小兒心肺復甦

心肺復甦技術的三個方面

1．基本生命支持(basiclifesupport) 兒童基本生命支持包括一系列支持或恢復呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效的通氣或循環功能的技能。任何一個受過訓練的醫務人員或非醫務人員都可以進行基本生命支持，它對傷病兒童的最終恢復是非常重要的。當心跳呼吸停止或懷疑停止時，同樣需要迅速將患兒送到能給以進一步生命支持的醫療機構。

2．高級生命支持(advancedlifesupport) 為心肺復甦的第二階段，有經驗的醫護人員參與此時的搶救工作，並且常有明確的分工，協調處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應用、輸液、監護及必要的記錄。

3．穩定及復甦後的監護 指為使復甦後的病人穩定而進行的進一步處理及監護。

引起小兒心跳呼吸驟停的原因甚多，如新生兒窒息、嬰兒猝死綜合徵、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嚴重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過程、各種意外損傷等。心跳呼吸驟停難以預料，但觸發的高危因素應引起足夠的重視，其中最危險因素包括：

1.心血管系統的狀態不穩定，如大量失血、難治性心衰、低血壓和反覆發作的心律失常。

2．急速進展的肺部疾病，如嚴重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。

3．外科手術後的早期，如應用全身麻醉及大量鎮靜劑足以使患兒對各種刺激的反射能力改變。

4．安有人工氣道的患兒氣管插管發生堵塞或脱開。

5．患兒神經系統疾病有急劇惡化時，如昏迷病人常無足夠的呼吸驅動以保證正常的通氣。

另外，臨牀的一些操作對於有高危因素的患兒能加重或觸發心跳呼吸驟停，包括：

(1)氣道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心動過緩；

(2)不適當的胸部物理治療(如拍背、翻身、吸痰等)，可使更多的分泌物溢出，阻塞氣道，也可使患兒產生疲勞；

(3)任何形式的呼吸支持(如人工呼吸機的應用)的撤離：使病人必須從以前的人工呼吸轉變為自主呼吸做功，如降低吸人氧濃度、撤離CPAP或機械通氣、拔除氣管插管等；

(4)鎮靜劑的應用：如麻醉劑、鎮靜藥和止咳藥的應用所致的呼吸抑制；(5)各種操作：如腰穿時使呼吸屏住，可使心跳驟停；

(6)迷走神經的興奮性增加：一些臨牀操作可引起迷走神經的興奮性增加，如鼻胃管的放

置、氣管插管操作等。

此外，高危嬰兒餵養時由於吞嚥—呼吸的不協調也可引起心跳呼吸驟停。應特別注意循環 的失代償表現，包括外周循環不良、心動過緩、呼吸形式的改變或呼吸暫停、發紺、對刺激的 反應性下降等。有上述表現時應儘可能停止相關的操作，並給以生命支持。

臨牀表現

為突然昏迷，部分有一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或紫紺，瞳孔散大和對光反射消失。大動脈(頸、股動脈)搏動消失，聽診心音消失。如做心電圖檢查可見等電位線、電機械分離或心室顫動等。 心跳呼吸驟停的診斷並不困難。一般在患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷，而不必 反覆觸摸脈搏或聽心音，以免延誤搶救時機。

搶救

年長兒心率＜30次/分，新生兒心率＜60次/分為胸外心臟按壓的指徵。

新生兒無自主呼吸或為無效喘息，有自主呼吸但心率＜100次/分及用80%濃度的氧仍有中心性紫紺時即可進 行正壓通氣復甦。

對於心跳呼吸驟停，現場搶救(first aid )十分必要，應爭分奪秒地進行，以保持呼吸道通暢、建立呼吸及建立人工循環的順序進行，以保證心、腦等重要臟器的血液灌流及氧供應。

小兒低氧血癥和呼吸停止可能引起或造成急劇惡化和心跳呼吸停止。因此建立和維持氣道的開放和保持足夠的通氣是基本生命支持最重要的內容。首先應去除氣道內的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時予以口、鼻等上氣道吸引。將患兒頭向後仰，抬高下頜，一隻手置於患兒的前額，將頭向背部傾斜處於正中位，頸部稍微伸展。用另一隻手的幾個手指放在下頜骨的頦下，提起下頜骨向外上方，注意不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。 當頸椎完全不能運動時，通過推下頜來開通氣道。也可放置口咽導管，使口咽部處於開放狀態。 通過推下頜來開通氣道

當呼吸道通暢後仍無自主呼吸時應採用人工輔助通氣，維持氣體交換。常用的方法有：

1．口對口人工呼吸 此法適合於現場急救。操作者先深吸一口氣，如患者是1歲以下嬰兒，將嘴覆蓋嬰兒的鼻和嘴；如果是較大的嬰兒或兒童，用口對口封住，拇指和食指緊捏住患兒的鼻子，保持其頭後傾；將氣吹人，同時可見患兒的胸廓抬起。停止吹氣後，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內氣體。重複上述操作，兒童18～20次/分，嬰兒可稍加快。口對口呼

吸即使操作正確，吸人氧濃度也較低(＜18%)，操作時間過長，術者極易疲勞，故應儘快獲取其他輔助呼吸的方法替代。

2．復甦囊的應用 在多數兒科急診中，嬰幼兒可用氣囊面罩進行有效的通氣。常用的氣 囊通氣裝置為自膨脹氣囊，遞送的氧濃度為30%～40%。氣囊尾部可配貯氧裝置，保證輸送高濃度的氧氣。帶有貯氧裝置的氣囊可以提供60%～95%濃度氧氣。氣囊常配有壓力限制活瓣裝置，壓力水平在35～40cmH20。將連接於復甦皮囊的面罩覆蓋於患兒的口。正確的面罩大小應該能保證將空氣密閉在面部，從鼻樑到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。用一隻手將面罩固定在臉上並將頭或下頜向上翹起。對嬰幼兒，術者4、5指鈎住下頜角向上抬，第3指根部抵住下頜，保證面罩與面部緊密接觸。在面罩吸氧時，一定程度的頭部伸展能保證氣道通暢。嬰兒和幼兒要最好保持在中間的吸氣位置，而不要過度伸展頭部，以免產生氣道壓迫梗阻。

3．氣管內插管人工呼吸法 當需要持久通氣時，或面罩吸氧不能提供足夠通氣時，就需要用氣管內插管代替面罩吸氧。小於8歲的患兒用不帶囊氣管內插管，大於8歲的患兒用帶囊插管。插管內徑的大小可用公式進行估算：內經(n皿)二(16+患兒年齡)/4。插管後可繼續進行皮囊加壓通氣，或連接人工呼吸機進行機械通氣。

當氣道通暢，呼吸建立後復甦仍不理想時應考慮做胸外心臟按壓。對新生兒或小嬰兒按壓時可用一手托住患兒背部，將另一手兩手指置於乳頭線下一指處進行按壓(圖18—2)，或兩手掌及四手指托住兩側背部，雙手大拇指按壓(圖18—3)。對於1～8歲的兒童，可用一隻手固定患兒頭部，以便通氣；另一手的手掌根部置於胸骨下半段(避開劍突)，手掌根的長軸與胸骨的長軸一致(圖18—4)。對於年長兒(＞8歲)，胸部按壓方法與成人相同，應將患兒置於硬板上，將一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按壓胸骨下半部。每次按壓與放鬆比例為1：1，按壓深度為胸部厚度的1/3～1庀，頻率在新生兒為100次、年長兒為80次份。胸外心臟按壓與呼吸的配合在新生兒為3：1，年長兒為5：1。按壓後1分鐘判斷有無改善，觀察頸動脈(對於1～8歲兒童)、股動脈搏動，瞳孔大小及皮膚顏色等。在臨牀上當觸及大動脈搏動提示按壓有效；如有經皮血氧飽和度監測，其值上升也提示有效。

大多數患兒，尤其是新生兒在呼吸道通暢，呼吸建立後心跳可恢復。如胸外心臟按壓仍無效，可試用藥物。在心跳驟停時，最好靜脈內給藥，但由於很難建立靜脈通路，有些藥物可在氣管內給人，如阿托品、腎上腺素、利多卡因等。兒童氣管內用藥最佳劑量尚不肯定，氣管內用藥劑量應比靜脈內用量大，才能達到同樣的療效。藥物從骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔內注射與靜脈內注射效果相同。常用藥物有：

1．腎上腺素 兒科病人最常見的心律失常是心跳停止和心動過緩，腎上腺素有iE'陛肌力和正性頻率作用。劑量： 0．0lmg/kg，(1：10000溶液0．1ml/kg)，靜脈或骨髓腔內給藥，或氣管內給藥0．1mg/kg。間隔5分鐘可重複1次。

2.碳酸氫鈉 兒科病人中，心臟驟停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通氣對於控制心跳呼吸驟停引起的酸中毒和低氧血癥很必要。碳酸氫鈉應用可促進CO2生成，而CO2比HCO3—更易通過細胞膜，可以引起短暫的細胞內酸中毒，從而導致心肌功能不全。鑑於這些潛在毒性，輕、中度酸中毒、特別是有通氣不足存在時，不宜使用碳酸氫鈉。改善通氣和擴容一般可以解決酸中毒。碳酸氫鈉劑量為lml/kg，可經靜脈或骨髓腔給予。

3．阿托品 指針：為低灌注和低血壓性心動過緩、預防氣管插管引起的迷走神經性心動過緩、房室傳導阻滯所引起的少見的症狀性心動過緩。劑量：0．02mg/kg，靜脈、氣管內或骨髓腔給藥，間隔5分鐘可重複使用。最大劑量兒童不能超過lmg，青少年不超過2mg。

4．葡萄糖 在嬰幼兒心臟復甦時，應快速進行牀邊的血糖檢測，有低血糖時應立即給葡萄糖。劑量：0．5～1．Og/kg，以25%葡萄糖液靜脈注射。

5．鈣劑 僅在疑有低鈣血癥時才可給鈣劑，在治療高鉀血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量時，也可考慮使用。劑量：葡萄糖酸鈣100～200mg/kg(10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg)； 氯化鈣20—50mg/kg(10%氯化鈣0．2-0．5ml/kg)。

6．利多卡因 當存在室顫時可用利多卡因。劑量：負荷量為1 mg/kg，負荷量給以後即給靜脈維持，劑量為20—50ug/(kg．min)。

對復甦後患兒出現的低血壓、心律紊亂、顱內高壓等應分別給以預防及處理。