肺梗塞

肺栓塞系常見病，肺栓塞是肺動脈分支被栓子堵塞後發生的肺循環障礙疾病。肺梗塞是肺栓塞後因血流阻斷而發生的肺組織壞死。

肺梗塞並不少見，約10-15%的肺栓塞發生肺梗塞，它發病突然，來勢兇猛，病情危重，死亡率高，但多因繼發於其它疾病故臨牀表現複雜，對其影像學表現又認識不足，故極易造成臨牀漏診或影像學方面的誤診，錯誤的診斷直接影響患者，並增加患者的經濟負擔，及時準確的診斷是治療的關鍵。

由於肺組織由支氣管動脈和肺動脈雙重供血，故僅少數栓塞引起組織缺血壞死而造成梗塞。肺梗塞是肺栓塞後因血流阻斷而引起的肺組織壞死，引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓。

血栓的來源主要是下肢深靜脈，佔80 %～90 %，其次是盆腔、前列腺靜脈及心臟疾患 。久病卧牀、妊娠、大手術後和心功能不全可發生深靜脈血栓，是發生肺栓塞的病因。

風心病發生的血栓及原發於肺動脈的血栓也是本病的原因。進入肺循環的栓子還可有脂肪、腫瘤栓子和氣體等。

肺栓塞的病理改變取決於栓子的大小及肺血液循環的狀態。

栓子大小為由微血管內的小栓子至大動脈的騎跨性血栓不等。較小的栓子未能完全堵塞血管時不易引起血循環障礙。多發小栓子能引起多發性小動脈分支栓塞，肺動脈主幹或大分支被大的栓子堵塞可引起急性右心衰竭以致死亡。嚴重肺淤血患者的肺栓塞可導致肺梗塞。

肺梗塞以下葉多見，外形呈錐形，尖端指向肺門。病灶中心為壞死區，周圍有水腫和出血。水腫和出血可吸收，壞死區癒合後發生纖維化。

患者起病急，有呼吸困難，胸痛和咳血。咯血表明有肺梗塞發生。單發的小分支栓塞症狀輕微或無明顯不適，大分支或肺動脈主幹栓塞，或小分支廣泛的栓塞有嚴重的呼吸困難、紫紺。聽診肺部可聞及乾性或濕性羅音。心前區可聽到雜音及心率異常。急性肺栓塞約10%的病人於發病1小時內死亡。若未及時診斷及治療，大約有30%的病人因肺栓塞復發而死亡。患者常有慢性心臟病、近期手術、創傷史、血栓閉塞性靜脈炎、妊娠、長期卧牀、高粘血癥等誘因。

患者自發病起常不能平卧，端坐呼吸，難以入睡。這是部分肺組織梗塞後，肺換氣不足，低氧血癥及胸痛不能深呼吸等因素所致。

胸痛是又一突出的臨牀特徵。突發胸部劇痛，為胸膜性疼痛，患者常不敢深呼吸，不能向患側卧，甚者難以入睡。這是由於髒層胸膜由肺內供血，梗塞後髒層胸膜水腫壞死所致。

起病時體温正常，後逐漸升高，多在38 ℃～38. 5℃之間，約1周左右下降至正常，為肺組織缺血壞死所致。突出的臨牀症狀、增速的呼吸脈搏與低熱呈明顯的矛盾現象這是本病的又一臨牀特徵，有別於一般感染性疾病。

患者多於發病後第2～3d開始咳血，從痰中帶血絲到咳紫黑色血塊，持續約3～33 d，以10～15 d多見。咳血持續時間長是本病的又一特徵。

肺栓塞可由普通X線平片、血管造影、CT和MR以及核素掃描等方法檢查。

肺動脈小分支的單發肺栓塞X線可無異常表現，大分支及多發性小分支栓塞X線可見X線異常表現。

（1）肺缺血：當肺葉或肺段動脈栓塞時，相應範圍的肺紋理減少或消失，透亮度增加，稱為韋斯特馬克（westmark）徵。多發性小動脈栓塞引起廣泛性肺缺血。

（2）肺動脈異常：病變的肺動脈因血栓嵌塞而增粗，其遠端因血流減少而變細。SCT顯示明確.

（3）肺體積減小：下葉肺栓塞多見，故肺體積縮小也於下葉常見，引起膈升高，肺門及葉間裂下移。並可合併盤狀肺不張。

（4）心影增大：心影增大由右室增大所致，見於較大肺動脈的栓塞或多發肺栓塞.

X線，SCT和MRI可以得以明確.

血管造影、核素掃描等也可以幫助診斷.

D-二聚體陰性可以排除急性PTE，陽性並非PTE的特異檢查

本病常易誤診為肺炎、胸膜炎、肺水腫、肺不張等，應與之鑑別。

肺炎患者先發燒，全身中毒症狀明顯，體温、脈搏、呼吸同步上升，胸痛輕，鐵鏽色痰持續時間短，治療後吸收快，無急性肺心病，無肺門截斷徵，與肺梗塞不同。胸膜炎肺內無錐形實變、無咳血症狀。肺水腫多為雙側，無劇烈胸痛，無肺門截斷及錐形實變，治療後吸收快， 與肺梗塞不同。

由於肺梗塞大都發生在患有心肺疾患的病人中，所以如在胸片上同時見有肺心病、肺淤血以及肺水腫等徵象時，則應考慮肺部實變為肺梗塞的可能。在無心肺疾病的病人中，肺梗塞可引起肺出血而不產生肺梗塞，此時肺出血的X線表現不易與肺梗塞區別。當心肺無其他明顯改變可提示肺出血可能性大。單純肺出血可於7-10天或更短時間內完全消失，並無殘留痕跡，肺梗塞的消退較為緩慢，平均需要20天左右，可長達5周，大多數病例可殘留纖維瘢痕的索條狀陰影。

貽害肺的栓子超過半數都是來自下肢靜脈。除此之外，盆腔、髂靜脈、右心房中的栓子也會導致肺梗塞。因此，如有下肢深部靜脈炎、骨折、分娩、術後或有心臟房顫病史等的病人，一旦出現類似肺炎的症狀，千萬不能麻痹大意，應立即去醫院早期診斷，積極治療，如立即進行取栓、溶栓或抗凝等治療，肺梗塞是可以治癒的。

老年人的血黏度較高，血流緩慢，下肢外傷尤其骨折後，會致血管壁不光滑，若手術後長期卧牀，就容易形成下肢或盆腔內血栓形成，栓子脱落就可能導致肺梗塞。因此，骨折病人，特別是下肢骨折後接受手術治療的老年病人，應該在手術後早日起牀活動。需長期卧牀的病人，可以在牀上經常做做深呼吸和活動下肢（或在家屬的幫助下進行），以防止靜脈栓塞形成。對已明確診斷患有下肢靜脈栓塞的病人來説，體內的栓子就像定時炸彈一樣，隨時有脱落並引起肺梗塞的可能。所以，病人除了積極進行治療外，平時應該經常變換體位，不要長時間靜坐不動，以免發生肺梗塞。

1、有一位73歲的王老伯，盤腿而坐打了整整一個下午的麻將。當他站起來時，突感左胸劇痛，收氣時尤甚，不敢喘氣。王老伯沒有在意，直到兩天後又吐了數口鮮血，方去醫院求治。經過肺CT、肺動脈造影等檢查，醫生確診為肺血栓栓塞症。王老伯住院三天後出現小腿腫脹，經多普勒超聲波檢查，發現左下肢深部靜脈存在栓塞。原來，三天前檢查到的肺梗塞，就是下肢靜脈血栓脱落所致。

2、77歲的張教授走路時不慎跌倒，造成左下肢股骨頸骨折，卧牀休息了數月。 一天，一位護士邊與張教授談話邊進行下肢按摩，教授突然出現胸悶、氣急，經搶救無效死亡。起先醫生以為張教授是死於心肌梗塞，後經屍體解剖後才發現，老教授是因肺梗塞而去世的，而貽害肺的那些栓子，是由於下肢骨折後長時間缺乏運動而形成的。

3、八一女籃隊員王凡在2010年2月15日這一天因肺梗塞離開人世，終年26歲。王凡在1月24日八一女籃對陣北京女籃之前的訓練中突然暈倒的。據隊友敍述，“當時球隊剛開始熱身，並沒有太大的運動量，王凡就突然暈倒了。”經過緊急救護，王凡醒過來了。但進了醫院，王凡只是去了一次衞生間，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡離開了人間。王凡同志逝世後，鑑於她在WCBA比賽中犧牲的實際情況和平時表現，解放軍總政治部批准王凡為“革命烈士”。