無排卵型功能失調性子宮出血

青春期功血患者血E₂水平在育齡婦女的正常範圍內，但無正常月經週期中期的血LH、FSH峯，提示病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常。青春期中樞神經系統-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經過一段時間。如果此時受到過度勞累、應激等刺激，或肥胖、胰島素抵抗等遺傳因素的影響，就可能引起功血或其他月經病，如多囊卵巢綜合徵。

2.絕經過渡期

此時婦女卵泡儲備低，對促性腺激素的敏感性降低，或下丘腦-垂體對性激素正反饋調節的反應性降低，可先出現黃體功能不足，間斷或不規則排卵，最終排卵停止。此時卵泡仍有一定程度的發育，但緩慢、不充分，或退化不規則，不足以引起正反饋，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。

3.育齡期

可因內、外環境某種刺激，如勞累、應激、流產、手術或疾病等引起短暫的無排卵。也可因肥胖、多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥等因素引起持續無排卵。

無排卵型功血臨牀表現為月經完全不規則，常不伴痛經。出血的類型決定於血清雌激素的水平及其下降的速度，雌激素對子宮內膜持續作用的時間及內膜的厚度。量可少至點滴淋漓，或可多至有大血塊造成嚴重貧血；持續時間可由1～2天至數月不等；間隔時間可由數天至數月，可誤認為閉經。由於慢性病程，同時有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等症狀。

1.血液檢查

（1）陰道塗片 雌激素水平呈輕度至中度影響。

（2）血清E₂ 濃度相當於中、晚卵泡期水平，失去正常週期性變化。

（3）孕酮 濃度<3ng/ml。

（4）促黃體生成激素（LH）及促卵泡激素（FSH） 水平正常或LH/FSH比值過高，週期性高峯消失。

（5）其他 血常規、凝血功能檢查、血絨毛膜促性腺激素（HCG）、催乳素（PRL）、測定及甲狀腺功能檢查。

2.輔助檢查

（1）組織病理檢查 子宮內膜活檢病理檢查呈增殖、單純增生、複合增生（腺體結構不規則，無腺上皮異型性改變），子宮內膜息肉或非典型增生（腺上皮有異型性改變），無分泌期表現。非典型增生屬癌前病變。偶可併發子宮內膜腺癌。

（2）子宮輸卵管造影檢查。

（3）經陰道超聲檢查。

（4）宮腔鏡檢查。

（5）基礎體温測定 曲線呈單相型。

在除外非生殖道（泌尿道、直腸肛門）、生殖道其他部位（宮頸、陰道）的出血、全身或生殖系統器質性疾病引起的出血及醫源性子宮出血後，結合臨牀症狀、體徵及實驗室檢查即可診斷。

鑑別診斷需依靠詳細的月經及出血史、全身體檢及盆腔檢查、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理、子宮輸卵管造影、宮頸刮片等手段。

對鑑別診斷有重要的價值。可發現小型卵巢囊腫，並根據內膜超聲相特徵判斷體內雌、孕激素水平。若內膜增厚、回聲增強，應懷疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宮檢查以助確診。

已成為鑑別子宮出血原因不可缺少的手段。宮腔鏡檢查及直視下選點活檢。

（1）診斷性刮宮 顯效迅速，還可進行內膜病理檢查除外惡性情況。對於病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者，應常規使用。對未婚者，及近期刮宮已除外惡變的患者，不必反覆刮宮。

（2）孕激素內膜脱落法 即藥物刮宮法。常用黃體酮、孕酮-黃體酮（安琪坦）、甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）。只能用於血紅蛋白>70g/L的患者。為了減少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮，與黃體酮同時肌注，總量應低於200mg。在撤退出血量多時，應卧牀休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不用性激素。若撤退出血持續10天以上不止，應懷疑器質性疾病的存在。

（3）雌激素內膜生長法 只適用於青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時。常採用肌注苯甲雌二醇（苯甲酸雌二醇）。若出血量無減少趨勢，逐漸加大劑量。也可從大劑量開始，止血收效較快。若貧血重者需積極糾正貧血，輸血及加用止血藥。血紅蛋白高於80g/L時，改用黃體酮及丙酸睾酮使內膜脱落，結束止血週期。內膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血。對血紅蛋白極度低下者，應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋，單純增加雌激素劑量可能無效，此時應檢查血小板及凝血功能，必要時補充新鮮凍乾血漿或血小板。

（4）高效合成孕激素內膜萎縮法 適用於：①育齡期或絕經過渡期患者：血紅蛋白<70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。②血液病者：病情需要月經停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮、炔諾酮（婦康）、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮、婦寧）、醋甲羥孕酮（甲孕酮、安宮黃體酮）等，連續22天。

（5）一般止血治療 在治療中有輔助作用。常用的有：①甲萘氫醌（維生素K4）、亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）有促進凝血的作用。②酚磺乙胺（止血敏，止血定）能增強血小板功能及毛細血管抗力。③抗纖溶藥物：有氨甲苯酸（止血芳酸、對羧基苄胺）及氨甲環酸。④維生素C及卡巴克絡（安絡血）能增強毛細血管抗力。⑤血凝酶（立止血）是經過分離提純的凝血酶。

根據患者不同的要求，制訂誘導排卵或控制週期的用藥方案，以免發生不規則子宮出血。

（1）對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬。

（2）若因高泌乳素血癥所致無排卵，則應選用溴隱亭。定期複查血清PRL濃度，以調整劑量。

（3）對要求避孕的者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯米芬無效者，可週期性用孕激素，使內膜按期規則脱落。

（4）對體內雌激素水平低落者應用雌、孕激素週期序貫替代治療。

（5）青春期未婚者偶可服氯米芬，不宜長期用。

（6）對絕經過渡期患者可每隔1～2個月用孕酮配伍丙酸睾酮、或甲羥孕酮（MPA），使內膜脱落1次。若用藥後2周內無撤退出血，則估計體內雌激素水平已低落，絕經將為時不遠，只須觀察。

（7）有子宮內膜非典型增生時，應根據病變程度、患者年齡、有無生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用：己酸羥孕酮（己酸孕酮）、左炔諾孕酮、氯地孕酮、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮）等。一般3個月後需複查子宮內膜，根據藥物的反應決定停藥、繼續用藥或改手術治療。若病變消失，則應改用促排卵藥爭取妊娠。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術切除子宮。對血液病所致子宮出血則應詳細檢查，明確其類型，根據不同預後選用長期內膜萎縮治療或手術切除子宮或子宮內膜。