三間分佈

疾病的發生經常受一個地區的自然環境和社會生活條件的影響。所以研究疾病地區分佈常可對研究疾病的病因、流行因素等提供重要線索。

形成疾病地區分佈差異的原因是很複雜的。地理、氣候條件、物理、化學、生物環境、人羣的風俗習慣和衞生水平等因素，均可影響疾病的地區分佈。

地區的劃分因不同的研究目的與疾病特點而異。在世界範圍內，可按國家、洲劃分；在一個國家內可按該國的行政區劃分；如我國可按省、地區、縣、鄉等劃分，也可按自然環境劃分，如按山區、平原、湖泊、氣候、土壤中某些化學元素含量等自然環境特徵劃分。

研究疾病分佈時，可應用標點地圖、疾病地區分佈圖和疾病傳播蔓延圖等。

（一）疾病在國家間和國家內的分佈

疾病在世界各國的分佈不同，其發病率、死亡率等常有很大差別。例如黃熱病的分佈與埃及伊蚊的分佈一致，主要流行於南美洲和非洲。胃癌死亡率以日本、智利等國家較高，澳大利亞、美國較低。乳腺癌在北美、北歐最多，東歐次之，亞洲和非洲較少。有些腫瘤高、低發區之間的發病率（或死亡率）相差懸殊。

疾病在同一國家內的分佈也有差別。我國疆域遼闊，人口眾多，地處温熱氣候帶，多種民族，許多疾病的分佈差別很大。例如鼻咽癌主要分佈於華南，廣東省為高發區，也是世界鼻咽癌的高發區。食管癌以河南、河北、山西三省交界的太行山地區發病率最高。大骨節病主要分佈在東北、華北、西北等省、市、自治區。碘缺乏病以內陸地區多見，這些地區的土壤、水和食物中含碘量較低。

許多疾病的地區分佈尚缺乏滿意的解釋。

（二）疾病的城鄉分佈

城市人口多，居住密度大，交通擁擠，流動人口量大，人們的交往頻繁，因此，呼吸道傳染病容易傳播。如水痘、流行性腮腺炎、流感等病經常在大、中城市流行。國內外的研究表明，城市肺癌的發病率或死亡率均高於農村。城市工業發達，空氣污染嚴重，因此，除吸煙因素外，空氣污染很可能是導致城市肺癌高發的因素之一。

農村人口密度低，衞生條件相對較差，腸道傳染病、腸道寄生蟲病的發病率、感染率比城市居民高。

（三）描述地區分佈的常用術語

1．地方性當某疾病常在一個地方或一組人羣中發生，無需自外地輸入時，稱為地方性。

2．輸入性凡本國（地區）不存在或已經消滅的疾病，由國外（地區外）輸入時，稱為輸入性疾病。

（四）判斷地方性疾病的依據

1．該病在當地居住的各類人羣中的發病率均高，並可隨年齡增長而上升。

2．在其他地區居住的相似的人羣組，該病的發病率均低，甚至不發病。

3．外來健康人，到達當地一定時間後發病，其發病率和當地居民相似。

4．遷出該地區的居民，該病發病率下降，患者症狀減輕或呈自愈趨向。

5．當地對該病易感的動物可能發生類似疾病。

無論傳染病或慢性病，其流行過程均隨時間的推移而不斷變化。

時間是研究疾病分佈的重要指標之一。時間單位依病種而異。例如細菌性或化學性食物中毒，可用小時為時間單位；肺結核或腫瘤則常以5年或10年作為時間單位，以顯示其長期變異。觀察疾病動態時，應注意診斷標準和診斷技術改進的因素。

時間分佈分為下列四種類型：

（一）短期波動（rapid fluctuation）

有時也稱時點流行或爆發。疾病在一集體或固定人羣中，短時間內發病數突然增多，稱為短期波動。常見因食物或水源被污染而發生的食物中毒、傷寒等。多因許多人在短期接觸同一致病因子而引起。發病高峯與該病的常見潛伏期基本一致，故可從發病高峯推算出暴露時間，從而找出某病短期波動的原因。

短期波動與爆發的區別在於爆發常用於少量人羣，而短期波動常用於較大數量的人羣。

（二）季節性（seasonality）

有些疾病尤其是傳染病的發病率呈現每年在一定季節內升高的現象，稱為季節性。疾病呈現季節性變化的原因很複雜，受各種氣候條件、媒介昆蟲、人羣的風俗習慣、生產條件等因素影響。但許多現象尚未得到確切解釋。

傳染病的季節性表現得較明顯。例如在我國北方，流行性乙型腦炎有嚴格的季節性，僅發病於5-11月，高峯在7-9月（見圖14-1）。腸道傳染病一年四季均有發病，季節性高峯為夏秋季。呼吸道傳染病季節性高峯一般多在冬春季。例如在我國北方，流行性腦脊髓膜炎發病高峯在1-4月。

有些慢性傳染病，如肺結核、絲蟲病等，因潛伏期長，多無明顯的季節性。

有些非傳染病也呈現季節性。如克山病在東北、西北地區多發生於冬季；而在西南一些地區多發生於夏季，其原因尚不完全清楚。

通過季節性研究可探討流行因素，併為制訂防制對策提供依據。

（三）週期性（periodicity）

某些傳染病相隔若干年發生一次流行，並且有規律性的現象，稱為疾病的週期性。

呈現週期性流行的疾病主要是呼吸道傳染病。例如流行性感冒從歷史上看，一般每隔10-15年流行一次。流行性腦脊髓膜炎約7-9年流行一次。週期性是可以改變和消滅的。例如，麻疹疫苗推廣前，在大、中城市幾乎隔一年發生一次流行。自1965年推廣麻疹疫苗接種後，我國的麻疹發病率顯著降低，週期性已不存在。

（四）長期變動（secular change）

長期變動是指在一個相當長的時間內，通常為幾年或幾十年，或更長的時間內，疾病的感染類型、病原體種類及宿主隨着人類生活條件改變、醫療技術進步和自然條件的變化而發生顯著變化。例如，猩紅熱在1750-1800年間，是嚴重的傳染病，以後轉為緩和，至1840年又變為兇惡之病，其死亡率是近年的數百倍。近百餘年來，世界各地猩紅熱的發病率和死亡率均明顯下降，臨牀上輕型和不典型病例所佔的比重增多。二十世紀六十年代初以來，特別是實行計劃免疫後，麻疹、白喉、脊髓灰質炎的流行情況發生了很大變化。

非傳染病如惡性腫瘤、心血管疾病等慢性病在死因中順位上升。這類慢性病的波動只有長期觀察才能明顯看出。各種腫瘤的發病率或死亡率的長期變動趨勢不同。例如，美國1930年以來男性肺癌死亡率有明顯上升趨勢，胃癌死亡率則逐年下降。

人羣可按不同的特徵（年齡、性別、職業、民族等）來分組，分析具有不同特徵的人羣某病的發病率、死亡率等。研究疾病在不同人羣組的分佈有助於確定危險人羣和探索致病因素。

（一）年齡

在研究疾病的人羣分佈中，年齡是最重要的因素，幾乎各種疾病的發病率或死亡率均與此變量有關。

大多數疾病在不同年齡組的發病不同。嬰幼兒易患急性呼吸道傳染病。一些具有大量隱性感染的傳染病，如流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等，在兒童中發病率高，成人中少見。有些疾病的發病率則隨年齡增高而升高。如老年人中各種惡性腫瘤、心血管疾病的發病率、患病率及死亡率均最高。

病原體種類較多且又易發生變異的傳染病，各年齡組的發病率多無差異，如流行性感冒、細菌性痢疾等。

比較兩個人羣的發病率和死亡率時，首先應注意兩個人羣的年齡構成是否相同。如兩個人羣年齡構成不同時，可用年齡專率進行比較，或用標準化率進行比較，以免導致錯誤結論。

（二）性別

許多疾病存在着性別分佈差異。描述性別分佈，一般是比較男、女性的發病率、患病率或死亡率等，有時用性別比來表示。

性別差異主要由於與致病因素接觸的機會不同所致。例如，鈎端螺旋體病、血吸蟲病往往男性高於女性，是因為農村男性參加農田勞動多，接觸疫水機會較多的緣故。我國絕大多數的惡性腫瘤死亡率均呈現男高於女，例如膀胱癌、胃癌、肺癌等。心肌梗塞的死亡率也是男高於女。上述現象可能與暴露於致癌物劑量大小、內分泌平衡、環境及生活方式的差別有關。

有些疾病的患病率女高於男，如膽石症、膽囊炎。這可能與解剖生理或內分泌有關。

尚不能滿意地解釋有些疾病在性別分佈上的差異。

表 15種主要死因性比例(男性死亡率/女性死亡率)

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┃死因 ┃性比例 ┃死因 ┃性比例 ┃

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┃全部死因 ┃1.80 ┃腎炎、腎病綜合徵和腎病 ┃1.58 ┃

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┃觸犯法律者 ┃3.88 ┃惡性腫瘤 ┃1.51 ┃

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┃慢性阻塞性肺部疾病 ┃3.13 ┃毒血癥 ┃1.40 ┃

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┃自殺 ┃3.05 ┃血管硬化症 ┃1.29 ┃

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┃意外及災難 ┃2.98 ┃圍生期死亡 ┃1.28 ┃

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┃慢性肝病及肝硬化 ┃2.19 ┃腦血管病 ┃1.19 ┃

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┃心臟病 ┃2.01 ┃先天性畸型 ┃1.15 ┃

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┃肺炎及流感 ┃1.88 ┃糖尿病 ┃1.04 ┃

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（三）職業

人們暴露於不同的職業環境中，許多傳染病及非傳染病的發生與職業有關。如皮毛加工人員、畜牧工作人員易患炭疽、布氏桿菌病；野鼠型出血熱多見於農民及野外工作者；煤礦工人易患煤工塵肺；體力勞動少的職業人羣易患冠心病；汽車司機因飲食不規律，易患胃部疾患。

表 某礦l986年各工種工傷及骨折發生率

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┃ 工種 ┃ 工傷率(‰) ┃ 骨折率(‰) ┃

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┃ 採煤 ┃ 120.49 ┃ 37.97 ┃

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┃ 掘地 ┃ 66.71 ┃ 14.40 ┃

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┃ 開拓 ┃ 46.91 ┃ 9.53 ┃

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┃ 運輸 ┃ 27.58 ┃ 8.89 ┃

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┃ 機電 ┃ 34.71 ┃ 3.30 ┃

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┃ 修護 ┃ 104.18 ┃ 20.83 ┃

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┃ 通風 ┃ 13.25 ┃ 3.78 ┃

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┃ 井上合計 ┃ 22.98 ┃ 5.59 ┃

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┃ 井下合計 ┃ 68.84 ┃ 18.28 ┃

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（四）民族和種族

疾病在不同種族和民族中發生的種類和頻率不同，其影響因素較多，如遺傳因素、自然地理、氣候條件、風俗和生活習慣等。馬來西亞境內居住着三個種族人羣，馬來人患淋巴瘤較多；印度人患口腔癌較多；中國人則以患肝癌、鼻咽癌多見。

我國是一個多民族國家，某些疾病在不同民族的分佈不同。例如，我國回族、哈薩克族,男性胃癌死亡率高於其他民族，提示與飲食習慣不同有關；牧區少數民族農民的冠心病發病率高於同地區的漢族農民，這與少數民族的高脂肪飲食有關。

表 美國各種族嬰兒死亡率

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┃ ┃ ┃美洲人印 ┃ ┃ ┃ ┃

┃ ┃黑人 ┃ ┃西班牙人 ┃亞洲人 ┃白人 ┃

┃ ┃ ┃度人 ┃ ┃ ┃ ┃

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┃活產數 ┃501 430 ┃2T 532 ┃219 459 ┃T5 TTl ┃2430 986 ┃

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┃嬰兒死亡數 ┃9261 ┃434 ┃2 381 ┃T25 ┃21 590 ┃

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┃嬰兒死亡率(‰) ┃18.5 ┃15.8 ┃10.9 ┃9.6 ┃8.9 ┃

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（五）家庭

疾病與家庭有密切關係。家庭人口的年齡結構、文化水平、經濟及衞生狀況、風俗習慣、嗜好及每個成員的免疫狀態等均與疾病的發生有關。

家庭成員間接觸最密切。因此，某些傳染病如病毒性肝炎、細菌性痢疾等在家庭中易於傳播。某些惡性腫瘤及有些遺傳病常呈現家庭聚集性。

（六）行為

不良行為生活方式是影響人們健康的重要因素。已公認，不良行為生活方式可導致許多疾病，尤其是與慢性非傳染性疾病的發病率有直接關係。例如，長期吸煙與慢性支氣管炎及肺癌的發病有密切關係，也是心血管疾病的主要危險因素。其他不良行為生活方式，如飲食不當、缺乏體育鍛煉、不良性行為和吸毒等均對人類健康有重要影響。

表 美國l5歲以上成人艾滋病病例分類

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┃病例分類 ┃病例數 ┃ % ┃

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┃單純靜脈注射毒品者 ┃4147 ┃17.60 ┃

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┃靜脈注射毒品兼有同性戀者 ┃1881 ┃7.98 ┃

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┃男性同性戀者 ┃15785 ┃66.93 ┃

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┃血友病及其他血凝不正常者 ┃197 ┃0.84 ┃

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┃婦女，其配偶為雙性戀者 ┃51 ┃0.22 ┃

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┃異性戀者其配偶為靜脈注射毒品者 ┃253 ┃1.07 ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━┫

┃接受輸血者 ┃424 ┃1.80 ┃

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┃不知原因者 ┃833 ┃3.53 ┃

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┃合計 ┃23 551 ┃100 ┃

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以上各節分別敍述了疾病的地區、時間及人羣分佈，但實際工作中對某病的描述往往是綜合進行的。只有進行全面觀察和綜合分析，才能獲得病因線索和流行因素的信息。

利用移民人羣研究疾病的分佈，從而探索病因是一典型的綜合描述方法，稱之為移民流行病學（migrant epidemiology）。移民人羣在其定居國的自然環境、生活條件、社會環境和心理狀態等均與其本國不同。以定居若干年後及其後裔某些疾病的發病率、死亡率與其本國和移居國人羣的同種疾病的發病率、死亡率比較，是對疾病的地區、時間、人羣分佈的綜合分析。例如，日本為胃癌高發區，而美國則是低發區。如以日本人胃癌死亡率為100，則非美國出生的日本移民為55，在美國出生的日本移民為48，而美國白人僅為18。日本人移居美國後及其在美國出生的第二代人胃癌死亡率大大降低，但仍比美國白人胃癌死亡率高。表明環境因素與胃癌有密切關係。

據報道，我國廣州市東山區廣東籍人鼻咽癌的死亡率為10.9/10萬，而定居廣州市的外省人為3.9/10萬；又廣州市越秀區廣東籍居民鼻咽癌死亡率為9.2/10萬，定居於上海市虹口區的廣東籍的居民為7.1/10萬，而虹口區上海市居民的鼻咽癌死亡率僅為2.7/10萬。上述結果表明，環境因素和遺傳因素對鼻咽癌的發病均起一定作用。這對進一步研究鼻咽癌的病因提供了重要線索。