腦幹損傷

單純的腦幹損傷並不多見。腦幹包括中腦、腦橋和延髓，當外力作用在頭部時，不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的衝撞和移動，可能造成腦幹損傷。

原發性腦幹損傷的患者，傷後常立即發生昏迷，輕者對痛刺激可有反應，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持續時間較長，很少出現中間清醒或中間好轉期，應想到合併顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦幹損傷。

改變眼球活動和瞳孔調節功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理，它們的神經核均位於腦幹，腦幹損傷時可有相應變化，臨牀上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜；兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內斜，同向偏斜或兩側眼球分離等徵象。

3.去皮質強直

是中腦損傷的重要表現之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現去皮質強直。表現為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲。 ^[1]  損傷較輕者可為陣發性，重者則持續發作。

4.錐體束徵

是腦幹損傷的重要體徵之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進和病理反射出現等。在腦幹損傷早期，由於多種因素的影響,錐體束徵的出現常不恆定。但基底部損傷時，體徵常較恆定。如腦幹一側性損傷則表現為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處於急性休克期時，全部反射可消失，病情穩定後才可出現。

5.生命體徵變化

（1）呼吸功能紊亂 腦幹損傷常在傷後立即出現呼吸功能紊亂。當中腦下端和腦橋上端的呼吸調節中樞受損時，出現呼吸節律的紊亂，如陳-施呼吸；當腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現抽泣樣呼吸；當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發生呼吸停止。在腦幹繼發性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現呼吸節律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內壓繼續升高，小腦扁桃體疝出現，壓迫延髓，呼吸即先停止。

（2）心血管功能紊亂 當延髓損傷嚴重時，表現為呼吸心跳迅速停止，患者死亡。較高位的腦幹損傷時出現的呼吸循環紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以後轉入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終於心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持數天或數月，最後往往因心力衰竭而死亡。

（3）體温變化 腦幹損傷後有時可出現高熱，這多由於交感神經功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發散所致。當腦幹功能衰竭時，體温則可降至正常以下。

（1）上消化道出血 為腦幹損傷應激引起的急性胃黏膜病變所致。

（3）神經源性肺水腫 是由於交感神經興奮，引起體循環及肺循環阻力增加所致。

1.實驗室檢查

腰椎穿刺，腦脊液壓力正常或輕度增高，多呈血性。

2.其他輔助檢查

（1）顱骨X線平片 顱骨骨折發生率高，亦可根據骨折的部位，結合受傷機制推測腦幹損傷的情況。

（2）顱腦CT、MRI掃描 原發性腦幹損傷表現為腦幹腫大，有點片狀密度增高區，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發性腦疝的腦幹損傷除顯示繼發性病變的徵象外，還可見腦幹受壓扭曲向對側移位，MRI可顯示腦幹內小出血灶與挫裂傷，由於不受骨性偽影影響，顯示較CT清楚。

（3）顱內壓監測 有助於鑑別原發性或繼發性腦幹損傷，繼發者可有顱內壓明顯升高，原發者升高不明顯。

（4）腦幹聽覺誘發電位（BAEP） 為腦幹聽覺通路上的電生理活動，經大腦皮質傳導至頭皮的遠場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾，可以較準確地反映腦幹損傷的平面及程度。

原發性腦幹損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在臨牀症狀重疊，鑑別診斷較為困難。對於傷後立即昏迷並進行性加重，瞳孔大小多變、早期發生呼吸循環功能衰竭、出現去皮質強直及雙側病理徵陽性的患者，原發性腦幹損傷的診斷基本成立。

原發性腦幹損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在臨牀症狀重疊，鑑別診斷較為困難。對於傷後立即昏迷並進行性加重，瞳孔大小多變、早期發生呼吸循環功能衰竭、出現去皮質強直及雙側病理徵陽性的患者，原發性腦幹損傷的診斷基本成立。

原發性腦幹損傷與繼發性腦幹損傷的區別在於症狀、體徵出現的早晚。繼發性腦幹損傷的症狀、體徵皆在傷後逐漸產生。顱內壓持續監護亦可鑑別：原發性顱內壓不高，而繼發性則明顯升高。同時，CT和MRI也是鑑別診斷的有效手段。

在顯示腦實質內小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦幹的細微損害，MRI明顯優於CT。腦幹聽覺誘發電位可以較準確地反映腦幹損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失，顱內壓監護連續測壓亦有鑑別原發性或繼發性腦幹損傷的作用，雖然二者臨牀表現相同，但原發者顱內壓正常，而繼發者明顯升高。

在顯示腦實質內小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦幹的細微損害，MRI明顯優於CT。腦幹聽覺誘發電位可以較準確地反映腦幹損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失，顱內壓監護連續測壓亦有鑑別原發性或繼發性腦幹損傷的作用，雖然二者臨牀表現相同，但原發者顱內壓正常，而繼發者明顯升高。

昏迷時程較長的重度原發腦幹傷，要儘早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低温治療。對於輕度腦幹損傷的患者，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對於重者，其死亡率很高，所以救治工作應仔細認真，要有長期的打算，且護理工作顯得尤為重要，同時，密切注意防治各種併發症。

1.保護中樞神經系統，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使用激素及神經營養藥物。

2.全身支持療法，維持營養，預防和糾正水，電解質紊亂。

3.積極預防和處理併發症，最常見的是肺部感染、尿路感染和壓瘡。加強護理，嚴密觀察，早期發現，及時治療，對於意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的患者，早期實施氣管切開至為必要，但氣管切開後應加強護理，減少感染機會

4.對於繼發性腦幹損傷應儘早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。

5.恢復期應着重於腦幹功能的改善，可用甦醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵抗力和防治併發症。

5.恢復期應着重於腦幹功能的改善，可用甦醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵抗力和防治併發症。