開放性骨折

國內外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關係着治療方法的選擇和評估預後。

anderson依據軟組織損傷的程度將開放性骨折分為" 3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脱；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷。1984年 gustilo在臨牀應用中發現此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個" 亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脱，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括併發的動脈損傷或關節開放脱位〔2〕。 anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。

我國學者王亦璁認為這種分類方法參照因素太多，彼此又並不一致，容易造成誤導。他推薦根據創傷機制分類，按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為：（1）自內而外的開放骨折；（2）自外而內的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內向外的骨折端刺破，創口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合併神經、血管損傷，污染嚴重。

作者根據多年臨牀實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小於3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大於3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脱、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合併有血管、神經損傷。總之，不論如何分類，都是為了更好地指導臨牀治療；因此只有準確地掌握開放性骨折臨牀上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。

(1)發熱症狀：骨折後一般體温正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體温略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體温升高時，應考慮感染的可能。　

(2)產生休克症狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或併發重要內臟器官損傷時亦可導致休克。

1、骨折的一般表現 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑，由於血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。　

2、骨折的特有體徵　

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為短縮、成角或旋轉。　

(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折後出現不正常的活動。　

(3)骨擦音或骨擦感：骨折後，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。

開放性骨折的治療既要保證骨折的癒合，又要避免傷口的感染，還要儘快地恢復肢體的功能。這一直是創傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。

清創是治療開放性骨折的基礎，徹底清創是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內（傷後6～8h）施行清創術，徹底切除染菌的創面、失活的組織和異物，清洗乾淨後將創口閉合，可以避免發生感染。遺留少數細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創術時限問題。他指出：在6～8h以內的新鮮傷口經過徹底清創閉合術後，絕大多數可以一期癒合；在8～10h時以後，感染的可能性增大；24h後感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內施行清創閉合術；在8～24h之間的創口仍可做清創術，但早期是否閉合應根據創口情況而定；超過24h的創口通常不宜做清創術。因為這時細菌已大量繁殖，創口已感染，清創可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益。可敞開創口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據情況再決定處理方法。

現代清創術特別強調應用噴射生理鹽水或噴射脈衝沖洗法沖洗創面，它可使異物和污染物鬆動，容易清除，清創效果要比其它方法高出數倍。沖洗後創口還應先後使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅致病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現代清創術要求之一，它可以防止術後可能發生的骨筋膜室綜合徵。

骨折固定是治療開放性骨折的中心環節。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折癒合，實現肢體早期鍛鍊，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來説更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便於重要軟組織（血管、神經、肌腱）修復，利於傷口閉合的特殊意義。

開放性骨折的固定，20世紀60年代以前基本上是以外固定為主，主要是石膏固定；60年代初以後開始逐漸使用內固定，但當時被視為違反原則。由於內固定所取得的良好療效，使人們信服，到70年代內固定治療開放性骨折已被人們接受。但內固定治療開放性骨折也同時出現不少難以解決的問題。70年代中期以後金屬架外固定器治療開放性骨折如雨後春荀迅速發展起來，它大大地充實了治療開放性骨折的手段，明顯地提高了開放性骨折的治癒率。

治療開放性骨折不同於閉合性骨折，它容易發生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，儘量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異常活動不僅威脅傷口皮膚的癒合，更能增加污染擴散的機會；內固定方法由於操作複雜，對嚴重污染創傷者感染的發生率也將因內固定手術而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調節容易且便於局部創面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優越性。李起鴻認為：骨折固定方法的選擇，應根據患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優先選用外固定器行骨外固定，後者具有方法簡便，創傷小，併兼有骨折固定和便於觀察處理傷口的優點。