顱骨骨折

顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折；按骨折形態分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折及穿透性骨折；按骨折與外界是否相通，分為開放性與閉合性骨折。開放性骨折包括顱底骨折伴有硬腦膜破裂而伴發外傷性氣顱或腦脊液漏。

顱骨骨折的發生是因為暴力作用於頭顱所產生的反作用力的結果，如果頭顱隨暴力作用的方向移動，沒有形成反作用力，則不致引起骨折。由於顱骨抗牽拉強度恆小於抗壓縮強度，故當暴力作用時，總是承受牽張力的部分先破裂。如果打擊面積小，多以顱骨局部形變為主；如果着力面積大，可引起顱骨整體變形，常伴發廣泛腦損傷。

顱蓋受打擊後，着力部分先發生凹陷。若暴力速度快，作用面積小，未超過顱骨彈性範圍，則顱骨隨即回彈；如果超過彈性範圍，則着力中心區向顱腔錐形陷入，引起先內後外的骨質破裂。若破裂止於內板，則為單純內板骨折，後期可有慢性頭痛；若外板也折裂，則形成局部凹陷及外周環狀及線形骨折。若致傷暴力作用仍未耗盡，可使骨折片陷入顱腔，形成粉碎凹陷性或洞形骨折。

顱骨可簡化為半球模型，顱蓋為半球面，顱底為底面。受到壓力後，可使顱骨整體變形。暴力方向橫向作用時，骨折常垂直於矢狀線，折向顳部和顱底；暴力是前後方向，骨折線常平行於矢狀線，向前至顱前窩，向後可達枕骨，嚴重可引起矢狀縫分離性骨折。此外，當暴力垂直作用於身體中軸時，可沿脊柱傳至顱底，輕者造成顱底線形骨折，重者可致危及生命的顱基底環形骨折，陷入顱內。

暴力作用的方向、速度和着力面積等致傷因素對顱骨骨折影響較大，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線延伸方向一致，但遇到增厚的顱骨拱梁結構時，常折向骨質薄弱的部分。暴力作用面積小而速度快時，常形成洞形骨折，骨片陷入顱腔。若打擊面積大而速度快時，多引起局部粉碎凹陷骨折；若作用點面積較小而速度較緩時，則常引起通過着力點的線狀骨折；若作用點面積大而速度較緩時，可致粉碎骨折或多發線形骨折。垂直於顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打擊多致線形骨折，並向作用力軸的方向延伸；往往折向顱底；枕部着力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。

顱蓋骨折即穹窿部骨折，其發生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有三種主要形態，即線形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。骨折的形態、部位和走向與暴力作用方向、速度和着力點有密切關係。線形骨折的骨折線常通過上矢狀竇、橫竇及腦膜血管溝，可導致顱內出血。凹陷性骨折常為接觸面較小的鈍器打擊或頭顱碰撞在凸出的物體上所致，着力點附近顱骨多全層陷入顱內，可有腦受壓的症狀和體徵。

顱底骨折以線形為主，可僅限於某一顱窩，亦可橫行穿過兩側顱底或縱行貫穿顱前、中、後窩。由於骨折線常累及副鼻竇、巖骨或乳突氣房，使顱腔和竇腔交通而形成隱形開放性骨折，故可引起顱內繼發感染。

額部前方受擊，易致顱前窩骨折，骨折線常經鞍旁而達枕骨；額前外側受擊，骨折線可橫過中線經篩板或向蝶鞍而至對側顱前窩或顱中窩；頂前份受擊，骨折線延至顱前窩或顱中窩；頂間區受擊，可引起經顱中窩至對側顱前窩的骨折線；頂後區受力，骨折線指向顱中窩底部，並向內橫過蝶鞍或鞍背達對側；枕部受力，骨折線可經枕骨向巖骨延伸，或通過枕骨大孔而折向巖尖至顱中窩或經鞍旁至顱前窩。

單純的線形骨折本身並不需處理，但其重要性在於因骨折而引起的腦損傷或顱內出血，尤其是硬膜外血腫，常因骨折線穿越腦膜中動脈而致出血，尤以兒童較多。當骨折線穿過顳肌或枕肌在顳骨或枕骨上的附着區時，可出現顳肌或枕肌腫脹而隆起，這一體徵亦提示該處有骨折發生。

凹陷骨折多見於額、頂部，一般單純性凹陷骨折，頭皮完整，不伴有腦損傷，多為閉合性損傷，但粉碎凹陷骨折則常伴有硬腦膜和腦組織損傷，甚至引起顱內出血。

兒童較多，尤其是嬰幼兒顱骨彈性較好，鈍性的致傷物，可引起顱骨凹陷，但頭皮完整無損，類似乒乓球樣凹陷，亦無明顯的骨折線可見。患兒多無神經機能障礙，但當凹陷區較大較深，可有腦受壓症狀和體徵。

常系強大打擊或高處墜落在有突出楞角的物體上所致，往往頭皮、顱骨、硬腦膜與腦均同時受累，而引起的開放性顱腦損傷。臨牀所見開放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折兩種類型。

⑴洞形凹陷骨折多為接觸面小的重物打擊所致，多為兇器直接穿透頭皮及顱骨進入顱腔。骨折的形態往往與致傷物形狀相同，是法醫學認定兇器的重要依據。骨碎片常被陷入腦組織深部，造成嚴重的局部腦損傷、出血和異物存留。但由於顱骨整體變形較小，一般都沒有廣泛的顱骨骨折和腦彌散性損傷，因此，洞形骨折的臨牀表現常以局部神經缺損為主。

⑵粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷，常為接觸區較大的重物致傷，不僅局部顱骨凹曲變形明顯，引起陷人，同時，顱骨整體變形亦較大，造成多數以着力點為中心的放射狀骨折。硬腦膜常為骨碎片所刺破，腦損傷均較嚴重，除局部有衝擊傷之外，常有對沖性腦挫裂傷或顱內血腫。

顱底骨折絕大多數是線形骨折，多為顱蓋骨折延伸到顱底，個別為凹陷骨折，也可由間接暴力所致。按其發生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱後窩骨折。

⑴顱前窩骨折：

累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑(熊貓眼)以及廣泛球結膜下出血等表現。其中“熊貓眼”對診斷又重要意義。若腦膜、骨膜均破裂，則合併腦脊液鼻漏及/或氣顱，使顱腔與外界交通，故有感染可能，應視為開放性損傷。腦脊液鼻漏早期多呈血性，須與鼻衄區別。此外，前窩骨折還常有單側或雙側嗅覺障礙，眶內出血可致眼球突出，若視神經受波及或視神經管骨折，尚可出現不同程度的視力障礙。

⑵顱中窩骨折：

中窩骨折往往累及巖骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合併腦脊液鼻滑，腦脊液經蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，可損傷內耳結構或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ腦神經損傷，表現為聽力障礙和麪神經周圍性癱瘓，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合併腦脊液耳漏，腦脊液經中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經咽鼓管流往鼻咽部，可誤認為鼻漏。若累及蝶骨和顳骨的內側部，可能損傷垂體或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經。若骨折傷及頸動脈海綿竇段，可因動靜脈瘻的形成而出現搏動性突眼及顱內雜音；破裂孔或頸內動脈管處的破裂，可發生致命性的鼻出血或耳出血。

⑶顱後窩骨折：

累及顳骨巖部後外側時，多在傷後1—2日出現乳突部皮下瘀血斑(Battle徵)。若累及枕骨基底部，可在傷後數小時出現枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖後緣附近的骨折，可合併後組腦神經(第Ⅸ一Ⅻ腦神經)損傷。

1.顱蓋骨折的診斷

對閉合性顱蓋骨折，若無明顯凹陷僅為線形骨折時，單靠臨牀徵象難以確診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對開放性骨折，如欲瞭解骨折的具體情況，特別是骨折碎片進人顱內的位置和數目，仍有賴於X線攝片檢查。

2.顱底骨折的診斷

顱底骨折絕大多數都是由顱蓋部骨折線延伸至顱底而致，少數可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨牀表現，X線平片不易顯示顱底骨折，對診斷無所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調節清楚顯示骨折的部位，不但對眼眶及視神經管骨折的診斷有幫助，還可瞭解有無腦損傷，故有重要價值。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬於開放性腦損傷。

1.頭皮血腫

皮下血腫一般體積小，有時因血腫周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，易誤認為凹陷性顱骨骨折，需用顱骨x線攝片作鑑別。

2.眼眶損傷

眼眶損傷可以引起眶周瘀斑，也可表現為“熊貓眼”，應注意與顱骨骨折相鑑別。有眼部外傷史，眶內、結膜下出血及眼球內陷或眼球運動障礙等均提示眶周，如上頜骨、顴骨等骨折。可行CT予以鑑別。

3.中耳炎及鼻炎

中耳炎，尤其是慢性中耳炎可有耳流膿的表現，鼻炎常有流清水涕的表現，這些都應與顱骨骨折引起的腦脊液耳漏和鼻漏鑑別。鑑別的要點包括：外傷史、是否發熱、流出液體的性狀等。

顱骨骨折本身並不危及生命，需要緊急處理的是致命的併發症。顱中窩骨折有時可引起嚴重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要緊急處理。應立即氣管內插管，清除氣道內血液保證呼吸，隨即填塞鼻腔，有時需經咽部堵塞鼻後孔；快速補充失血量；於患側頸部壓迫頸總動脈，必要時施行手術結紮，以挽救生命。顱後窩骨折急性期若有呼吸功能紊亂或頸髓受壓時，應及早進行氣管切開，顱骨牽引，必要時作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱後窩及頸椎椎板減壓術。若有休克應首先加以糾正。

火器開放性顱腦損傷是顱腦損傷的特殊類型，常發生在戰場。急救程序為：

①保持呼吸道通暢：簡單的方法是把下頜向前推拉，側卧，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。

②搶救休克：強調早期足量的輸血和控制氣路是戰爭與和平時期槍傷治療的兩大原則。火器性穿通傷可急症輸低滴度“O”型全血，但最好還是輸同型血。

③嚴重腦受壓的急救：傷員在較短時間內出現單側瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉慢，估計不能轉送至手術醫院時，則應迅速擴大穿通傷入口，創道淺層血腫常可湧出而使部分傷員獲救，然後再考慮轉送。

④創傷包紮：現場搶救只作傷口簡單包紮，以減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷。強調直接送專科處理，但已出現休克或已有中樞衰竭徵象者，應就地急救，不宜轉送。儘早開始大劑量抗生素治療，應用TAT。 ^[1] 

顱骨骨折約佔顱腦損傷的15-20%，可發生於顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可損傷腦膜及腦又可損傷腦血管和顱神經。一般骨折線不跨過顱縫，如暴力過大，亦可波及鄰骨。由於骨折位置和形態不同，其治療及預後亦各不相同。骨折所造成的繼發性損傷比骨折本身嚴重得多。要警惕顱內血腫，48小時內應注意觀察病情。若病情加重，應及早行頭顱CT檢查，及時發現顱內血腫。若骨折片插入腦內或壓迫功能區，引起癲癇發作，應及早手術。

顱蓋骨折的治療原則是手術復位。手術指徵：

（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；

（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或併發出血等引起顱內壓增高者；

（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經系統體徵或癲癇者。位於大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經系統體徵或顱內壓增高者也應手術整復或摘除陷入之骨折。若缺損過大，則應留待日後擇期修補。術前必須作好充分的輸血設備，以防止骨折整復時大出血。術後應密切觀察以防出血。

顱底骨折多數無需特殊治療，而要着重處理合併的腦損傷和其他併發損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內感染。多數腦脊液漏能在兩週左右自行停止。持續四周以上或伴顱內積氣經久不消時，應及時手術，進行腦脊液瘻修補，封閉瘻口。對碎骨片壓迫引起的視神經或面神經損傷，應儘早手術去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬於開放傷，需給予抗生素治療。 ^[2] 

顱骨骨折的預後主要取決於骨折的部位、併發症存在與否及處理是否及時。如果顱骨骨折沒有造成血管破裂、腦膜損傷及顱腦損害等其他併發症，保守治療後大部分癒合較好。如果存在併發症，未及時處理，則可能導致預後不良。

顱骨是容納和保護腦組織的器官，骨質較厚，一般小的暴力不會造成顱骨骨折，較大的暴力或作用點在顱骨薄弱區才會導致顱骨的骨折。預防方面，礦業、建築業等行業的從業人員，應佩戴安全頭盔，嚴格遵守從業規範；在遭遇暴力時，應注意保護頭部，特別是顳部。因顳部骨骼較薄，且有腦膜中動脈走行，這裏骨折容易導致腦膜中動脈破裂，引起急性的硬膜外血腫，出血量大，有出現腦疝的風險。

生長性顱骨骨折（Growing skull fracture, GSF）是顱骨骨折中較特殊的類型，常繼發於嬰幼兒急性分離性顱骨骨折後，發生率佔嬰幼兒顱腦損傷的0.05-1%。以頭部囊性腫塊、局部顱骨缺損、神經功能障礙和癲癇為主要臨牀表現，因此，早期預防非常重要。

對於急性顱腦外傷的病人，應在早期判斷是否會進展為生長性顱骨骨折，如果有進展為生長性顱骨骨折的風險，應進行手術治療。有文獻報導，急性期嬰幼兒分離性顱骨骨折的病人，若骨折線寬度大於3mm，同時在局部頭皮中抽出血性腦脊液或破碎的腦組織，或MRI明確提示疝出物為腦組織者，説明硬腦膜已經破裂，是日後形成生長性顱骨骨折的病理基礎，原則上應在生命體徵平穩後，於傷後第3至5天行手術治療，以預防生長性顱骨骨折的發生。

對顱骨骨折病人的護理要遵循以下幾點：

顱底骨折院病人，按醫囑密切觀察生命體徵的改變，早期發現腦疝，及時進行手術治療。顱底骨折合併腦脊液漏者，要卧牀休息。顱底骨折有腦脊液漏者，枕下應墊無菌小巾，一切操作應按無菌傷口處理，防止感染。顱底骨折病人的卧位，向患側卧，便於引流。顱底骨折鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防污染有腦脊液逆流入顱內，造成顱內感染積氣。顱底骨折病人禁止做腰穿，已有顱內感染者例外。顱底骨折病人要保持耳、鼻的局部清潔，每日用雙氧水、鹽水棉球清潔局部。顱底骨折累及顳骨巖部而損傷了聽神經，病人聽力喪失，護理人員要關心、體貼病人，加強生活護理。重症腦挫傷合併鼻漏，禁止從鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能從鼻腔插各種管道。中顱窩底骨折損傷下丘腦而產生尿崩症時除給予藥物控制，還要供給充足的飲水。