重症肺炎

在伴有心肺基礎或附加危險因素基礎上感染肺炎，或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、軍團菌等，會增加肺炎的嚴重程度和死亡風險。如年齡>65歲，存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD），糖尿病，慢性心、腎功能不全，慢性肝病，1年內有住院史，疑有誤吸，意識異常，脾切除術後，長期嗜酒或營養不良等。

1.重症肺炎會有呼吸衰竭的表現，神經系統症狀主要有精神萎靡、嗜睡或煩躁，重者可出現意識障礙、視盤水腫、昏迷、驚厥，進而出現腦疝，患兒可因中樞性呼吸衰竭而死亡。

2.重症肺炎往往還能導致循環系統受累，表現為脈搏微弱、心率加快、心音低鈍、發紺加重、肺部囉音增多等。出現休克和周圍循環衰竭時會出現面色蒼白、皮膚灰暗濕冷、尿量減少、血壓下降、毛細血管充盈時間延長。

1.體格檢查

（1）呼吸頻率≥30/min。

（2）動脈收縮壓<12.0 kPa(90 mmHg)。

2.血液檢查

血常規檢查白細胞總數可增多或不增多，但半數以上可見核左移、C反應蛋白增高、紅細胞沉降率（血沉）加快等。

3.動脈血氣分析

動脈血氧分壓（PaO2）<8.0kPa（60 mmHg）、氧合指數（PaO2/FiO2）<39.90 kPa（300 mmHg）時，需行機械通氣治療。

4.影像學檢查

X線顯示雙側或多肺葉受累，可見肺不張，往往一處消散而他處有新的浸潤髮生。

符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重症肺炎。

1.主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒症休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療。

2.次要標準：①呼吸頻率≥30/min；②氧合指數≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復甦。

1.藥物治療

（1）抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。細菌性肺炎的抗菌治療包括經驗性治療和抗病原體治療。前者主要根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；後者則根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素。此外，還應根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有吸入史、住普通病房還是重症監護室、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。重症肺炎應重視病原學診斷，及早採集呼吸道標本，採用血培養、血清學檢測等多種方法查找病原體。

（2）重症肺炎的治療首先應選擇廣譜強力抗菌藥物，並應足量、聯合用藥。①社區獲得性肺炎常用大環內酯類聯合第三代頭孢菌素，或聯合廣譜青黴素/β-內酰胺酶抑制劑、碳青黴烯類；青黴素過敏者用喹諾酮類聯合氨基糖苷類。②醫院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌的β-內酰胺類、廣譜青黴素/β-內酰胺酶抑制劑、碳青黴烯類抗生素的任何一種，必要時可聯合萬古黴素。大多數患者需要7～10d或更長療程。

2.氧療

必要時轉入醫院行機械通氣。

3.化痰

加強痰液引流。必要時可吸入氨溴索、濃鹽水化痰。

4.支持治療

增強免疫，以及支持治療。

積極迅速控制感染可減少併發症的發生。

1.發熱護理

高熱時應卧牀休息，減少耗氧量，可用物理降温，或遵醫囑應用藥物降温，靜脈補充因發熱而丟失的水分與鹽，監測、記錄體温變化。

2.胸痛護理

胸痛明顯者，協助取患側卧位，指導患者深呼吸和咳嗽時用手按壓患側卧位，採用局部按摩或轉移注意力的方法以緩解疼痛，必要時遵醫囑應用鎮痛藥。

3.咳嗽、咳痰護理

鼓勵患者深呼吸，協助翻身及進行胸部叩擊，指導有效咳嗽，促進排痰。痰液黏稠不易咳出時，可鼓勵患者多飲水，亦可給予霧化吸入。