輸血

輸血的歷史：最早的輸血是在1667年，一個法國貴族將280ml的小牛血輸給了一個精神失常的流浪漢，企圖治療他的精神問題。這位倒黴的患者在經歷了嚴重的免疫反應、在鬼門關徘徊數次之後，居然奇蹟般地活了下來，並且維持了一段時間的平靜，因而輸血療法被一些有創新想法的醫生所接受。

在隨後的300年間，輸血療法仍然是在探索階段。由於沒有相關知識（比如血型），輸血造成了很多人的死亡，但醫生們也發現輸血也真的能夠挽救生命。直到1912年法國人卡雷爾博士（Alexis Carrel）因創造血管吻合術進行輸血而獲得了諾貝爾獎，輸血療法才獲得了較大範圍的肯定。

真正使輸血成為科學有效的治療方法的人是維也納的病理學家蘭士台納（Karl Landsteiner），他從1901年開始發現了人類的ABO血型及凝集規律，為現代輸血提供了堅實的病理生理學基礎，在隨後的20年裏，其他醫生又逐步建立了血液抗凝和交叉配血技術，輸血成為了一種常規治療方法，在所有醫院都可以進行。而蘭士台納也在1930年獲得了諾貝爾生理學/醫學獎。

狹義的輸血是指輸注全血，廣義的輸血是包括全血在內的、由血液製備的各種有形或無形成分的輸注，嚴格來説，造血幹細胞（骨髓或外周血）也算是一種特殊的輸血 ^[2]  。

全血是由靜脈採集的血液與一定量抗凝保存液混合的血液，存放在原始容器內2℃～6℃儲存，主要是紅細胞（約佔40%～50%）和血漿（約佔50%～60%），可以改善攜氧能力和維持滲透壓，但血小板、粒細胞很少，凝血因子濃度也低。抗凝保存液由以下成分構成：枸櫞酸鈉（C），與血液中鈣離子結合，防止血液凝固；磷酸鹽（P），在保存中支持紅細胞代謝，保證紅細胞在組織中較容易釋放氧；葡萄糖（D），維持紅細胞膜，以延長保存時間；腺嘌呤（A），提供能源 ^[3]  。

新鮮採集的血液在一定期限內可以保持其所有的性質。當全血的儲存時間超過24小時後，其中的Ⅷ因子、白細胞和血小板迅速凋亡。隨着儲存時間的增長，全血在儲存中的各種成分均會發生不同程度的變化，如紅細胞氧親和力的下降和活力逐漸喪失；pH、ATP、2，3-DPG下降；血漿內鉀離子上升而鈉離子輕度減少；微聚物的形成等。全血體外保存的時限是由儲存全血中的紅細胞輸入受血者體內24小時後至少保留輸入的70%復原率來決定的。使用ACD和CPD抗凝保存液保存期限為21天，CPDA為35天。

新鮮血的定義沒有被明確界定。就紅細胞而言，用ACD抗凝5天內、CPD抗凝10天內的均為新鮮血。因為紅細胞輸入體內可立即發揮運氧作用。對血小板來説，2℃～6℃保存6小時之後，有50%的血小板喪失功能，而白細胞也只能保存十幾小時。採血後48小時內凝血因子Ⅷ降低到正常的10%～20%，其他因子Ⅶ因子、Ⅸ因子相對穩定一些。

450mL全血中含63mL抗凝劑，血紅蛋白120g/100mL，紅細胞壓積35%（45%），不含具有功能的血小板，不含不穩定凝血因子（Ⅴ和Ⅷ）。

由於全血未經消毒，如果血細胞或血漿中存在傳染病病原體，未被輸血傳播傳染病常規檢測所檢出的話可能傳播病原體 ^[4]  。

血液成分包括：①由全血分離的血液成分，如濃縮紅細胞，紅細胞懸液，血漿，濃縮血小板；②由單采采集的血漿或血小板；③由新鮮冰凍血漿製備的低温沉澱物，富含凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原。

1、濃縮紅細胞

濃縮紅細胞（壓積紅細胞，紅細胞濃縮液或少漿血）是最簡單的紅細胞成分製品，臨牀中約80%用血是輸注紅細胞，現多提供濃縮紅細胞。全血在2～6℃冰箱過夜自然沉澱，或者用特定規格的低温離心機離心製備，移去血漿層，加入添加劑後2℃～6℃保存，血細胞比容在50%～90%，以70%左右較好，含血漿量不多而粘稠度又不高。濃縮紅細胞還含有采集的全血中的白細胞 ^[5]  。

150～200mL紅細胞，大部分血漿已被分離出；血紅蛋白約為20g/100mL（不少於45g/單位）；紅細胞比容55%～75%。

2、紅細胞懸液

紅細胞懸液是將血漿分離後，加入“添加”稀釋液所制。

含150～200mL紅細胞和少量血漿，另加入110mLSAGM（添加劑，包括生理鹽水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇）或者加入等量的紅細胞營養液；血紅蛋白約15g/100mL（不少於45g/單位）；血球壓積50%～70%。

3、除“白膜”紅細胞

將全血離心使紅細胞沉澱到血袋底部，白細胞（和多數血小板）在紅細胞和血漿間形成一層白色細胞細胞，稱為“白膜”。除“白膜”紅細胞仍保留紅細胞，濃縮紅細胞中含約10%的白細胞。減少了白細胞和白細胞抗體反應引起的輸紅細胞時傳播細胞內傳染病（病原體）的危險。“白膜層”可用於製備濃縮血小板。

4、除白細胞（過濾）紅細胞或全血

除白細胞（過濾）紅細胞或全血輸注可減少白細胞引起的免疫（反應）的發生；減少急性輸血反應；若過濾後每袋血的（殘留）白細胞少於1×10，減少了傳播鉅細胞病毒的危險。

一般情況，1單位紅細胞懸液或濃縮紅細胞經除白細胞（過濾）後，含白細胞數少於5×10；血紅蛋白含量和血球壓積取決於血製品種類；減少了鉅細胞病毒傳播的危險 ^[6]  。

5、洗滌紅細胞

對紅細胞用0.9%的生理鹽水洗滌3次，可去除大量的白細胞（達80%），和幾乎全部的血漿蛋白，但紅細胞也有一定損失（約20%）和損傷，成為洗滌紅細胞，由於在洗滌過程中破壞了原來密閉系統，故應在4℃～6℃下保存，並且必須在24小時內輸注。主要用於有嚴重輸血過敏史者、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、含抗IgA血漿蛋白抗體者、新生兒溶血病換血等。

一般輸注2U濃縮紅細胞，推算可以使得血紅蛋白濃度提高10~20g/L。

輸血後的臨牀評估，包括血紅蛋白濃度、紅細胞比容、組織缺氧臨牀症狀及體徵有無改善。

l有效：組織缺氧臨牀症狀及體徵改善；血紅蛋白濃度在原有基礎上提高10-20g/L及紅細胞比容相應升高，並能持續穩定。

無效：組織缺氧臨牀症狀及體徵沒有改善，血紅蛋白濃度及紅細胞比容在原基礎上無變化或有下降。

紅細胞輸注無效的原因分析：依臨牀情況各不相同，主要原因包括存在活動性出血、存在溶血、併發症未得到有效糾正等情況。

血小板輸注是為了治療和防止因血小板數量減少或血小板功能缺陷所致的出血，但不是任何原因所致的血小板減少和血小板功能缺陷均可以輸注，有些情況下是禁用或是慎用血小板輸注。血小板輸注可以減少出血發生率，降低出血死亡率，但也會引起過敏反應、同種免疫反應、輸血相關肺損傷及輸血傳播性疾病，因此，臨牀醫生須權衡利弊，做出決定 ^[7]  。

1.全血合併製備濃縮血小板：由4～6單位全血分離製備的血小板合併成足夠一個成人一次性治療劑量的血小板製品。國家輸血指南一般要求此製品至少含有240×10/L血小板。1單位制品容量含50～60mL，含有至少55×10/L血小板；紅細胞﹤1.2×10/L；白細胞﹤0.12×10/L。

2.單採濃縮血小板：血小板單採法由一個獻血者採集足夠輸注劑量，避免了輸注來自多個獻血者的血，減少了因血小板合併製備傳播傳染病的危險。容量150～300mL；血小板含量150～550×10，相當於3～10單位（全血分離濃縮血小板）；血小板含量、血漿容量和白細胞污染取決於採集方法。

臨牀評價血小板輸注效果主要觀察是否控制了出血。評價血小板輸注療效的指標主要用血小板校正增加值（CCI值）。CCI值計算方法如下：

CCI =（輸注血小板後計數－輸注血小板前計數）/ 輸入血小板數（10）×體表面積（m）

血小板輸注後1小時CCI< 10×10/L和輸注後24小時CCI< 7.5×10/L為血小板輸注無效。輸後1小時血小板計數可瞭解輸入的血小板數是否足量，協助瞭解並檢測有無效果，如同種免疫，而24小時後計數可瞭解血小板的存活期，讓醫生決定血小板輸注的頻率。

影響血小板輸注效果的因素主要有二大類：一類為非免疫因素，如患者發熱，有感染存在，脾功能亢進及DIC均可影響輸注效果；另一類為免疫性輸注無效，是由HLA-Ⅰ類抗體和HPA抗體引起。除了以上二個因素以外，血小板製劑的質量是一個重要因素，如血小板採集的過程、貯存條件、血小板數量、白細胞混入數、紅細胞混入數等均可影響輸注效果。當血小板輸注無效時，應分析原因。如果是由於免疫性血小板輸注無效者，應進行血小板交叉配合試驗，尋找血小板相合的供者，進行血小板輸注。

新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉澱等血漿製品當前常用的許多適應症並沒有充分的臨牀循證醫學證據支持，實際上血漿製品的適應症非常有限，而輸注所致的不良反應、輸血傳播性疾病風險與其他成分血製品相似，且可能是無法預料。

1. 新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）

從1單位全血在採集後6小時內分離的血漿病迅速冰凍到－25℃或以下製成；含有正常血漿中穩定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白的含量；至少含有新鮮血漿中的70%的凝血因子Ⅷ。

傳染病危險：如不做進一步處理，危險同全血，如果用美蘭/紫外線照射法處理，危險減少。

適應症：①補充多種凝血因子缺乏如肝臟疾病、雙香豆素抗凝治療過量、接受大劑量輸血患者凝血因子損失；②彌散性血管內凝血；③血栓性血小板減少性紫癜；④先天性抗凝血因子缺乏症，如蛋白C缺乏，易導致血栓形成，需要手術時以FFP補充蛋白C。

輸注：①正常情況應ABO同型以避免患者發生溶血；②不需交叉配血；③輸注前應在30℃～37℃水中融化，温度過高將破壞凝血因子和蛋白質；④融化後應儘快輸注；⑤不穩定凝血因子將迅速破壞，在融化後4小時內輸注；⑥融化後若需保存，應置於2℃～6℃冰箱內，不能超過24小時。

2. 病毒滅活血漿

血漿用美蘭/紫外線照射處理以減少艾滋病、乙肝和丙肝的危險。這種方法滅活其他病毒，如甲肝病毒、微小病毒B19效果差一些。這種製品的成本比常規新鮮冰凍血漿要高許多。

3. 冷沉澱（cryoprecipitate）

通過加工新鮮冰凍血漿，獲得容量為10ml～20ml內含冷球蛋白組分的一種成分。冷沉澱可在-20℃以下保存一年，含有一半全血的凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原。每袋由200ml新鮮冰凍血漿製備，約含有：第Ⅷ因子80IU～100IU；vWF因子20%～30%；第Ⅻ因子20%～30%，纖維蛋白原150mg～250mg，纖維結合蛋白500mg。

傳染病危險：同血漿。

適應症：①作為濃縮凝血因子製品的替代品治療遺傳性凝血因子缺乏，如vW因子（血管性血友病）、因子Ⅷ(血友病A)、因子ⅩⅢ；②在獲得性凝血障礙疾病治療中用以補充纖維蛋白原，如DIC。

輸注：①如可能，應用ABO同型製品；②不需做交叉配血；③融化後，通過一個標準輸血器儘快輸注；④必須在融化後4小時內輸注；⑤融化後若需保存，應置於2℃～6℃冰箱內，不能超過24小時。

在藥物生產條件下製備的人血漿蛋白質製品，如：白蛋白，濃縮凝血因子製品，免疫球蛋白。對血漿蛋白製品作熱處理或化學處理以降低病毒傳播危險，目前應用的這些方法對於滅活脂質包膜病毒非常有效。非脂質包膜病毒，如甲肝病毒、微小病毒B19，滅活處理效果較差。

1.人白蛋白溶液

通過大容量混合人血漿組分分離製備。

傳染病危險：如果生產正常，無傳播病毒性傳染病的危險

適應症：①治療性血漿置換；②低蛋白血癥患者的抗利尿水腫；③尚無證據表明在急性血容量補充治療時,白蛋白優於晶體液。

禁忌症：不能用作靜脈補充營養，不能用於補充主要氨基酸。

輸注：①不需要做交叉配合試驗；②不需要濾器。

注意：輸注20%白蛋白有導致血管內容量擴大，引發肺水腫危險。

2.濃縮凝血因子Ⅷ製品

由大容量混合血漿製備的部分純化的凝血因子Ⅷ製品。

傳染病危險：目前的病毒滅活製品未見傳播HIV，HTLV和丙肝病毒，這些病毒為脂質包膜病毒；對於非脂質包膜病毒，如甲肝病毒和微小病毒B19，滅活效果差。

適應症：①血友病A；②中純度製品含有vW因子，可用於治療vW病。

替代製品：①低温沉澱物，新鮮冰凍血漿；②重組DNA技術製備的Ⅷ因子製品。

3.濃縮Ⅸ因子製品/凝血酶原複合物濃縮劑（prothrombin complex concentrate, PCC）

含有Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ；PCC由血漿去除FⅧ後製成，還含有因子Ⅶ，為減少誘發血栓形成，目前的PCC多加入了肝素或/和抗凝血酶（antithrombin, AT）以防止PCC的凝血因子的激活和過量凝血酶形成。

傳染病危險：同因子Ⅷ製品。

適應症：①血友病B；②凝血酶原時間延長需要手術者，使用PCC；③維生素K缺乏症所致活動性出血，需要緊急手術。

禁忌症：①PCC不適用於有血栓傾向的患者；②維生素K缺乏症首先應是補充維生素K；③DIC缺乏多種凝血因子，而PCC不含全部凝血因子，且部分因子已活化，可能加重DIC，不建議PCC用於DIC治療；④嚴重肝病缺乏不僅是維生素K依賴性凝血因子，且由於肝病和肝腎綜合徵還可能缺乏AT，而PCC中部分因子已活化，輸注PCC後會出現血栓栓塞，故不建議輸注PCC。

輸注：同因子Ⅷ製品。

替代品：血漿。

4.纖維蛋白原（fibrinogen）

纖維蛋白原由冷沉澱或血漿製備，純度>70%。一般1g纖維蛋白原可以提高血漿纖維蛋白原濃度0.25～0.5g/L，通常首劑0.01kg/L，將血漿纖維蛋白原濃度升至1.25g/L以上即可達到止血。

適應症：①先天性無纖維蛋白原症或纖維蛋白原異常；②纖維蛋白原合成減少（如嚴重肝病）或消耗過多（如DIC、病理產科等）；③原發性纖溶亢進致出血，如急性早幼粒細胞白血病。

5.靜脈注射免疫球蛋白

濃縮的人血漿IgG抗體溶液，經處理使製品安全並適用於作靜脈注射。

適應症：①特發性血小板減少性紫癜和一些其他免疫性疾病；②免疫缺陷狀態；③低丙種球蛋白血癥；④HIV相關疾病。

禁忌症：有IgA抗體的選擇性IgA缺乏患者，可因過敏而導致休克和死亡。