀察原有的出血情況，同時觀察患者有無置管部位、皮膚黏膜、口腔、鼻腔、傷口、引流液、二便等出血，患者有出血傾向或凝血功能異常需調整抗凝劑用量或改變抗凝方式，必要時應用止血藥等處理。

3.嚴密觀察患者血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度等參數，重點觀察超濾量與血壓變化的關係，超濾速度根據血壓的變化情況適當調整，血壓降低應適當減慢超濾的速度，血壓下降較快應暫停超濾。

4.密切觀察患者意識變化，當患者出現心率、血壓等異常時，及時調整治療方案。

5.監測體温、血氣、生化等指標，根據檢驗結果及時調整置換液配方，維持內環境穩定。

6.預防營養物質流失：①監測超濾液和血液中的電解質、營養素及藥物濃度，及時在置換液中加以補充，可避免這些物質發生負平衡；②在透析時停用胰島素，監測血糖，密切觀察病情變化，發生心悸、出冷汗等低血糖症狀時，及時處理；③根據血糖監測結果，調整置換液中葡萄糖和胰島素的用量。

1.連續性腎臟替代治療併發症種類與血液透析和血液濾過等技術所致的併發症相似，但由於連續性腎臟替代治療治療對象為危重患者，血流動力學常不穩定，且治療時間長，故一些併發症的發病率較高，且程度較重，處理更為困難。

2.常見併發症有低血壓、低血鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸鹼失衡、感染以及機械因素相關併發症等。另外，由於治療時間長，肝素等抗凝劑應用總量較大，故容易發生出血或出血傾向；如血流量較低、血細胞比容較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現凝血。如治療時間較長，則可導致維生素、微量元素和氨基酸等丟失。有報道血液濾過5h，可丟失氨基酸4～6g、蛋白質1g左右。長期血液濾過可丟失一定量的激素，如皮質激素、生長素、胰島素，出現激素丟失綜合徵。經常監測濾液和血漿中的營養成分及激素水平，給予適當的補充，可避免上述物質的不平衡。