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胰島素抵抗

鎖定
胰島素抵抗是指胰島素在機體中的生理作用減弱,是多種代謝相關性疾病發生的常見病理機制。其病因主要包括遺傳因素、環境因素、激素分泌增多及其他疾病等。特別是腹型肥胖,是導致胰島素抵抗最主要的原因。
多數情況下,胰島素抵抗患者沒有特定症狀,但常常伴隨肥胖動脈粥樣硬化、凝血功能異常等疾病。典型胰島素抵抗的病者可能出現皮膚改變、餐前低血糖等特徵性症狀。
目前尚無針對於原發性或遺傳性胰島素抵抗的有效治療方法。主要治療手段是改變生活方式,包括調整飲食,增強運動,減輕體重。針對已經發展為2型糖尿病的患者,除了胰島素增敏劑二甲雙胍之外,他們可以在醫生的指導下,使用其他降糖藥物進行治療。
胰島素抵抗是多種疾病的伴髮狀態,其預後通常依賴於患者的胰島功能以及是否可以及時進行干預。對於遺傳因素引起的原發性胰島素抵抗,目前大部分胰島素抵抗狀態都是可治療的,通過及時採取干預措施可以減輕疾病對機體的不良影響,預防糖尿病的發生。
中醫病名
胰島素抵抗
別    名
胰島素敏感性下降
就診科室
內分泌科
多發羣體
2型糖尿病患者,肥胖者,高血壓患者,高尿酸血癥患者,血脂紊亂患者等
常見病因
遺傳因素,環境因素,拮抗胰島素激素增多,其他疾病
常見症狀
黑棘皮症,餐前低血糖
是否遺傳
未明確
相關藥物
吡格列酮羅格列酮二甲雙胍艾塞那肽,利拉魯肽,阿卡波糖,伏格列波糖,恩格列淨,卡格列淨,達格列淨西格列汀利格列汀沙格列汀

胰島素抵抗疾病類型

根據胰島素劑量反應曲線不同分類
  • 單純曲線右移:表示胰島素的靶器官對胰島素敏感性減低,需要增加胰島素劑量才能達到最大反應。
  • 單純曲線高度降低:單純增加胰島素劑量也不能達到最大反應高度,提示靶器官胰島素的反應性降低。
  • 同時伴有曲線右移及曲線最大高度降低:提示胰島素敏感性和反應性均降低。
根據每日胰島素總劑量分類
臨牀上在應用胰島素治療糖尿病的過程中,根據每日需要補充的胰島素總劑量(即每日胰島素總劑量,簡稱“TDID”),可將胰島素抵抗分為三種不同程度。
  • 胰島素抵抗:TDID為1.0~2.0U(kg·d)
  • 嚴重胰島素抵抗:TDID為2.0~3.0U(kg·d)
  • 極度胰島素抵抗:TDID>3.0U(kg·d)

胰島素抵抗病因

胰島素抵抗的病因主要包括遺傳因素、環境因素、拮抗胰島素激素增多和其他疾病等。
  • 遺傳因素
由於遺傳原因導致胰島素的結構異常、體內存在胰島素抗體胰島素受體或胰島素受體後的基因突變等。
  • 肥胖
肥胖主要與攝入過多能量或消耗過少有關,尤其腹型肥胖是導致胰島素抵抗最主要的原因,2型糖尿病患者診斷時60%以上人羣伴有超重或肥胖。
  • 拮抗激素增多
體內除了胰島素降低血糖之外,大部分激素均有升高血糖的作用,如生長激素糖皮質激素甲狀腺素等,如存在肢端肥大症庫欣綜合徵甲狀腺機能亢進症等疾病導致體內上述升糖激素增多,可能會導致胰島素抵抗。
  • 生理性狀態或其他疾病
妊娠、青春期及某些應激狀態下可能出現生理性胰島素抵抗,多為一過性;長期高血糖高脂血症、某些藥物如糖皮質激素、某些微量元素如鉻和釩缺乏等可能導致胰島素抵抗。
  • 其他因素
腫瘤壞死因子α(TNF-α)活性增強可以促進脂肪分解引起血漿遊離脂肪酸水平增高,從而導致胰島素抵抗和高胰島素血癥。抵抗和脂聯素水平的降低或活性減弱,骨骼肌細胞甘油三酯含量增多,胰腺β細胞內膽固醇積聚過多,造成其功能減退。近年來還發現脂肪細胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激後的葡萄糖攝取。

胰島素抵抗症狀

多數情況下,胰島素抵抗患者沒有自身特定的症狀,但由於其普遍存在於多種代謝相關性疾病中,因此胰島素抵抗者常常合併肥胖、血脂紊亂、動脈粥樣硬化、凝血功能異常等,典型的胰島素抵抗患者可能出現皮膚改變、餐前低血糖等。
  • 黑棘皮症
黑棘皮症是胰島素抵抗的特徵性皮膚損害,表現為皺褶部位及頸部天鵝絨樣及乳頭瘤樣黑色素沉着和過度角化。
  • 餐前低血糖
部分患者如果沒有按時進餐,會出現低血糖的症狀,如心慌、手抖、出冷汗和極度飢餓感等。

胰島素抵抗就醫

胰島素抵抗是多種疾病的伴髮狀態,常常在由於其他疾病就診時被發現。
糖尿病患者一般常規會評估胰島功能;如合併肥胖、高血壓高尿酸血癥血脂紊亂多囊卵巢綜合徵等,或者出現上述黑棘皮症、餐前低血糖等表現,建議均要進行胰島素抵抗的相關評估。
就診時,醫生一般會圍繞患者相關疾病史、用藥史進行詢問,並進行包括肥胖評估、有無黑棘皮症等在內的體格檢查。

胰島素抵抗就診科室

胰島素抵抗相關檢查

胰島素抵抗患者需進行詳細的評估以明確診斷,由於評估手段多樣,且每種手段具有相應的特點,因此建議患者就醫後在醫生指導下選擇最合適的方式。
在下述評價指標中,葡萄糖鉗夾技術是目前評價胰島素抵抗和細胞功能最佳的方法,但費時費力。其次是頻繁取樣的靜脈葡萄糖耐量試驗(FSIVGT)和穩態評估模型(HOMA)。
  • 空腹血漿胰島素濃度
過夜空腹測定血漿胰島素濃度即可,具有簡便易行的特點。一般來説,較高的血漿胰島素濃度能反映出胰島素抵抗的存在,但在部分胰島功能下降的糖尿病患者中,還應補充測定餐後或葡萄糖負荷後血漿胰島素的濃度。
  • 穩態評估模型(HOMA)
具體評估公式為:HOMA-IR=空腹血糖(mmol/l)×空腹血胰島素(mU/l)/22.5。該方法不適用於具有嚴重高血糖或B細胞衰竭的糖尿病患者。
  • 高胰島素-正常血糖鉗夾技術
目前公認檢測胰島素抵抗的最優方法,被認為是評價體內胰島素敏感性、評價其他檢測胰島素抵抗方法的金標準。
具體操作方法為:將整個機體暴露於一個事先確定的胰島素量中,維持血漿葡萄糖在正常範圍內,測定每單位體重的穩定的葡萄糖代謝量。
每單位時間內葡萄糖輸注量越多,説明個體對胰島素越敏感。
  • 定量胰島素敏感性檢測指數(QUICKⅠ)
具體公式為:QUICKⅠ=1/[log(I0)+log(G0)]。其中,I0指空腹血漿胰島素(mU/l),G0指空腹血糖(mg/dl)。
通常情況下,健康人羣該值波動於0.265~0.518。
此外,QUICKⅠ顯示的結果與頻繁取樣的靜脈葡萄糖耐量試驗(FSIVGT)和高胰島素正常血糖鉗夾試驗的結果相關性良好。
  • 空腹血糖與胰島素比值(G/I)
比值越低,胰島素抵抗越明顯,但在糖尿病患者中使用不準確。
  • 持續葡萄糖輸注的模型評估(CIGMA)
在持續輸注葡萄糖並進行模型評估時,在近於穩態的葡萄糖和胰島素濃度下測定胰島素敏感性,模擬了餐後的葡萄糖和胰島素濃度,但不適用於胰島素缺乏的個體。
  • 口服葡萄糖耐量試驗
在口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)同時測胰島素釋放曲線。
基於OGTT的胰島素敏感指數主要包括:OGTT葡萄糖曲線下面積(AUCG)和胰島素曲線下面積(AUCI)、Cederholm和Wibell指數、ISI0、Sib等。
  • 胰島素耐量試驗(ITT)
禁食後靜脈給予固定量的常規胰島素(0.1U/kg體重),在60min時測定血漿葡萄糖的減少值,減少越快説明胰島素敏感性越好。但該檢查方法導致患者出現低血糖的風險大。
  • 靜脈葡萄糖耐量試驗和微小模型
即頻繁取樣的靜脈葡萄糖耐量試驗(FSIVGT)和微小模型。微小模型技術(MMT)是利用計算機模擬機體血糖與胰島素動力代謝的關係,而同步計算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(ISI)和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能(SG)。

胰島素抵抗鑑別診斷

胰島素抵抗本身經過醫生的細緻評估,往往不難診斷,但由於胰島素抵抗普遍存在於多種代謝相關性疾病中,因此醫生往往需要鑑別導致這一情況的具體病因。
可出現胰島素抵抗的常見疾病包括:2型糖尿病高血壓病高尿酸血癥血脂紊亂多囊卵巢綜合徵等,以及其他與胰島素抵抗或胰島素作用減弱相關的疾病(如肢端肥大症甲狀腺機能亢進症胰高糖素瘤庫欣綜合徵)等。
出現極度嚴重的胰島素抵抗的患者,其病因往往是一些少見病,具體包括:A型胰島素抵抗綜合徵、B型胰島素抵抗綜合徵、遺傳性嚴重胰島素抵抗綜合徵、胰島素清除增加或胰島素吸收異常等。

胰島素抵抗治療

一般來説,原發性或遺傳性胰島素抵抗尚無行之有效的治療方法,但對於一些具有發生胰島素抵抗的高危人羣,應儘量通過生活方式的改變預防胰島素抵抗的發生。
如已表現為胰島素抵抗,應根據不同的人羣採取不同的方法積極治療原發病,去除導致或加重胰島素抵抗的因素,同時對個體所具有的代謝綜合徵不同組分進行個體化治療
總的來説,就是以改善胰島素抵抗為基礎,全面防治心血管疾病的危險因素。

胰島素抵抗一般治療

  • 控制飲食、加強運動,對肥胖者強調合理的飲食計劃,以及長期科學有規律的運動,以減輕體重。
  • 保持規律作息,避免過度勞累、熬夜和情緒不穩定等應激因素。
  • 飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利於胰島素抵抗的減輕。

胰島素抵抗藥物治療

患者可在醫生指導下使用以下藥物進行治療。
  • 改善胰島素抵抗
胰島素增敏劑
噻唑烷二酮藥物是強效的胰島素增敏劑,可有效改善胰島素抵抗,代表藥物包括口服的吡格列酮羅格列酮等。
主要不良反應包括心衰、水腫、體重增加和骨折風險增加等。禁用於紐約心功能分級(NYHA)為Ⅲ和Ⅳ級的心衰患者,此外,肝功能不全者不推薦服用。
二甲雙胍
口服二甲雙胍可以增加肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用,從而改善外周胰島素抵抗。主要不良反應包括胃腸道反應,其餘如乳酸酸中毒、肝膽功能異常和皮膚反應等十分罕見。對於中重度腎功能不全、肝功能不全、可造成組織缺氧的疾病、急性或慢性代謝性酸中毒等患者應禁用。
  • 控制血糖
對已經發展為2型糖尿病的患者,除上述兩種降糖藥物之外,其他降糖藥物選擇上可儘量避免選擇增加體重的磺脲類藥物或胰島素。
通常可改用或者聯合應用減輕體重或不增加體重的藥物,具體如GLP-1類似物(艾塞那肽和利拉魯肽等)、α-葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖和伏格列波糖等)、SGLT-2抑制劑(恩格列淨、卡格列淨和達格列淨等)、DPP-4抑制劑(西格列汀、利格列汀、沙格列汀等)等。具體藥物使用應在醫生指導下進行。
  • 個體化選擇降血壓藥物
對於伴有高血壓的患者,利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗,對糖代謝有不良影響,需避免長期大劑量應用。
鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響;
α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,在降血壓同時輕度改善胰島素抵抗,可能在一定程度上降低高血壓患者發生糖尿病的危險。
  • 糾正脂代謝紊亂
脂代謝紊亂(如高甘油三酯、高遊離脂肪酸血癥等)與胰島素抵抗密切相關,高甘油三酯血癥和高遊離脂肪酸血癥可進一步加重胰島素抵抗,應用調脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。
必要時可根據醫囑進行小劑量腸溶阿斯匹林抗血小板治療。

胰島素抵抗手術治療

該疾病一般無需手術治療。

胰島素抵抗中醫治療

該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持,但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀,建議到正規醫療機構,在醫師指導下治療。

胰島素抵抗預後

有胰島素抵抗的患者,如其胰島功能已不足以彌補胰島素抵抗的缺陷,且未及時進行干預,患者可逐漸發展為糖尿病。
除了遺傳因素引起的原發性胰島素抵抗之外,目前大部分胰島素抵抗狀態都是可以治療的,尤其是在發生胰島素抵抗初期,通過合理的飲食、運動、減重、降壓和調脂等手段,完全可能早期預防或減少其對機體的不良影響,從而預防糖尿病。

胰島素抵抗預防

胰島素抵抗一級預防

初級預防促進了關於定期健康監測的重要性的公眾教育。健康的飲食和增加活動量可以預防或改善胰島素抵抗,代謝綜合徵和糖尿病以及相關併發症的發作。強調行為改變和可持續的生活方式是長期體重管理的關鍵項目。

胰島素抵抗二級預防

二級預防包括實驗室檢查胰島素抵抗,可以更好地管理胰島素抵抗的早期干預形式。

胰島素抵抗三級預防

三級預防可導致與胰島素抵抗相關的併發症導致的發病率和死亡率降低。
參考來源: [1-4] 
參考資料
  • 1.    中華醫學會糖尿病學分會胰島素抵抗學組. 胰島素抵抗評估方法和應用的專家指導意見. 中華糖尿病雜誌,2018.06,10(6):377-385.
  • 2.    母義明, 陸菊明, 潘長玉. 解放軍總醫院臨牀內分泌代謝病學. 人民軍醫出版社,2014.
  • 3.    潘長玉. Joslin糖尿病學. 第14版:人民衞生出版社,2007.
  • 4.    中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 多囊卵巢綜合徵診治內分泌專家共識. 中華內分泌代謝雜誌,2018.01, 34(1): 1-7.