血栓性腦梗死

導致動脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓病，與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血症也可加速動脈粥樣硬化的進程，腦動脈粥樣硬化主要發生在管徑500m以上的大動脈。動脈粥樣硬化斑導致管腔狹窄和血栓形成，可見於頸內動脈和椎-基底動脈系統任何部位，多見於動脈分叉處，如頸總動脈與頸內，外動脈分叉處，大腦前，中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進入顱內段，基底動脈起始段及分叉部。

某些腦梗死病例雖經影像學檢查證實，但很難找到確切病因，可能的病因包括腦血管痙攣，來源不明的微栓子，抗磷脂抗體綜合徵，蛋白C和蛋白S異常，抗凝血酶Ⅲ缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發高凝狀態等。

發病機制

各種病因導致的腦動脈主幹或皮質支動脈粥樣硬化，進而導致血管內膜增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，腦組織局部供血動脈血流突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血，缺氧，其結果是腦組織壞死，軟化，並伴有相應部位的臨牀症狀和體徵，如偏癱，失語等。

腦梗死發生率頸內動脈系統約佔4/5，椎-基底動脈系統約為1/5，閉塞的血管依次為頸內動脈，大腦中動脈，大腦後動脈，大腦前動脈及椎-基底動脈等。

閉塞血管內可見動脈粥樣硬化或血管炎改變，血栓形成或栓子，腦缺血一般形成白色梗死，梗死區腦組織軟化，壞死，伴腦水腫和毛細血管周圍點狀出血，大面積腦梗死可發生出血性梗死，缺血，缺氧性損害可出現神經細胞壞死和凋亡兩種方式。

1.腦缺血性病變的病理分期

(1)超早期(1～6h)：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內皮細胞，神經細胞及星形膠質細胞腫脹，線粒體腫脹空化。

(2)急性期(6～24h)：缺血區腦組織蒼白和輕度腫脹，神經細胞，膠質細胞及內皮細胞呈明顯缺血改變。

(3)壞死期(24～48h)：大量神經細胞消失，膠質細胞壞變，中性粒細胞，淋巴細胞及巨噬細胞浸潤，腦組織明顯水腫。

(4)軟化期(3天～3周)：病變區液化變軟。

(5)恢復期(3～4周後)：液化壞死腦組織被格子細胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質瘢痕，大病灶形成卒中囊，此期持續數月至2年。

2.病理生理

腦組織對缺血，缺氧損害非常敏感，腦動脈閉塞導致缺血超過5min可發生腦梗死，缺血後神經元損傷具有選擇性，輕度缺血時僅有某些神經元喪失，完全持久缺血時缺血區各種神經元，膠質細胞及內皮細胞均壞死。

(1)中心壞死區及周圍的缺血半暗帶(ischemicpenumbra)組成：壞死區由於完全性缺血導致腦細胞死亡，但缺血半暗帶仍存在側支循環，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經細胞仍可存活並恢復功能，因此，保護這些可逆性損傷神經元是急性腦梗死治療的關鍵。

(2)再灌注損傷(reperfusiondamage)：研究證實，腦缺血超早期治療時間窗為6h之內，如果腦血流再通超過此時間窗時限，腦損傷可繼續加劇，產生再灌注損傷。

再灌注損傷機制主要包括：自由基(freeradical)過度形成和自由基瀑布式連鎖反應，神經細胞內鈣超載，興奮性氨基酸細胞毒性作用和酸中毒等一系列變化，導致神經細胞損傷。

缺血半暗帶和再灌注損傷概念的提出，更新了急性腦梗死的臨牀治療觀念，搶救缺血半暗帶的關鍵是超早期溶栓治療，減輕再灌注損傷核心是積極採取腦保護措施。

1.臨牀類型

(1)依據症狀體徵演進過程分為：

①完全性卒中(completestroke)：發生缺血性卒中後神經功能缺失症狀體徵較嚴重，較完全，進展較迅速，常於數小時內(6h)達到高峯。

②進展性卒中(progressivestroke)：缺血性卒中發病後神經功能缺失症狀較輕微，但呈漸進性加重，在48h內仍不斷進展，直至出現較嚴重的神經功能缺損。

③可逆性缺血性神經功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefect，RIND)：缺血性卒中發病後神經功能缺失症狀較輕，但持續存在，可在3周內恢復。

(2)依據臨牀表現，特別是神經影像學檢查證據分為：

①大面積腦梗死：通常是頸內動脈主幹，大腦中動脈主幹或皮質支完全性卒中，表現病灶對側完全性偏癱，偏身感覺障礙及向病灶對側凝視麻痹，椎-基底動脈主幹梗死可見意識障礙，四肢癱和多數腦神經麻痹等，呈進行性加重，出現明顯的腦水腫和顱內壓增高徵象，甚至發生腦疝。

②分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction，CWSI)：是相鄰血管供血區分界處或分水嶺區局部缺血，也稱邊緣帶(borderzone)腦梗死，多因血流動力學障礙所致，典型發生於頸內動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，亦可源於心源性或動脈源性栓塞，常呈卒中樣發病，症狀較輕，恢復較快。

③出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)：是腦梗死灶的動脈壞死使血液漏出或繼發出血，常見於大面積腦梗死後。

④多發性腦梗死(multipleinfarct)：是兩個或兩個以上不同供血系統腦血管閉塞引起的梗死，是反覆發生腦梗死所致。

2.主要臨牀表現

動脈粥樣硬化性腦梗死多見於中老年，動脈炎所致者以中青年多見，常在安靜或睡眠中發病，部分病例有TIA前驅症狀如肢體麻木，無力等，局灶性體徵多在發病後10餘小時或1～2天達到高峯，病人意識清楚或有輕度意識障礙，常見的腦梗死臨牀綜合徵包括：

(1)頸內動脈閉塞綜合徵：嚴重程度差異頗大，取決於側支循環狀況，頸內動脈卒中可無症狀，症狀性閉塞出現單眼一過性黑蒙，偶見永久性失明(視網膜動脈缺血)或Horner徵(頸上交感神經節節後纖維受損)，伴對側偏癱，偏身感覺障礙或同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)，優勢半球受累伴失語症，非優勢半球可有體象障礙，頸動脈搏動減弱或血管雜音，亦可出現暈厥發作或痴呆。

(2)大腦中動脈閉塞綜合徵：主幹閉塞導致病灶對側中樞性面舌癱與偏癱(基本均等性)，偏身感覺障礙及偏盲(三偏);優勢半球受累出現完全性失語症，非優勢半球出現體象障礙。

皮質支閉塞：

①上部分支卒中：包括眶額，額部，中央前回及頂前部分支，導致病灶對側面部，手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢不受累，伴Broca失語(優勢半球)和體象障礙(非優勢半球)，無同向性偏盲。

②下部分支卒中：包括顳極，顳枕部和顳葉前中後部分支，較少單獨出現，導致對側同向性偏盲，下部視野受損較重;對側皮質感覺如圖形覺和實體辨別覺明顯受損，病覺缺失，穿衣失用和結構性失用等，無偏癱;優勢半球受累出現Wernicke失語，非優勢半球出現急性意識模糊狀態。

深穿支閉塞導致對側中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱，對側偏身感覺障礙，可伴對側同向性偏盲;優勢半球病變出現皮質下失語。

(3)大腦前動脈閉塞綜合徵：交通動脈前主幹閉塞，可因對側代償不出現症狀;交通動脈後閉塞導致對側中樞性面舌癱與下肢癱;尿瀦留或尿急(旁中央小葉受損)，淡漠，反應遲鈍，欣快和緘默等(額極與胼胝體受損)，強握及吸吮反射(額葉受損);優勢半球病變可出現Broca失語和上肢失用。

皮質支閉塞導致對側中樞性下肢癱，可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞);對側肢體短暫性共濟失調，強握反射及精神症狀(眶動脈及額極動脈閉塞)。

深穿支閉塞則引起對側中樞性面舌癱，上肢近端輕癱(累及內囊膝部及部分前肢)。

(4)大腦後動脈閉塞綜合徵：主幹閉塞引起對側同向性偏盲，上部視野損傷較重，黃斑視力可不受累(黃斑視覺皮質代表區為大腦中，後動脈雙重血液供應)。

中腦水平大腦後動脈起始處閉塞，可見垂直性凝視麻痹，動眼神經癱，核間性眼肌麻痹，眼球垂直性歪扭斜視(verticalskewdeviation)，優勢半球枕葉受累可出現命名性失語，失讀，不伴失寫，雙側大腦後動脈閉塞導致皮質盲，記憶受損(累及顳葉)，不能識別熟悉面孔(面容失認症)，幻視和行為綜合徵。

深穿支閉塞：丘腦穿通動脈產生紅核丘腦綜合徵：病側小腦性共濟失調，意向性震顫，舞蹈樣不自主運動，對側感覺障礙;丘腦膝狀體動脈出現丘腦綜合徵：對側深感覺障礙，自發性疼痛，感覺過度，輕偏癱，共濟失調和舞蹈-手足徐動症等。

(5)椎-基底動脈閉塞綜合徵：基底動脈或雙側椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件，引起腦幹梗死，出現眩暈，嘔吐，四肢癱，共濟失調，昏迷和高熱等，中腦受累出現中等大固定瞳孔，腦橋病變出現針尖樣瞳孔，常見眼球垂直性歪扭斜視，娃娃頭或冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱，眼球向偏癱側同向偏視，垂直性眼球運動可受損。

中腦支閉塞出現Weber綜合徵(動眼神經交叉癱)，Benedit綜合徵(同側動眼神經癱，對側不自主運動)。

腦橋支閉塞出現Millard-Gubler綜合徵(展及面神經交叉癱)，Foville綜合徵(同側凝視麻痹和周圍性面癱，對側偏癱)。

小腦上，小腦後下或小腦前下動脈閉塞可導致小腦梗死，常見眩暈，嘔吐，眼球震顫，共濟失調，站立不穩和肌張力降低等，可出現腦幹受壓和顱內壓增高症狀。

基底動脈尖綜合徵由Caplan(1980)首先報道，基底動脈尖分出兩對動脈，小腦上動脈和大腦後動脈，分支供應中腦，丘腦，小腦上部，顳葉內側及枕葉，血栓性閉塞多發生於基底動脈中部，栓塞性通常在基底動脈尖，導致眼球運動及瞳孔異常，如單或雙側動眼神經部分或完全麻痹，一個半綜合徵，眼球上視不能(上丘受累)，光反應遲鈍而調節反應存在(類似Argyll-Robertson瞳孔，頂蓋前區病損);一過性或持續數天的意識障礙，反覆發作(中腦或丘腦網狀激活系統受累);對側偏盲或皮質盲(枕葉受累);嚴重記憶障礙(顳葉內側受累)，中老年卒中突發意識障礙又較快恢復，出現瞳孔改變，動眼神經麻痹，垂直注視障礙，無明顯運動，感覺障礙，應想到該綜合徵的可能;如有皮質盲或偏盲，嚴重記憶障礙更支持;CT及MRI見雙側丘腦，枕葉，顳葉和中腦病灶可確診。

(6)小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合徵：也稱延髓背外側(Wallenberg)綜合徵，是腦幹梗死最常見類型，導致眩暈，嘔吐，眼球震顫(前庭神經核);交叉性感覺障礙(三叉神經脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損);同側Horner徵(下行交感神經纖維受損);飲水嗆咳，吞嚥困難和聲音嘶啞(疑核受損);同側小腦性共濟失調(繩狀體或小腦受損)，小腦後下動脈解剖變異較多，常見不典型臨牀表現。

食療方

限制脂肪攝入量：每日膳食中要減少總的脂肪量，增加多不飽和脂肪酸，減少動物脂肪，使p/s比值達到1.8以上，以減少肝臟合成內源性膽固醇。烹調時不用動物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，用量每人每日25克，每月在750克以內為宜。要限制食物的膽固醇，每日每人應在300毫克以內，也就是説，每週可吃3個蛋黃。

控制總熱量：如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的，肥胖或超重患者的體重也會下降，最好能夠達到或維持理想體重。

1.預防性治療

對有明確的缺血性卒中危險因素，如高血壓，糖尿病，心房纖顫和頸動脈狹窄等應儘早進行預防性治療，抗血小板藥阿司匹林50～100mg/d，噻氯匹定250mg/d，對腦卒中二級預防有肯定效果，推薦應用;長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。

2.針對可能的病因積極預防

(1)對於高血壓患者，應將血壓控制在一個合理水平，因為血壓過高，易使腦內微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血;而血壓過低，腦供血不全，微循環淤滯時，易形成腦梗死，所以應防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。

(2)積極治療短暫性腦缺血發作。

(3)講究精神心理衞生，許多腦梗死的發作，都與情緒激動有關。

(4)注意改變不良生活習慣，適度的體育活動有益健康，避免不良嗜好如吸煙，酗酒，暴飲，暴食，要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，並要有足夠優質的蛋白質，維生素，纖維素及微量元素，飲食過飽不利於健康，黴變的食品，鹹魚，冷食品，均不符合食品衞生的要求，要禁食。

(5)當氣温驟變，氣壓，温度明顯變化時，由於中老年人特別是體弱多病者，多半不適應而患病，尤其是嚴寒和盛夏時老年人適應能力差，免疫能力降低，發病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。

(6)及時注意腦血管病的先兆，如突發的一側面部或上，下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩暈，搖晃不定;短暫的意識不清或嗜睡等。

(一)治療

1.急性期治療原則

①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急症和急救意識，瞭解超早期治療的重要性和必要性，發病後立即就診，力爭在3～6h治療時間窗內溶栓治療，並降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶。

②個體化治療：根據病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎疾病等採取最適當的治療。

③防治併發症如感染、腦心綜合徵、下丘腦損傷、卒中後焦慮或抑鬱症、抗利尿激素分泌異常綜合徵和多器官衰竭等;④整體化治療：採取支持療法、對症治療和早期康復治療;對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時採取預防性干預，減少複發率和降低病殘率。

2.治療方法

(1)對症治療

包括維持生命功能和處理併發症。

①缺血性卒中後血壓升高通常不需緊急處理，病後24～48h收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓130mmHg時可用降壓藥，如卡託普利(captopril)6.25～12.5mg含服;切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓140mmHg)可用硝普鈉0.5～10g/(kgmin),維持血壓在170～180/95～100mmHg水平。

②意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等。

③發病後48h～5天為腦水腫高峯期，可根據臨牀觀察或顱內壓監測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時1次;或呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，2次/d;10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注;脱水劑用量過大、持續時間過長易出現嚴重不良反應，如腎損害、水電解質紊亂等。

④卧牀病人可用肝素鈣(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，1～2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。

⑤發病3天內進行心電監護，預防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時可給予鈣拮抗藥、beta;-受體阻滯藥治療。

⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療，並注意維持水電解質平衡。

⑦及時控制癲癇發作，處理病人卒中後抑鬱或焦慮障礙。

(2)超早期溶栓治療

可能恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶。

①靜脈溶栓療法：

A.常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50萬～150萬U加入0.9%生理鹽水100ml，在1h內靜脈滴注;阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量90mg;10%的劑量先予靜脈推注，其餘劑量在約60min持續靜脈滴注。

阿替普酶(rt-PA)是位於人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變為纖溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨牀對照研究提示，出現症狀3h內阿替普酶(rt-PA)靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價格昂貴限制了應用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h內不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h後CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。

卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血併發症能力的醫院進行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現嚴重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時，應立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)並進行CT檢查。

B.溶栓適應證：急性缺血性卒中，無昏迷;發病3h內，在MRI指導下可延長至6h;年齡18歲;CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血;患者本人或家屬同意。

C.絕對禁忌證：TCIA單次發作或迅速好轉的卒中以及症狀輕微者;病史和體檢符合蛛網膜下隙出血;兩次降壓治療後Bp仍185/110mmHg;CT檢查發現出血、腦水腫、佔位效應、腫瘤和動靜脈畸形;患者14天內做過大手術或有創傷，7天內做過動脈穿刺，有活動性內出血等;正在應用抗凝劑或卒中前48h曾用肝素治療;病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用抗凝藥物史。

D.溶栓併發症：梗死灶繼發出血：尿激酶(UK)是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內纖溶酶原，有誘發出血潛在風險，用藥後應監測凝血時及凝血酶原時間;溶栓也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫;溶栓再閉塞率高達10%～20%，機制不清。

②動脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現症狀3～6/h的大腦中動脈分佈區卒中病人有益。

(3)腦保護治療

多種腦保護劑被建議應用，在缺血瀑布啓動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。

包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。

推薦早期(2h)應用頭部或全身亞低温治療，藥物可用胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、新型自由基清除劑依達拉奉(edaravone)，早期(4h)10%人血白蛋白、環磷酰胺和秋水仙鹼聯合應用。但許多腦保護劑在動物實驗有效，臨牀療效不佳或無效，仍需足夠的證據。

(4)抗凝治療

在大多數完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發生的卒中過程。為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療後再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應監測凝血時間和凝血酶原時間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血併發症。

(5)降纖治療

通過降解血中凍幹人纖維蛋白原、增強纖溶系統活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以後隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。

(6)抗血小板治療

大規模、多中心隨機對照臨牀試驗顯示，未選擇的急性腦梗死病人發病48h內用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和複發率，推薦應用。但溶栓或抗凝治療時不要同時應用，可增加出血風險。抗血小板聚集劑如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應用。

(7)有條件的醫院應組建卒中單元(strokeunit，SU)

SU由多科醫師、護士和治療師參與，經過專業培訓，將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體，使病人得到及時、規範的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進患者預後，提高生活質量，縮短住院時間和減少花費，有利於出院後管理和社區治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動脈主幹梗死及病情不穩定腦梗死病人均應進入SU治療。

(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴張藥

因缺血區血管呈麻痹及過度灌流狀態，可導致腦內盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營養劑腦蛋白水解物(腦活素)等，可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。中藥製劑，如銀杏製劑、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹蔘和水蛭素等均有活血化瘀作用;應進行大規模、多中心、隨機對照臨牀試驗和Meta分析，提供有效的有力證據。

(9)外科治療

幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫、佔位效應和腦疝形成徵象者，可行開顱減壓術;小腦梗死使腦幹受壓導致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和後顱窩減壓術可以挽救生命。

(10)康復治療

應早期進行，並遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經功能恢復，提高生活質量和重返社會。

(二)預後

腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發感染及心肺功能不全。倖存者中病殘率亦較高，大約20%的倖存者在1～2年內再次復發。

實驗室檢查

1.腦脊液檢查：腰穿只在不能做CT檢查，臨牀又難以區別腦梗死與腦出血時進行，通常腦壓及CSF常規正常。

2.血尿便常規及生化檢查：主要與腦血管病危險因素如高血壓，糖尿病，高血脂，心臟病，動脈粥樣硬化等相關。

影像學檢查

1.神經影像學檢查

(1)應常規進行CT檢查：多數病例發病24h後逐漸顯示低密度梗死灶，發病後2～15天可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶，大面積腦梗死伴腦水腫和佔位效應，出血性梗死呈混雜密度，應注意病後2～3周梗死吸收期，病灶水腫消失及吞噬細胞浸潤可與腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為模糊效應，增強掃描有診斷意義，梗死後5～6天出現增強現象，1～2周最明顯，約90%的梗死灶顯示不均勻的病變組織，但有時CT不能顯示腦幹，小腦較小梗死灶。

(2)MRI：可清晰顯示早期缺血性梗死，腦幹及小腦梗死，靜脈竇血栓形成等，梗死後數小時即出現T1低信號，T2高信號病灶，出血性梗死顯示其中混雜T1高信號，釓增強MRI較平掃敏感，功能性MRI彌散加權成像(DWI)可早期診斷缺血性卒中，發病2h內即顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息，DSA可發現血管狹窄及閉塞部位，顯示動脈炎，Moyamoya病，動脈瘤和動靜脈畸形等。

2.經顱多普勒(TCD)：可發現頸動脈及頸內動脈狹窄，動脈粥樣硬化斑或血栓形成，超聲心動圖檢查可發現心臟附壁血栓，心房黏液瘤和二尖瓣脱垂。

診斷

1.診斷依據：中年以上，有高血壓及動脈硬化病史，突然發病，一至數天內出現腦局灶性損害的症狀，體徵，並可歸因於某顱內動脈閉塞綜合徵，臨牀應考慮急性血栓性腦梗死可能。

2.CT或MRI檢查發現梗死灶可以確診，有明顯感染或炎症性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能。鑑別診斷

1.腦出血：腦梗死有時頗似小量腦出血的臨牀表現，但活動中起病，病情進展快，高血壓史常提示腦出血，CT檢查可以確診。

2.腦栓塞：起病急驟，局灶性體徵在數秒至數分鐘達到高峯;常有心源性栓子來源，如風心病，冠心病，心肌梗死，亞急性細菌性心內膜炎，以及合併心房纖顫等，常見大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死，導致腦水腫及顱內壓增高，常伴癇性發作。

3.顱內佔位病變顱內腫瘤，硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發病，出現偏癱等局灶性體徵，顱內壓增高徵象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查可以確診。

1.肺部感染

肺部感染是主要併發症之一，重症卧牀患者常合併肺部感染。

2.上消化道出血

是腦血管病的嚴重併發症之一，即應激性潰瘍，發生機制為下視丘和腦幹病變所致，認為與視丘下前部，後部，灰白結節及延髓內迷走神經核有關，自主神經中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶面，海馬迴及邊緣系統，消化道出血的機制與上述部位原發或繼發的病灶有關。

3.褥瘡

主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血，壞死的一系列表現，腦血管病患者，由於高齡患者較多，肢體癱瘓，長期卧牀，活動不便，容易對於骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。

4.腦血管病後抑鬱症和焦慮反應

腦血管病後抑鬱是腦血管病較為常見的情感障礙，臨牀應予以高度重視。

(1)抑鬱反應的特徵性症狀：

①心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。

②睡眠障礙，失眠，多夢或早醒。

③食慾減退，不思飲食。

④興趣和愉快感喪失，對任何事情均動力不足，缺乏活力。

⑤生活不能自理，自責自罪，消極想死。

⑥體重迅速下降。

⑦性慾低下，甚至沒有性慾。

(2)焦慮反應的特徵性症狀：

①持續性緊張不安和憂慮的心境。

②同時有心理症狀，如注意力不集中，記憶力下降，對聲音敏感和容易激惹。

③同時有軀體症狀，包括交感神經興奮症狀，如血壓升高，心跳加快，胸悶，呼吸加快，煩躁，坐卧不寧等和副交感神經興奮的症狀，如多尿，胃腸活動增加而致腹瀉。