小量腦出血

小量腦出血的基本病因有：

（1）高血壓和動脈粥樣硬化：是最常見的病因。多數為高血壓和動脈硬化並存，單純高血壓或動脈硬化者較少。（2）腦內動脈瘤：主要是先天性動脈瘤，少數為動脈硬化性動脈瘤、外傷性動脈瘤和真菌性動脈瘤。（3）腦內動靜脈畸形：尤其是靜脈畸形。（4）其他：動脈炎、血液病等。

腦出血原發於大腦半球的約佔80%，主要發生在基底節附近，少數發生在額、頂、枕、顳葉。原發於小腦和腦幹者佔20%。

基底節附近的出血，按其與內囊的關係可分為外側型、內側型、混合型。出血側大腦半球因出血的周圍水腫，體積增大，顱壓升高，可導致腦疝。枕大孔疝可繼發腦幹出血。小腦和橋腦出血常破入第四腦室。腦出血恢復期，血塊及破壞的腦組織被吸收，小者成瘢痕，大者成中風囊。 ^[1] 

一、症狀體徵：

腦出血的常見發病年齡在50歲以上，多數有高血壓史，突然發病。少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅症狀。多在活動中發病，大便、過勞、興奮、激動均可成為發病誘因。

1.局灶症狀：為被出血破壞的腦實質的症狀，如中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉性癱、失語和感覺障礙等。

2.全腦症狀：因出血、腦水腫和顱內壓增高所致，如頭痛、嘔吐、嗜睡和昏迷等。小量腦出血可以意識清楚或有輕度障礙，局灶症狀容易發現，且頭痛、嘔吐等顱壓增高症狀很輕或缺失。因腦出血發生的部位不同及處於急性期或恢復期，其症狀和體徵也不相同。

3.急性期：（1）基底節附近出血：可分為輕症和重症。部分輕症亦可發展為重症，即進行性腦出血。小量腦出血為輕型，部位多屬外側型。少數有前驅症狀，少數有突然頭痛、噁心或嘔吐、意識清楚或輕度障礙，病灶對側出現中樞性偏癱或不全偏癱，面和舌癱，癱瘓側可出現半身感覺減退，亦可引出病理反射，如有兩眼凝視，多數偏向出血側。多數優勢半球出血可伴有失語、血壓高、脈強有力。如治療1～2天不再發展或有所恢復，多可過渡到恢復期。小量腦出血很少發生在內囊內側或混合型。（2）橋腦出血：小量出血以一側為主，多無意識障礙或意識障礙甚輕，可查出面神經、外展神經和肢體交叉性癱，交叉性感覺障礙，核性或核間性眼肌麻痹和共濟失調等體徵，亦可有排尿困難和眨眼動作。因出血量少，也可只出現某一症狀和體徵。（3）小腦出血：小量出血因多侷限在小腦半球，主要有眩暈、頭痛和嘔吐。可查出眼球震顫和共濟失調等小腦症狀。可無意識障礙和癱瘓。（4）腦室出血：發病急，頭痛重，常出現丘腦及腦幹症狀，如強直性抽搐、吐咖啡樣殘渣樣液體、針尖樣瞳孔、多汗、高熱等。繼發性腦室出血，早期可有偏癱，而下丘腦及腦幹症狀較原發性腦室出血為晚。

4.恢復期：小量腦室出血有偏癱者，一般從下肢開始逐漸恢復。無運動障礙者可很快恢復。 ^[2] 

1.腦脊液檢查：顱內壓力多數增高，並呈血性，但約25%的侷限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。

2.頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無移位受壓和和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。

3.腦血管造影：可見大腦前動脈向對側移位，大腦中動脈和側裂點向外移位，豆紋動脈向下移位。

4.腦部B超檢查：大腦半球出血多量者有中線結構向對側移位，可用以牀邊監護血腫發展情況。

5.腦電圖：顱內壓增高者可出現彌散性慢波，如為大腦半腦出血，出血側還可有局灶性慢波灶等變化。

此外，重症腦出血白血球和中性粒細胞增高，部分病人可出現暫時性尿糖和蛋白尿。 ^[3] 

1.大多數發生在50歲以上高血壓病患者。

2.常在情緒激動或體力活動時突然發病。

3.病情進展迅速，具有典型的全腦症狀或和侷限性神經體徵。

4.腦脊液壓力增高，多數為血性。

5.頭顱CT掃描可確診 ^[4] 

據文獻報道，小量腦出血的平均誤診率為47.6%。但由於各級醫院有或沒有頭部CT及數字檢影等設備，因而誤診率也不完全一致。就是有CT等設備的醫院，由於各種因素的影響，仍有不少誤診情況發生。作者查閲近l0年有關本病誤診的6組資料報道，誤診率在28.1～100%，平均誤診率為47.6%，見表87。

表87　國內372例小量腦出血的誤診率

由此可見，發病率居中國首位的腦血管病競有如此高的誤診率，是值得高度注意的。尤其是腦出血，如按缺血治療，更是有害無益。 ^[5] 

臨牀上往往因病人缺乏典型症狀而誤診為缺血性腦血管病，甚至認為症狀輕就是缺血性卒中，並以此作為確診的依據，易導致小量腦出血按腦缺血誤診誤治。有一組67例腦出血的報道，始終無頭痛者佔38.6%.無項強者達39.6%。另一組105例腦出血的報道，昏迷者僅佔l2.4%。可見單憑任何一個症狀都不能作為確診的依據。

二、侷限於尾狀核頭部的出血穿破腦室而無定位體徵時，可僅有腦膜刺激徵.易與蛛網膜下腔出血混淆，是誤診的常見病因。文獻報道一組61例小量腦出血的患者中，有41例尾狀核出血，佔67.21%，其中4例入院時誤診為蛛網膜下腔出血。

三、因忽視全身有關病因。如有風心病或房顫等栓子來源方可確診為腦栓塞。腦膿瘍或轉移癌的誤診多是未全面問診，仔細查體。文獻報道，有誤診為腦膿腫、腦瘤達一年之久者。 ^[6] 

患者出血量不多，神經功能損害較輕，或者患者一般情況較差不能動手術治療的患者可選擇內科保守治療。內科治療的原則在於：脱水降顱壓、減輕腦水腫，調整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防止併發症。

1.一般治療：安靜休息，一般卧牀休息2~4周。保持呼吸道通暢，防止舌根後墜，必要時行氣管切開，有意識障礙、血氧飽和度下降的患者應予以吸氧。危重患者應予以心電監測，進行體温、血壓、呼吸等生命體徵的監測；

2.控制血壓：腦出血患者血壓會反射性升高，而過高的血壓則會更加引起出血增加，而過低的血壓又會影響到健康腦組織的血供，所以對於腦出血患者，應該選用較為有效的降壓藥物將血壓控制在發病之前的基礎血壓水平。

3. 控制腦水腫，降低顱內壓：顱內壓的升高可引起患者較為明顯的症狀如噁心、嘔吐等，嚴重的還會引起腦疝導致生命危險。所以降低顱內壓控制腦水腫是腦出血治療的總要措施，發病早期可用甘露醇脱水，並輔助以呋塞米進行脱水，同時注意監測患者腎功能，注意複查血電解質情況防止水電解質紊亂。

4.預防併發症：可預防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的藥物防止肺部感染及上消化道應激性潰瘍的發生。早期可行胃腸減壓一來可觀察是否存在應激性潰瘍，二來可減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內容物因嘔吐而發生吸入性肺炎。 ^[7] 

（1）控制血壓 ： 腦出血最常見的原因就是高血壓，控制血壓相當於預防了一大部分的腦出血可能性，在醫生的指導下合理應用並調整降血壓藥物，定期進行血壓監測，血壓不能過高或者過低，既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。飲食療法上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運動、生物反饋療法等，可以鞏固和促進藥物的降壓作用。

(2)保持心情舒暢：高血壓的發生環境因素有飲食、社會環境、生活改變、精神衝突等。高血壓患者在緊張時血管收縮反應比正常人持久，精神緊張、自主神經活動及條件作用均可引起高血壓。保持心情舒暢是十分必要的。

（3）注意生活規律：養成良好的生活習慣，如按時作息，保證足夠的睡眠和休息時間（有午睡習慣者尤應堅持），文體活動（特別是打麻將、打橋牌、打保齡球、跳舞、爬山、競走、觀看電視和上網等）力求適度和適量，保持大便通暢和勿使勁搬抬重物。

（4）注意飲食安全，改變不良生活習慣：因一時飲酒、進食或抽煙過量而導致腦出血發病的實例時有所聞，應忌暴飲暴食、高糖高脂食物、兇酒勸酒和抽煙，同時不宜進食過於辛辣的刺激性食物和過濃的咖啡和茶等興奮性飲料，但應多次少量地適量地飲水。

（5）注意身邊的症狀警告：腦出血的發病雖多較突然，但部分病人在發病前數小時或數日內還是會有一些輕重不等和易被人們所忽視的先兆症狀。故建議患有高血壓病的中老年人，一旦突發頭痛加重或由間斷性變成持續性；突發頭暈或原有頭暈明顯加重；突發—側肢體或頭面、舌部短暫性發麻、乏力或活動欠靈活；或突發嘴角流水漏氣、舌頭髮硬、咬字不準、吐字不清；或突發血壓持續升高不降等症狀時，應儘快就醫和採取正確的防治措施，以確保安全。 ^[8]