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休克

(醫學術語)

鎖定
休克是由於有效的循環血量急劇下降,組織的血液灌流嚴重不足,導致各重要生命器官的功能、代謝障礙和結構損害。休克的常見類型包括失血性休克燒傷性休克創傷性休克膿毒性休克過敏性休克心源性休克神經源性休克等。休克可由多種因素引發,包括嚴重失血、大面積燒傷、伴有嚴重循環障礙的嚴重感染、大面積心肌梗塞等。
休克的臨牀表現在不同時期不同:微循環缺血期,患者主要表現為臉色蒼白、四肢濕冷、脈壓減少;微循環淤血期,表現為血壓和脈壓進行性下降,腎血流嚴重不足,皮膚黏膜發紺或出現花斑;微循環衰竭期,循環衰竭出現頑固性低血壓,同時常可併發彌散性血管內凝血(DIC)等嚴重併發症。
休克的治療以積極處理病因為主,需要穩定生命體徵,保證重要器官的微循環灌注和改善細胞代謝,同時注意併發症的防治。可能需要進行輸液治療,或使用血管活性藥物,以及針對具體病因進行相應治療,如抗生素治療、輸血、溶栓治療等。
休克的預後與具體類型和病因、治療及時性等因素有關。部分難治性休克發展到晚期,可能引起全身器官衰竭等嚴重併發症,甚至致命。因此,出現可能發展為休克的風險因素、如大出血、嚴重感染、大面積燒傷等,應及時到醫院就診。
中醫病名
休克
外文名
shock
就診科室
急診科
多發羣體
暫無循證醫學證據支持該疾病好發於某一人羣
常見病因
嚴重失血失液、感染、創傷、大面積燒傷、過敏、心臟功能障礙、強烈的神經刺激
常見症狀
臉色蒼白、四肢濕冷、出冷汗、脈搏加快,心率過快、血壓下降,神智淡漠,甚至昏迷
相關藥物
多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴胺、血管加壓素等

休克病因

休克主要是由於各種強烈的致病因子作用於機體,引起組織灌注障礙導致的。
  • 失血
常見於創傷失血、胃潰瘍出血、食管靜脈出血、宮外孕、產後大出血及DIC等。是否發生休克取決於失血量和失血速度,當快速、大量失血時,失血量超過總血量的15%~25%,就會導致休克。
  • 失液
常見於劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗淋漓以及糖尿病時的多尿等。由失液導致的有效循環血量鋭減而引起的休克,過去稱為虛脱。
  • 燒傷
大面積燒傷導致燒傷性休克,是由於燒傷導致血漿大量滲出而丟失,有效循環血量減少,組織灌注量不足。早期與疼痛和低血容量有關,晚期則常因繼發感染而發展為膿毒性休克。
  • 感染
細菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物的嚴重感染可導致膿毒性休克。
膿毒性休克為膿毒症的一個特殊亞型,指伴有嚴重的循環障礙、細胞功能代謝異常的膿毒症,表現為在充分液體復甦的情況下仍需要縮血管藥物才能維持平均動脈壓在65mmHg以上,其血清乳酸水平高於2mmol/L(18mg/dl)。
  • 創傷
嚴重的創傷可導致劇烈的疼痛、大量失血和失液、組織壞死,從而引起創傷性休克。
  • 心臟功能障礙
大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心室壁瘤破裂、嚴重的心律失常等心臟病變,心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等可影響血液迴流和心臟射血功能的心外阻塞性病變,均可導致心排血量急劇減少、有效循環血量嚴重不足而引起休克,前者稱為心源性休克,後者稱為心外梗阻性休克。
  • 過敏
某些過敏體質的人可因注射某些藥物(如青黴素)、血清製劑或疫苗,甚至進食某些食物或接觸某些物品(如花粉)後,發生Ⅰ型超敏反應而引起休克,稱為過敏性休克。
  • 強烈的神經刺激
劇烈疼痛、脊髓損傷或高位脊髓麻醉、中樞鎮靜藥過量可抑制交感縮血管功能,使阻力血管擴張,血管牀容積增大,有效循環血量相對不足而引起休克,稱為神經源性休克。
這種類型的休克的微循環灌流正常並且預後較好,一般不需治療即可自愈。

休克症狀

根據休克不同時期微循環的變化特點,可分為以下三個階段:微循環缺血期、微循環淤血期、微循環衰竭期。
不同時期患者具有不同的表現。嚴重時會伴發機體多方面的代謝和功能紊亂。

休克典型症狀

微循環缺血期
又稱休克早期、休克代償期、缺血性缺氧期。患者主要表現為臉色蒼白、四肢濕冷、出冷汗、脈搏加快、脈壓減少、尿量減少、煩躁不安。一般神志清楚,血壓可驟降(如大失血),也可略降,甚至因代償作用可正常或輕度升高,但脈壓明顯縮小。所以,不能以血壓下降與否作為判斷早期休克的指標。
微循環淤血期
又稱可逆性休克失代償期、休克進展期、微循環淤血性缺氧期。
患者主要表現為:
  • 血壓和脈壓進行性下降,血壓常明顯下降,脈搏細速,靜脈萎陷;
  • 中樞神經系統功能障礙,神智淡漠,甚至昏迷;
  • 腎血流嚴重不足,少尿甚至無尿;
  • 微循環淤血,使脱氧血紅蛋白增多,造成皮膚黏膜發紺或出現花斑。
微循環衰竭期
又稱難治期、DIC期、不可逆期。微循環衰竭期的患者主要有以下表現。
循環衰竭
  • 出現頑固性低血壓,甚至測不到,採用升壓藥難以恢復;
  • 心音低弱,脈搏細弱而頻速,甚至摸不到;
  • 中心靜脈壓下降;
  • 淺表靜脈塌陷,靜脈輸液十分困難。
併發DIC
常可併發彌散性血管內凝血(DIC),出現貧血、皮下瘀斑、點狀出血。
重要器官功能衰竭
  • 心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙加重,可出現呼吸困難、少尿或無尿;
  • 出現意識模糊甚至昏迷等多器官功能障礙或多器官功能衰竭的臨牀表現。

休克伴隨症狀

休克常伴隨機體多方面的代謝與功能紊亂。
  • 物質代謝紊亂
休克時物質代謝變化一般表現為氧耗減少,糖酵解加強,糖原、脂肪和蛋白分解代謝增強,合成代謝減弱。
患者常表現為一過性高血糖和糖尿,血中游離脂肪酸和酮體增多,血漿氨基酸含量增高,尿氮排出增多,出現負氮平衡。
  • 電解質與酸鹼平衡紊亂
患者常表現為代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒、高鉀血癥。
  • 器官功能障礙
休克過程中由於微循環功能障礙及全身炎症反應綜合徵,常引起肺、腎、肝、胃腸、心、腦等器官的受損,甚至導致多器官功能障礙綜合徵或多器官衰竭。

休克就醫

患病期間應密切關注患者的病情變化,當出現血壓下降、心率過快、四肢濕冷等表現,或有大出血、嚴重感染、大面積燒傷等導致休克的因素時,應及時到醫院就診。
醫生根據臨牀表現、既往病史、體格檢查及完善必要的實驗室和影像學檢查作出診斷。

休克就診科室

休克相關檢查

  • 實驗室檢查
血常規
紅細胞計數及血紅蛋白測定有助於失血性休克的診斷,白細胞計數及分類則是感染性休克重要的診斷依據。
尿便常規
尿常規可以判斷休克的病因及對腎功能的影響;便常規對感染性及失血性休克的判斷有一定的價值。
血生化檢查和血氣分析
  • 血pH、鹼剩餘等:可幫助醫生了解患者休克時酸中毒的程度。
  • 尿素氮、肌酐:有助於醫生了解患者休克時腎功能情況,以及判斷是否有上消化道出血。
  • 肝功能:有助於瞭解休克對肝功能的影響。
  • 心肌損傷標誌物:幫助判斷休克對心肌代謝的影響及診斷心源性休克。
  • 電解質:瞭解休克時電解質平衡紊亂的情況。
  • 血乳酸、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度等:評價及監測休克時全身灌注指標的變化。
出、凝血功能檢測
有助於判斷休克的進展及是否發生DIC。
  • 輔助檢查
牀旁心肺超聲、胸片、心電圖、頭胸腹CT等可判斷休克的病因。
血流動力學監測:如監測中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量等,有助於判斷休克病因,瞭解心臟功能狀態,並可指導治療。

休克鑑別診斷

休克通常需要與低血壓進行鑑別。
休克常表現為低血壓,但低血壓並不都是休克。一般認為成年人血壓低於90/60mmHg為低血壓。低血壓患者一般無器質性病變,心率正常,皮膚黏膜顏色正常,尿量正常,是一種良性的生理狀態。
休克的病因還需要做進一步鑑別,病因不同採取的治療方式也會不同。通過完善檢查判定心輸出量的高低、循環容量是否充足、肺部是否乾淨等問題,將休克病因按血流動力學特點區分開來,為決定進一步的治療方案提供幫助。

休克治療

休克的治療以積極處理病因為主,首先穩定生命體徵,保證重要器官的微循環灌注和改善細胞代謝,同時注意併發症的防治。

休克一般治療

  • 鎮靜、吸氧、禁食、減少搬動;
  • 行心電、血壓、脈氧飽和度和呼吸監護,血常規、血氣分析及生化檢查、心電圖、胸片、中心靜脈壓等檢查;
  • 開放靜脈通路,必要時留置深靜脈導管及進行血流動力學監測;
  • 留置導尿管,檢測尿量;
  • 注意保暖。

休克藥物治療

擴充血容量
各種原因和類型的休克均伴有絕對性和(或)相對性循環容量不足。
因此,在應用血管活性藥物之前,需要進行積極的輸液治療,以糾正可能存在的低血容量。
除非臨牀表現強烈提示心室充盈壓明顯升高(通常包括心源性休克和明顯的肺水腫),否則在休克治療初期均可進行快速補液。
合理使用血管活性藥物
若通過積極調整循環容量無法維持適宜的血壓,則需要使用血管活性藥物,包括升壓和(或)強心藥
根據休克的不同類型,選擇的血管活性藥物有所區別。心源性休克時應選擇具有β-腎上腺能受體興奮作用的藥物(如多巴酚丁胺),而分佈性休克和梗阻性休克則應選擇具有α-受體興奮作用的藥物(如去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴胺)或其他種類的升壓藥(如血管加壓素)。
糾正乳酸酸中毒
有關休克伴隨的乳酸酸中毒的治療尚存爭議。
乳酸酸中毒的適當治療應當是改善肝臟與全身灌注,從而消除無氧代謝,促進肝臟清除蓄積的乳酸。如果上述治療無效,當血pH值小於7.1時可考慮輸注碳酸氫鈉。

休克手術治療

該疾病一般無需手術治療。

休克其他治療

  • 病因治療
儘管支持性治療對於維持患者的生命至關重要,但病因治療才是徹底逆轉休克的關鍵所在。
病因治療根據休克的種類和原因有所不同:
  • 感染性休克時需要積極尋找感染灶並進行適當的引流,輔以正確的抗生素治療;
  • 失血性休克時應當積極止血和輸血;
  • 急性心肌梗死需要儘可能進行血管重建;
  • 大面積肺栓塞合併梗阻性休克時需要進行溶栓治療;
  • 心包填塞時必須進行心包穿刺引流。
  • 復甦
休克的初始治療應遵循復甦的一般原則。由於很多休克患者伴有創傷和(或)意識障礙,因此必須保證患者的通氣狀態。這可能需要氣管插管和(或)機械通氣。
  • 疼痛控制
部分患者可能因病情需要接受鎮痛治療。鎮痛治療除緩解疼痛外,還可以降低全身氧耗。

休克預後

休克預後多數良好,絕大多數患者能夠完全恢復。部分難治性休克發展到晚期,引起全身器官衰竭等併發症,常導致患者死亡。
併發症
主要為微循環衰竭期併發症。
  • 可併發彌散性血管內凝血(DIC),出現貧血、皮下瘀斑、點狀出血;
  • 若心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙加重,可出現呼吸困難、少尿或無尿;
  • 還可能出現意識模糊甚至昏迷等多器官功能障礙或多器官功能衰竭的臨牀表現。

休克研究進展

2022年6月27日,在第二十四屆中國科協年會閉幕式上,中國科協隆重發布10個對工程技術創新具有關鍵作用的工程技術難題,其中包括“ 如何創建心源性休克的綜合救治體系?”。 [1] 
參考資料