深靜脈血栓

有的骨科病人手術做得很成功，但是術後幾天一下牀，竟突然死亡。原來，患者在骨科術後發生了深靜脈血栓，因血栓脱落導致肺栓塞而殞命。一旦發生，無特效治療。

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由於各種原因形成血凝塊。深靜脈血栓及後遺症屬於血管外科診療範圍。

在臨牀上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的症狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨牀特徵和體徵即是肺栓塞，死亡率高達9%～50%，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內死亡的。有症狀和體徵的DVT多見於術後、外傷、晚期癌症、昏迷和長期卧牀的病人。對付DVT重在預防。應對所有下肢大型手術病人進行一級預防.對急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：避免術後在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈迴流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，並囑其多作深呼吸及咳嗽動作；讓病人儘早下牀活動，必要時穿着醫用彈力襪。對術後的年老或心臟病患者要更加重視。

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由於各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨牀表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯症狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一

下肢深靜脈血栓的早期診斷及重要性

下肢深靜脈血栓在歐美國家稱為DVT，在60年代就開始引起重視。很多普通老百姓也知道一些關於DVT的知識。我國真正重視DVT的事情，國內對於深靜脈血栓的規範治療做的比較優秀的是上海同濟大學附屬東方醫院，他們的血管外科帶頭人Smile（張強）醫生是最早開始重視這種病症的幾個專家之一。過去由於信息的閉塞和醫療界的一些錯誤認識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高。每個醫療機構對下肢深靜脈血栓的認識水平不同、理念上的差異，造成治療方案的不同。

首先是在發病時間的判斷上。由於靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成並不會妨礙靜脈血的順利迴流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨牀上表現出下肢腫脹。所以説，一般臨牀上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。

靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結成凝塊就無法溶解。這個比喻雖然不甚恰當，但是靜脈血栓在形成數十小時之後就開始部分機化卻是事實。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術取栓也很不適合，由於機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大範圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。

雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的症狀，但是對於有經驗的醫生來説，還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan徵）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎症的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就儘早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

關於溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里並沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨牀表現滯後，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果並不優於抗凝治療。當然，隨着介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少併發症、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。臨牀結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。

只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在於防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解症狀爭取條件。

醫學上還沒有徹底治癒下肢深靜脈血栓後遺症的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓後遺症沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術架橋或轉流的效果同樣很差，且存在手術風險。中醫中藥治療仍缺乏循證醫學的支持。

因此，治療的目的主要是控制或緩解下肢靜脈血栓後遺症的症狀、促進深靜脈管腔再通。

下肢深靜脈血栓後再通後是否可以手術治療

如果B超複查發現下肢深靜脈已經完全再通，這時還必須做CT瞭解髂靜脈通暢情況。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術。僅僅存在下肢水腫或小腿色素沉着的情況，一般採用保守治療。

下肢深靜脈血栓發生後如果沒有再通，該如何治療

如果下肢深靜脈B超或髂靜脈CT提示深靜脈仍然存在阻塞的情況，首先考慮保守治療。保守治療方法包括：（1）壓力治療；（2）藥物治療。壓力治療效果優於藥物治療。

壓力治療對下肢深靜脈血栓後遺症的治療意義何在

下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的，而壓力治療就是通過消除這種壓力而達到治療目的。常用的壓力治療方法分為：（1）間歇性充氣泵壓迫治療；（2）帶壓力梯度的彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優於彈力襪。

治療下肢深靜脈血栓後遺症的藥物

嚴格意義來講，醫學上還沒有治療深靜脈血栓後遺症的有效藥物。但是，在採用壓力治療的同時，輔助用些藥，可以增加治療的效果。

深靜脈血栓的規範治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成

結果不同。規範的抗凝治療有以下幾個要點：

（1）低分子肝素皮下注射先於華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啓動抗凝方案。

（2）等華法林起效並相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。

（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。

（4）抗凝治療的時間在3~6個月。

（5）每次調整華法林劑量後第三天再複查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。

(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，儘量至少每兩週檢查INR。

（7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。

（8）使用肝素後要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少症（又稱HIT）。

不規範治療往往有以下幾個方面：

一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

二、抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓後遺症。

三、抗凝藥物劑量過大，或是過度採用溶栓藥物，造成出血。

有出血傾向的病人可選擇的治療方式

病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險，應該植入腔靜脈濾器。

靜脈血栓栓塞症（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。臨牀包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症係指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。在美國等西方國家，VTE的發病率在心血管疾病中居第3位。有數據顯示，10%的醫院死亡是由VTE導致的。在歐州，每年有超過50萬人死於VTE，這個數量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數的總和。

在第19屆長城國際心臟病學會議上， 胡大一教授稱，VTE不僅在西方國家多見，而且在中國及亞洲國家也很常見。相當數量的VTE高危患者由於沒有采取恰當的預防措施，在出院後發展成為VTE，嚴重時發生猝死。

在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術、創傷、卧牀、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合徵、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合併存在。

事實上，VTE是可預防的。經過預防，其發病率會大大降低。常見的預防措施比如：在骨科,胸科大手術前常規給予小劑量抗凝藥物；大手術術後患者及時翻身拍背，按摩下肢，小手術患者應當及早下牀活動，如遇到突發的單側肢體腫脹應當及時到醫院就診等等。事實上向羣眾以及基層醫務人員普及血栓病的相關知識也是至關重要的。

1急性期囑患者卧牀休息，並抬高患肢15 °～30 °，以利於下肢靜脈迴流，減輕水腫。

2儘可能採用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脱落。

4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、温度變化。

7預防併發症：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便乾結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。

8下肢深靜脈血栓最嚴重併發症為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症狀，當患者有潰瘍、壞疽或併發感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙鹼對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。 3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、乾燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持乾燥，以免創面繼發細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。 4.患肢鍛鍊。患者取平卧位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然後將患肢沿牀邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛鍊數次，每次5～6回，以便更好地恢復患肢機能。