小腦幕切跡疝

常見病因有：（1）外傷所致顱內幕上血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫；（2）感染，如顱內膿腫；（3）顱內腫瘤尤其是顱後窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；（4）顱內寄生蟲病及各種肉芽腫性病變。

當幕上一側的佔位病變增長不斷引起顱內壓增高時，患側大腦半球內壓力高於其他部位，可使顳葉內側的海馬迴和鈎迴向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內的中腦、動眼神經、大腦後動脈和中腦導水管，中腦急性受壓，發生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦幹內網狀結構上行激活系統受損，產生不同程度的意識障礙；同側大腦腳（錐體束）和動眼神經受壓，造成同側瞳孔散大、對側肢體上運動神經元癱瘓症狀和體徵；大腦後動脈受壓狹窄，其供血區域發生梗死，加重腦水腫，且疝出的腦組織如不能及早獲得還納，可因血液迴流障礙發生充血、水腫以致引起嵌頓、出血、水腫和壞死，更嚴重壓迫腦幹；中腦導水管部分或完全受壓，產生急性腦積水，使顱內壓增高，腦疝演變更加嚴重。 ^[1] 

小腦幕切跡疝的臨牀症狀和體徵分為早期、中期和晚期，症狀如下：

1）顱內壓增高，患者在原有病變基礎上，出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等表現；2）意識障礙，顱內壓增高失代償以後，病人意識進行性加重，安靜轉為煩躁不安，進而轉為嗜睡、意識朦朧或淺昏迷；3）瞳孔變化，瞳孔兩側不等大，患側最初動眼神經受到刺激，興奮性增高，出現一過性的瞳孔縮小，進而逐漸開始散大，對光反應遲鈍；4）錐體束徵，一般表現為輕度的對側上下肢肌力稍弱和肌張力增高等；5）生命體徵改變，輕微的脈搏、呼吸減慢。

1）意識障礙進行性加重，由嗜睡轉入半昏迷狀態，眼球內斜，對呼喚已無反應，但強刺激尚有反應；2）瞳孔改變，腦疝同側的瞳孔明顯散大，對光反射消失，此時對側瞳孔大小仍可正常，但對光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動；3）生命體徵出現Cushing反應，呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體温稍上升；4）錐體束徵，由於同側大腦腳受壓，出現對側上下肢癱瘓，包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進和病理反射陽性。有時由於腦幹背推擠向對側移位，致使對側大腦腳與對側小腦幕遊離緣相擠，造成腦疝同側的偏癱。

晚期又稱中樞衰竭期：1）意識呈深昏迷，對一切刺激尚有均無；2）雙側瞳孔均明顯散大，對光反射消失，眼球固定不動，多呈去腦強直狀態；3）生命中樞開始衰竭，出現潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體温下降，最後呼吸先停止。此時進行心臟按壓使之復跳，輔助呼吸和給予升壓藥物，則心跳血壓仍可維持一段時間。

腦疝是由於急劇的顱內壓增高造成的，一旦有腦疝表現，應求早期診斷，由於腦疝晚期腦幹受損嚴重，即使積極搶救，預後仍不良，因此在做出腦疝診斷的同時，應按顱內壓增高的處理原則，快速靜脈輸注高滲液降低顱內壓，以緩解病情，爭取時間。當確診後，根據病情迅速完成開顱術前準備，着重去除病因，如手術清除顱內血腫或切除腦腫瘤；梗阻性腦積水，應立即性腦室穿刺外引流等。腦疝患者在病灶被切除後，疝出的腦組織大多可以自行還納，表現為散大的瞳孔已縮小，患者意識狀態好轉。如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術，以降低顱內高壓和搶救腦疝：

經額、眶或枕部快速鑽顱或錐顱，穿刺側腦室並安置引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內壓，緩解病情。特別適用於嚴重腦積水患者，這是常用的顱腦手術前的輔助性搶救措施之一。

腦積水的患者可施行側腦室-腹腔分流術。側腦室-心房分流術現已較少應用。導水管梗阻或狹窄者可行池分流術或導水管疏通術,可選用側腦室-枕大池分流術或導水管疏通術。

小腦幕切跡疝時可採用顳肌下減壓術；枕骨大孔疝時可採用枕肌下減壓術；重度顱腦損傷致嚴重腦水腫而顱內壓增高時，可採用去骨瓣減壓術，但目前已較少應用；以上方法稱為外減壓術。在開顱手術中可能會遇到腦組織腫脹膨出，此時可將部分非功能區腦葉切除，以達到減壓目的，稱為內減壓術。 ^[2]