醫療管理模式

美國實行的是當代最典型的市場經濟模式，就是以私有制為基礎（佔國民生產總值的88.1%），以經濟決策高度分散為特徵，完全實行自由經濟、自由經營、自由競爭，政府對經濟的干預十分有限。因此，在醫院管理上也基本上套用企業管理模式和方法。在組織管理體制上大多數實行董事會。董事會是醫院的最高權力機構，董事會的主要職責是：

①聘任和考評醫院的主要行政負責人（尤其是院長）；

②評價和監控醫院提供的全部醫療服務質量；

③保證醫院在財務上的足夠充足；

④保證醫院遵循所有適合於醫院的法律、法規和規章條例；

⑤任命醫師和各類醫務人員。

在美國，醫院董事長為義務服務者，由醫院所在地社區選舉產生，董事會成員一般任期為2—3年，可以連任，在選舉董事會成員時一般要考慮到各種特殊能力或技能，例如法律、財務、基金籌集和政治等多方面。醫院院長由董事會任命，通常院長也是董事會成員。凡不設董事會的醫院，院長直接由醫院職工民主選舉產生。對院長的資格要求是：

①大學本科畢業並取得MBA（商學碩士），或MHA（衞生管理碩士），或MPA（公共衞生管理碩士）的學位；

②在擔任大醫院院長的職務前，一般應至少有10—15年的管理經驗；

③參加繼續教育計劃，對於經濟學、市場學、人力資源管理學、商業法學、信息技術學、市場策略學、組織行為學等課程接受過強化教學。

醫院院長全面主持醫院的各項管理工作並對董事會負責。下設2—4名資深副院長，分別主持醫療業務和行政財務管理工作。下設的2名副院長屬醫療技術資深副院長領導，分別分管護理和醫技服務（例如病理、放射、放療、生物醫學工程、物資、設備管理等）；下設2名院長助理屬行政管理資深副院長領導，分別分管如人力資源、職工保健、環境衞生、總務、安全、合同管理等。上述院長、資深副院長、副院長和院長助理組成醫院的院務委員會，討論決定醫院重大的行政事宜。醫院設立管理委員會，有兩個執行委員會：

①醫療執委會下設諸如：內科、外科、急診委員會、藥事委員會、感染控制委員會、質量控制委員會、醫療資格委員會、教育委員會等；

②行政執行委員會下設諸如空間委員會、採購委員會等。

醫院各方面的問題一般不是先由院務會討論，而是必須先向相關委員會反映，由各委員會接受、整理、討論、提出建議上報院務會審議通過。醫院人事制度全部實行公開招聘、逐級僱傭辦法。除一些政府醫院外，醫師通常不是醫院的僱員，醫院各醫療部門的負責人必須由全體醫務人員選舉從醫師中產生，醫師在醫療工作中具有的職權範圍由院務會提出提交董事會批准。美國的醫院都設有護理副院長，屬於醫療資源副院長領導，相當於我國的護理部主任。擔任護理副院長的資格要求是：

①取得註冊護士資格證書；

②取得學士學位。事實上幾乎都為取得護理碩士或管理專業碩士學位；

③具有5年以上護理管理經驗；

④具有下列管理能力：包括在護理學院、州和國家護理組織任職等；

⑤能勝任下列管理工作，包括：病房護理活動、手術室、質量控制計劃、急診室、護理繼續教育、醫院護理研究等。

英國既是一個傳統的市場經濟國家，市場機制完善，市場體系完備，企業制度以股份制為主，國家原則上不干預經濟活動，但是英國又是一個社會保障齊全的福利國家。從頒佈《濟貧法》起到第二次世界大戰後，英國已建立相當完善的社會保障體系，包括醫療衞生保障、國民醫療服務等，保證社會每個成員能免費或低價享受醫療保健服務。此外，對殘疾人、老年人、精神病人和失去正常照顧的兒童等特殊困難人羣提供特殊服務。1948年英國宣佈實行國家衞生服務制度（National Health System，NHS），為全體國民提供廣泛的醫療服務，支付大部分或全部醫療費用，實行初級服務（全科開業醫生提供）、地段服務（當地政府提供）和醫院服務（專科醫療服務）三級服務體制。1948年英國政府頒佈國家衞生服務法，規定所有醫療機構國有化，這些醫療機構的醫務人員為國家工作人員。1964年又通過衞生保健法，凡英國居民均可享受國家醫

院的免費醫療，因此英國是國家醫療服務制度最完善的西方國家之一。有完善的NHS組織體系：

英國醫院在政府領導下，通過NHS服務體制來監督醫院認真執行《病人權利憲章（The Patient's Charter）》，醫院的醫務人員均受僱於政府衞生部門，而社會工作者（social worker）則受僱於地方政府。醫院院長負責全面指揮，下設醫務、人事、財務（司庫）、護理部主任，其職能相當於美國的助理副院長。院長基本上都是管理專業畢業或經濟、法學專業畢業通過培訓的專職管理人員，各部主任也必須有管理碩士學位或通過管理專業修學後才能擔任。

日本在經濟體制上實行的是以市場為基礎的“政府導向型市場經濟”，推行財產私有、契約化和風險自擔的原則，政府進行有效的宏觀調控，大力發揮民間團體的領導作用，並實行終身僱傭、終身教育、職工參與、年功列序和提倡企業精神等激勵機制，這些原則和機制都應用到醫院管理之中。在醫院領導體制上實行由院長、副院長領導下的診療部長、事務部長、護理部長組成的醫院領導成員。也有院長領導下，設診療部長、助理醫療部長、事務部長、護理部長、研究部長、藥劑部長、營養部長七個部長的管理體制。院長必須是醫師，除從事本專業外，主持醫院全面工作，決定醫院大政方針，掌握醫院發展方向；副院長也應由專家擔任，協助院長工作或兼任診療部長，在業務上有權威性，負擔醫療、教學、科研工作，診療部下設若干個診療科；事務部長是醫院的實際組織者，又稱運營部長，全權負責醫院日常管理人員，一般從各級衞生行政領導機構的官員中選派，也可從醫院選調，事務部下設若干個事務科；護理部長負責全院護理工作，護理部長—科護士長—護士—準護士（又稱預備護士）—護士助手自成指揮系統，呈垂直領導，其職責為當好醫師助手、病人生活護理、專科技術護理、病房管理四大功能，全面推行分級分段護理制度（PPC）；大中型綜合醫院一般附設護士學校（初中畢業2—3年，再經大專2年，畢業後經國家考試合格註冊才有護士資格）。在人事制度上實行經專業技術考試和學歷資歷審查後擇優錄用，經半年試用期。厚生省規定，醫院行政人員退休年齡為60週歲，醫療技術人員為65週歲。醫院執行國家頒佈的《工資法》，按職位定工資，一年獎勵3次，每次30%人員，分A、B、C三級，一年中連獲3次A級晉升工次1級。國家鼓勵城市醫生去農村工作，工資明顯高於城市。高校醫學生畢業後要作為研究生（稱研修醫）或醫師助手臨牀培訓5年，經醫院評議會評審合格才能當正式醫師，獨立從事診療工作。醫院經濟管理體制可分為國立醫院（厚生省或文部省、勞動福利事業團審批和撥款）、地方公立醫院（由都、道、府、縣、市、町管理的各種醫院由地方補貼）、社團（全國社會保險協會聯合會、國民健康保險團體、共濟組合及其聯合會）或私立醫院（由興辦者提供資金，獨立核算，自負盈虧，佔日本醫院數的64.1%、牀位數的39.6%）。在日本的國立醫院中僅三分之一左右收支接近平衡，其餘三分之二要政府補貼專項撥款。1960年起日本推行全民醫療制度，強行人人保險，對大部分病人支付70%—80%醫療費用，以及對殘疾人輪椅、自助裝置、假肢等支付100%輔助費用，因此醫院一方面接受政府和興辦者的領導，另一方面受保險公司的影響較大。

法國在經濟體制上實行的是政府指導的“混合市場經濟模式”，充分體現法國特色的市場運作機制，政府允許自由定價，但對諸如電力、煤氣、供水、汽油、公交、郵電、國有醫院的醫療服務、藥品、國有住房、出租汽車的價格和收費標準進行直接干預，就是在政府監控下的自由競爭機制，並規定企業職工獎金不得超過4%（國有）和15%（私有）。1945年起就實行以《普及社會保障制度》為主體的社會保障體系，共有三個層次（即全面專門保障體制、義務性社會互助體制、社會援助和救濟體制）和八大類（醫療、養老、工傷職業病、生育、殘疾、死亡、孤寡、家庭負擔），可負擔醫藥費（包括急救交通費等）的40%—100%。法國的醫院管理體制與這種由國家中央社會保障局所屬的全國醫療保險體制相適應，決定醫院屬於福利事業單位，在服務方式和各種制度上充分體現服務病人和方便病人的宗旨，其醫院管理機構關係見圖2。法國的公立醫院面向低收入居民，私立醫院面向高工資家庭，主要接納外科、婦產科病人，慈善機構醫院負責惡性腫瘤等疾病的治療。法國公立醫院可分五類：

①地區大學醫院（醫學中心）；

②省級中心醫院；

③地方醫院；

④專科醫院；

⑤急診醫院。

院長負責醫院全面工作，一般設副院長4人，分別負責行政、財務、後勤和人事，下設若干個職能科室。醫院設有院務委員會以及醫療諮詢委員會、急診醫療委員會、安全保險委員會、技術協調委員會、衞生保險委員會、預防醫學委員會等非常設機構，幫助院長髮揮協調、諮詢、監督作用。科室實行科主任負責制，全面負責科室的醫療、護理、教學和科研。科設科護士長，各病區設病房護士長、護士對病房實行包乾制。門診設普通門診、專科門診和私人門診（相當於我國的專家門診），門診不設藥房。病房分普通病房（一般病人）、特護病房（重危病人）、私人病房（要人和富人）、日間病房（檢查或治療觀察）、周病房（癌症化療療程）。從管理體制來説，政府對醫院控制較直接，包括醫院登記註冊、牀位增減、大型設備購置都必須經衞生行政部門核批。由於醫院經費主要來自社保組織和公共救濟金的補助，醫院有充分的使用支配權，從總體來講，法國醫院管理模式屬社會福利型。

德國在經濟體制上實行的是“社會市場經濟模式”。這種經濟模式既包括市場經濟，又包括社會福利和國家政策干預，即通俗公式表示的“市場經濟+總體調節+社會保障”。德國是歐美髮達國家中社會保障事業最發達的國家之一，其社會保障涉及到社會成員基本生活的各個環節，幾乎包括生、老、病、殘、死、療養和教育等每個方面，早在1881、1884和1889年就相繼通過《社會保險法》、《工傷保險法》、《養老、殘疾、死亡保險法》。德國的醫療保險分法定醫療保險和自願醫療保險兩大類。法定醫療保險對象為工人、中低收入職員、農民、領取法定養老保險金者、大學生、失業者和殘疾人等，佔社會成員極大多數，這種醫療保險實質上屬自負盈虧的自治管理，國家僅對大學生和領取養老金者予以一定補助。自願醫療保險為年薪較高的職員和政府官員自願選擇加入的醫療保險。與此相適應的醫院管理是以市場需求為導向，以社會醫療保險制度為基礎，政府對醫院實行宏觀管理，高度重視區域衞生規劃，根據醫學專科特點、社會服務需求和經濟結構的原則將醫院劃分為社區服務醫院、跨社區服務醫院、中心醫院和特級醫院四個層次。這種按服務人口數建立起來的“區域醫院服務體系”中，特級醫院牀位數一般為1500牀以上，服務人口約120萬—150萬人，主要是大學教學醫院（相當於我國的附屬醫院）；中心醫院一般為1000牀左右，服務人口約40萬—50萬人；跨社區醫院一般為400—600牀，服務人口10萬人左右；社區服務醫院提供普通醫療服務，一般為200牀左右，服務人口約5萬人。德國醫院領導體制的最大特點是設行政院長、醫療院長和護理院長“三駕馬車式”結構，醫院不設職能科室建制，由三院長在配有秘書的情況分別負責各自的職責，其中行政院長是醫院領導人和最高決策者，負責整個醫院經營管理、人事、計劃基建、物資供應，經費預決算財務和院長間的協調；醫療院長負責醫生診療工作，包括醫技、藥房、醫學教育和科研以及與開業醫生的協調等，護理院長負責醫院護理的組織領導。行政院長的任職資格要求是經濟類、管理類或商業、法學高校畢業後經2年醫院管理培訓取得碩士學位者；醫療院長通常為資深醫生擔任，還需經過接受經濟學或社會學以及醫院管理、衞生經濟等碩士課程教育；護理院長的任職資格培訓要求通過醫院管理強化教育一年。院長的任職由董事會在全院進行考核績效後決定。德國醫院的性質有公立醫院、社團醫院（宗教、慈善團體或各類基金會捐資）和私人醫院三種，其中私人醫院僅佔總牀位數的10%左右。

俄羅斯在經濟體制上屬於正在轉軌的以社會為導向的市場經濟模式。由於過去80多年時間裏一直實行計劃經濟體制，國家對經濟高度壟斷，雖然進行“休克療法”，但市場體系仍殘缺不全，尚處於形成時期，社會保障體系也從行政型實報實銷醫療費用的公費醫療制度逐步轉變為市場型保障體系，與其相聯的醫院管理體制也將從國家預算撥款逐步轉變為多渠道多形式的經費來源。在醫院管理組織形式上，較早實行院長負責制和科主任負責制，院長下設醫務、行政等若干副院長，院長和臨牀科主任都由醫生擔任，各臨牀科室的科主任負責制反映科主任對科室的全面負責，護士長下屬科主任分管，人事制度正在逐步實行改革，但從總體來説，俄羅斯的醫院管理模式比較嚴格，政治黨派已不再是決定醫院的領導體系的主要因素，醫院工會仍發揮較大的作用。

新加坡推行的是政府宏觀調控的市場經濟模式，在文化價值觀上一方面接受市場經濟價值觀的衝擊，另一方面又竭力保持東方文化即華人儒文化的價值觀。尤其通過兩個五年計劃（1961～1965）、（1966～1970），一個十年經濟發展計劃（1971～1980）和一個經濟重組計劃（1980～1990），經濟發展迅速。新加坡在推行經濟發展的同時，政府高度重視社會保障，即李光耀所説的“讓人民分享蛋糕”，實行公積金制，實現老有所養和居者有其屋，並儘量縮小貧富差異。在醫療保障制度方面實施保健儲蓄、醫療保險和醫療福利基金三項措施，1983年通過法律，自1984年起凡18歲以上僱員按年齡分別將月工資的6%～8%存入保健儲蓄，以供住院時使用，政府還設立醫療福利基金幫助貧困户。新加坡醫院分為國家津貼醫院和私立醫院，政府對國家津貼醫院補助約佔醫院總支出的58%，公立醫院收費標準由政府定價，病房分A、B1、B2、C級四等，政府分別補貼0、20%、65%、80%，説明嚴格控制了醫療需求的導向。新加坡醫院，尤其是私立醫院以提供高水平的醫療護理服務和一流酒店式的舒適休養環境及餐飲服務，以突出這兩大服務為特點，以借鑑香格里拉酒店和新加坡航空公司先進經驗為目標要求，特別強調服務素質和優質服務觀念。私立醫院只僱傭數量很少的住院醫師和一定數量的護理、工勤人員，醫療服務都由私人專科醫師提供，院內設立醫療中心大樓以供這些私人專科醫師使用。從1985年起，新加坡政府為了改善公立醫院管理不如私立醫院的現狀，實行“重組計劃”（restructure program），將衞生部直屬公立醫院轉變為私人有限公司管理體制，衞生部派員參加公司董事會，原股權由國家衞生保健局管理，但醫院則全部按私人企業管理方式管理。醫院管理體制由董事會委派行政總監全權負責，行政總監一般同非醫務人員的企業管理專家擔任，下設醫藥委員會、醫院籌劃委員會，分別由臨牀主管和行政主管負責，即分別負責醫療業務和行政後勤事務。這種醫院重組和企業管理模式有效地提高了服務水平和服務效率，並有效地控制醫院服務費用開支，這種模式就是醫院所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離的模式，可從中得到啓迪。1993年10月新加坡政府發表《大眾化醫藥保健白皮書》，明確提出為人民提供基本有效和大眾化的醫療配套措施，讓人民享有良好的現代化的基本醫藥保健服務，並將專科醫師規定為不超過醫師總數的40%，也就是60%醫師將受訓為全科醫師，這項政策將對醫院管理帶來一定影響。為控制醫療費用上漲，明確規定先天性心臟病和遺傳病手術治療、出國醫診費用、分娩和人工流產、輔助生育和節育手術、艾滋病、自殺、吸毒酗酒、美容、牙科手術、人工腎、私人護理費、救護車費、疫苗和參與動亂或罷工受傷者不予支付醫藥費用。隨着人民生活水平提高，現C級病牀數已大大減少。

我國醫院管理模式經歷三個發展時期：1949年建國前，醫院管理模式主要套用美英德等國的模式，特別是教會醫院，類似創辦醫院的教會國家的模式；建國後，我國全面學習蘇聯，完全實行計劃經濟的管理模式，主要特點是：①黨的領導在醫院中具有最高的地位，院長在黨組織領導下具體分管醫院業務工作；②經濟上實行全額補助，實行低醫療收費標準、低藥品價格和低職工工資的“三低”政策；③由於國家經濟發展程度較低，醫院經費困難，醫院條件較差；④病人中公費、勞保病人佔大多數。黨的十一屆三中全會以來，在改革開放政策的指引下，醫院在籌資來源、領導管理體制、財務管理、職工獎金等方面不斷髮生變化，就是逐步從計劃經濟向商品經濟又向市場經濟體制過渡，使醫院從純福利型轉變為體現政府福利性質的公益性事業單位；從政府唯一撥款轉變為多渠道多形式辦醫；從全部為公立或集體醫院轉變為多種所有制形式醫院；從黨政不分的領導轉變為推行院長負責制或黨組織領導下的院長負責制；從不重視職工的責權利轉變為各種形式的責任制和激勵措施；從不重視經營管理轉變為重視醫院的生產性、經營性和效益性；從單純醫療服務機構轉變為重視擴大預防和區域衞生規劃；從單純的基本醫療服務轉變為在保證基本醫療的前提下出現多種形式的特需服務；從醫院單純完成醫療服務轉變為同時興辦第三產業以提高醫院的自我補償能力；從單一辦院體制和安於“鐵飯碗”、“大鍋飯”轉變從多種辦院體制並存競爭增效。總之，通過改革使醫院得到顯著成效和較大發展。

建國50年來，我國醫院管理無論從實踐和理論方面都積累了正反兩方面的經驗，特別是堅持在黨和政府領導下，堅持為人民服務、為社會主義建設服務的社會主義方向，堅持社會主義精神文明建設，堅持改革開放，堅持依靠廣大醫務人員和提高他們的素質，堅持以病人為中心和以質量為核心的指導思想，堅持科教興院和重視技術建設，堅持三級醫療衞生網和重視農村醫療衞生的發展，堅持按經濟規律辦事和合理利用醫院資源，堅持中西醫並舉和依靠西醫、中醫和中西結合醫三股力量的方針，堅持擴大預防和以大衞生觀指導醫院工作，堅持依靠全社會支持和多渠道多形式辦醫，都是值得我們繼續堅持和發揚的。但是，同時也應該認識到，我國醫院管理工作還存在一些問題，主要表現：①醫院管理模式基本上尚未適應現代醫學模式的轉變，人為地將醫療和預防絕然分開的錯誤做法基本上沒有得到糾正；②醫院領導體制上仍然存在不少問題，黨政分工問題，政醫不分問題、院長負責制的院長真正有職有責有權有利的問題、領導班子素質問題、有效指揮和民主管理的關係問題等；③醫院在人事制度上的“鐵飯碗”問題、人才培養和流動問題還存在不少弊端；④分配體制上既有“大鍋飯”和不體現按勞取酬的問題，又存在分配不合理，少數醫院“灰色收入”的問題，嚴重影響大多數醫務人員的積極性；⑤醫院性質、收費標準和國家主渠道之間的矛盾問題，從理論到實踐上都尚未理順；⑥經營管理既存在薄弱的一面，同時也存在不合理收費和看病貴的問題，已成為社會關心的熱點之一。國家醫療制度改革方案出台以後，醫院將面臨大量的經費籌措和事業發展的現實矛盾問題；⑦“兩手抓、兩手都要硬”的問題尚未從根本上得到解決，行業風氣和職業道德建設方面存在的問題，有的是觸目驚心的；⑧在醫院管理方面普遍存在醫院管理理論落後於管理實踐，管理理念又落後於管理理論的狀況，有的醫院甚至不重視醫院科學管理，醫院領導班子和管理人員缺乏足夠的管理理論和實踐經驗，醫院管理隊伍專業化的道路仍然比較遙遠；⑨醫療質量上存在問題較多，學科帶頭人的培養和技術建設方面與國外先進醫院的差距較大；⑩醫政法律尚不完善，依法治院的差距較大，在醫療糾紛處理方面存在的法津適用和處理辦法的矛盾突出。總之，醫院在活力、效率和效益方面還存在許多問題，雖然這些都是前進中的矛盾和困難，但都有待於認真解決，只有這樣才能使醫院適應新世紀發展需要，使我們醫院管理水平趕上和超過國外發達國家的水平。