老年多器官功能不全

老年多器官功能不全其主要依據是：

1.老化肺臟具有作為啓動老年人器官功能不全的病理生理基礎。隨着年齡的增長，肺臟老化，功能下降。因此同樣的外界刺激導致老年人的肺部疾患較中青年嚴重，難治療，預後差。

2.肺臟是人一生中惟一直接與外界接觸的重要器官，與外界的刺激因素接觸最多，產生的炎症反應強烈，產生的毒素等對重要器官的損傷較大。

3.老年人免疫功能低下，肺臟的特殊防禦機能減弱。長期、大量的臨牀救治發現，老年多器官功能衰竭的發病誘因中，肺部感染佔75.4%～82.8%。上述特點決定了肺臟是人體重要器官中最脆弱、最易受到內外因素損害的器官。

有關專家認為，肺啓動學説的全新觀點將有利於從源頭上切斷老年多器官衰竭的多米諾效應，從強調救治成功率轉到肺臟的保護及疾病預防；糾正以往強調器官功能衰竭階段的研究，而忽略器官功能衰竭和器官功能不全的早期預警及治療；研製一批有針對性的藥物或措施，降低老年多器官功能衰竭的發生率及死亡率。

老年人因老化和慢性疾病等生理病理變化，MODSE臨牀表現與中青年MODS有明顯不同，呈現以下體徵：

1、常在器官功能受損基礎上發生

單純的增齡因素可使老年人各器官功能普遍下降1/3，所患慢性疾病進一步使受累器官功能下降，據統計中國MODSE中，人均患2.4種重要的慢性病，多者達9種，這些器官一旦受到誘發因素刺激，其功能將急劇惡化，發生連鎖反應，導致多器官功能衰竭。

2、感染和慢性病急性發作是常見誘因

感染尤其是肺部感染常是主要誘因（佔64%—74%），慢性病急性發作亦是主要誘因，其中心腦血管急症多見（9.3%），其他有消化道出血、敗血症、手術和創傷、腎毒性藥物等。

3、器官衰竭順序與原患慢性病相關

首發無器官和順序與原有器官功能受損程度密切相關，以肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等。

4、臨牀表現不平行，易延誤診治

MODSE時，其臨牀表現與衰竭器官受損程度並非平行，病理變化嚴重但臨牀表現去較平緩，這是因為機體免疫能力下降，對長期多種刺激（如低血流灌注、慢性炎症、感染等）產生了一定的耐受性或適應性。

5、病程遷延，反覆發作

中青年MOSD多在短期內（24~72h）幾乎同時出現多個器官衰竭，起病急驟，轉歸較快（1—2周內恢復或死亡）。MODSE則多起病隱襲，發病時間（誘因至MODSE的時間）約80%在1周以上，22.1%在2周以上，病程遷延，有時可遷延數月甚至數年，並可反覆發作。6、受累器官多且難以完全逆轉老年患者受累器官明顯多於中青年患者，病死率亦隨器官衰竭的增多而增高，由於這些器官衰竭多發生在老化和慢性疾病的，其損害程度且遷延持久，很難通過治療完全逆轉。

7、併發消化道出血或腎功能衰竭者病死率高臨牀觀察到MODSE患者出現消化道大出血和腎共衰竭時，病死率顯著增高，分別為96.3%和90.5%。

8、臨牀經過的多樣性

根據MODSE臨牀經過的差異，分為三種臨牀類型。MODSE與MODS均具有其中Ⅰ型、Ⅱ型，而Ⅲ型僅發生在MODSE。

Ⅰ型（速發或單相型）：多由感染或慢性疾病急性發作，首先誘發單一器官功能衰竭，繼之在短時間內序貫發生2個或2個以上無器官功能衰竭，經治療恢復或死亡，佔49.4%。

Ⅱ型（遲髮型或雙向型）：指在單相型基礎上，雖能短期內恢復，但經過一個相對穩定的時期後，再次發生多器官衰竭，經舊制恢復或死亡，佔32.4%。

Ⅲ型（反覆或多相型）：系在雙相新基礎上，多次發生器官序貫衰竭，最後救活或死亡，佔18.2%，此型僅見於MODSE。

（一）微循環障礙

老年人由於動脈粥樣硬化、器官老化和慢性病的影響，循環系統的代償能力明顯減退，在低灌注或感染等因素的作用下，大量細胞因子（TNFα、IL等）及炎症介質（PGE、TXA2等）的釋放，致微血管舒縮功能紊亂，血流淤滯，血細胞聚集及微血栓形成，最終引起組織細胞缺血、缺氧。

（二）能量代謝障礙

由於缺血缺氧，使亞細胞水平（線粒體）生化代謝障礙，能量產生不足，發生細胞水平的能量代謝衰竭。

（三）再灌注損傷

缺血後再灌注通過次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下生成黃嘌呤和尿酸，同時生成氧自由基，對細胞生物膜結構產生破壞和功能損傷。

（四）免疫防禦功能不全及內源性毒性物質損傷老年人因免疫功能地下，網狀內皮系統功能不全和淋巴細胞生成減少，對感染的抵禦能力下降，一旦發生感染將迅速蔓延全身，導致MODSE。此外，在嚴重創傷、休克或免疫功能地下時，胃腸道這個最大的儲菌庫將程度MODSE的中心器官，腸道內細菌和內毒素破壞腸黏膜屏障，並通過損傷的腸道黏膜屏障進入循環，直接損傷器官功能和引起血流動力學改變，內毒素亦可通過白細胞解導引起微血栓即DIC發生，或作為抗原在體內形成免疫複合物沉澱在各器官內皮細胞上，釋放毒性介質致細胞代謝紊亂，變形壞死。

（一）全身炎症反應失控MODSE的早期

機體出現全身炎症反映（SIR）表現為高代謝（高耗氧量、氧氣一耗與氧供出現病理性依賴、高血糖、蛋白質分解代謝增強出現負氮平衡及高乳酸血癥）高動力循環（高心排血量、低外周阻力）及過度的炎症反應即體温＞38℃或90min，呼吸＞20/min或PaCO212×109/或＜4×109/L，多種細胞因子及炎症介質失控性釋放。這種炎症反應一旦失控，引發細胞—細胞相互作用，通過細胞因子或其他介質對耙器官的實質細胞產生毒性，造成細胞損傷。

（二）組織氧供需代謝障礙

患者在嚴重應激狀態和全身炎症反應失控時，交感神經興奮性增高，機體呈高代謝狀態，耗氧增加，但這些患者此時卻存在不同成為的組織缺氧，從而發生氧供需代謝障礙。

（三）組織細胞能量、營養代謝障礙

機體在缺血、缺氧持續存在的條件下，隨疾病發展、惡化、線粒體體結構與功能受損，將進一步影響能力，營養代謝。ATP產生不足，脂肪、蛋白質代謝不能進入三羧酸循環氧化，機體營養物質代謝紊亂，蛋白質分解加強，總蛋白質合成下降，大量支鏈氨基酸被氧化功能，致芳香族氨基酸增高，支鏈氨基酸下降，機體呈負氮平衡。

老年多器官功能不全綜合徵的診斷大量實驗顯示MODSE的發生、發展與免疫功能、能量代謝等有密切關係。下述實驗室檢查對明確診斷、判斷病情、評估預後有參考價值：①MODSE患者國民黴素（C5a）活性上升，隨病情而變化。②血內中分子量物質明顯升高，兼有腎衰者其含量可為健康老年人的4.8倍，含量超過2000U/dI者預後極差。③有肝衰的MODSE換追血中酮體比率明顯下降，④血漿纖維結合素（Fn）含量明顯下降被認為是感染中毒性休克併發MODSE的主要標誌。⑤血漿IL—1、IL—6、TNF水平明顯升高，而腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平與衰竭器官數目呈負相關。⑥血中氨基酸總量（FAA）升高，支鏈氨基酸下降，芳香族氨基酸升高，⑦細胞免疫功能（C反應蛋白CRP）下降，T細胞共蒙分裂原反應性下降。⑧組織釋放酶（血清酸性磷酸酶ACP、乳酸脱氫酶LDH、穀草轉氨酶AST、肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK—MB）升高，病情越嚴重，組織釋放酶升高越顯著，衰竭器官越多，預後越差。

一、病因治療

（一）抗生素的應用

感染是引發老年MODSE的主要原因，尤其是肺部感染佔首要位置，由於廣譜抗生素廣泛應用，擾亂體內微生態平衡致菌羣紊亂，感染病原譜的變化及耐藥菌株不斷出現，導致臨牀醫生僅平經驗治療失敗，故老年人抗生素使用要注意以下幾點：①根據致病菌及其敏感性藥物選藥，及時留取痰標本極為重要。②院外急性上呼吸道感染以革蘭陽性球菌及常見，可選用青黴素或大環內酯類抗生素。③院內感染，尤其是長期住院的慢性阻塞性肺炎疾病患者，肺部感染常以革蘭陰性桿菌為多，可選用尤立欣、安美汀或複方替卡西林。④口腔衞生差的或吸入性肺炎的老人，常以厭氧菌為主的混合性感染多見，可選用林可黴素、克林黴素或甲硝唑，⑤建立人工氣道或器官切開術後的肺部感染常以綠膿桿菌或其他假單胞真菌感染為主，可選用哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶，⑥長期反覆或大量應用抗生素老年人注意真菌感染，可選用氟康唑、5—氟嘧啶等。新型隱球菌或毛黴軍感染加用兩性黴素B器官內霧化。

（二）預防和治療全身炎症反應

1、治療內毒素血癥

內毒素是引發MODSE的重要機制之一，乳果糖、新黴素有直接的對抗內毒素、殺滅腸道內細菌、減少內毒素來源的作用。近代亦有多種拮抗劑內毒素的抗體複合物的研製，如拮抗內毒素核心部位的單抗和多抗等。中國專家提出了菌毒並治療法，即在抗生素治療同時，並用抗內毒素中藥、如穿心蓮、蒲公英、板藍根、玄蔘有明顯拮抗內毒素作用。

2、適當抑制炎性介質

動物和臨牀研究發現單克隆抗TNF—α抗體，IL—I受體拮抗劑等有拮抗炎性介質的作用。中國現以研製成功既有強效廣譜拮抗炎性介質TNF—α作用的血必淨注射液，與抗生素合用可以起到對細菌、毒素、炎性介質並治作用，此外，炎性介質抑制劑吲哚美辛、布洛芬可減少前列腺素合成，異吡唑可抑制血栓素生成。

3、血液淨化療法

由於血過既對中分子物質清除率高，又保持心學跟功能和血液動力學的穩定，已成為中國外部分學者用做清除炎性介質和細胞因子地減輕炎性反應的重要手段和阻斷MODSE惡化的重要措施之一。對伴有心血管功能不全的老年人尤為適用。

4、免疫治療

現代免疫治療的目的是設法阻斷機體又免疫中間產物所致炎症分析或抑制炎性介質的瀑布效果，同時積極幫助恢復機體自身的免疫調節和糾正免疫麻痹“狀態，最有效的方法是儘可能的早期阻擋或消除多種致病因素對宿主異常炎症反應和免疫功能的激活，應用大劑量多價免疫球蛋白和可溶性補體、受體中和循環內毒素、外毒素、以防止巨噬細胞的過度活化，注射胸腺肽類激素、γ—干擾素、粒細胞集落刺激因子來增強細胞介導的特異免疫反應，以克服創傷後的免疫功能障礙，重建細胞免疫功能。中國對免疫功能低下老年人建議行提高免疫功能的長程治療。如應用核酪、卡介苗、多抗甲素、干擾素等。運用中醫藥理論和方法也可能具有其獨特的療效。

二、代謝支持

MODSE發生時，機體嚴重缺氧和高代謝狀態可引起營養不良和代謝障礙，若得不到及時糾正，病情將進一步惡化，導致全身組織細胞發生不可逆的損傷。

1、提高氧運輸，改善組織細胞缺樣

新近觀點認為，氧輸送不足在器官功能衰竭發生、發展過程中有重要意義，提高足夠的氧灌注可能是避免MODSE的發生或將MODSE減輕至最小程度的關鍵措施，建議持續保持系統氧數所量高於生理需要量，則可能提高側類病人存活率。

2、營養支持

MODSE時，全身代謝系統經歷了代償性高代謝到失控的多謝衰竭，出現高分解代謝和免疫抑制，肌肉萎縮到器官衰竭，故積極的營養與代謝支持是本病的重要治療措施之一。應給予高熱量、高蛋白，一般以葡萄糖和脂肪乳為能源底植物，組兩的維生素和微量元素有助於生理功能調節。加用氨基酸，促進蛋白質的合成。胃腸營養更符合勝利需要優於全胃腸外營養，是營養支持的重要途徑。高蛋白的胃腸營養能提高全身免疫力，降低感染率、防止胃腸黏膜萎縮，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道菌羣失調。谷氨酰氨胺和短鏈脂肪酸是保證腸黏膜屏障完整的必要營養物，也是免疫細胞調控炎症反應的重要物質，應用丙氨酸—谷氨醯胺二肽280mg/kg·d，可改善病人免疫、代謝功能，此外，穀氨酸、精氨酸在應激狀態下亦為機體之必需。

1、呼吸功能的維護和治療（1）吸氧：氧療是維護呼吸功能、之老呼衰的必要手段，目的是提高氧分壓，匠低呼吸肌和心臟負荷。Ⅰ型呼吸衰竭應高濃度吸樣，Ⅱ型呼吸衰竭持續低流量低濃度吸樣，急性呼吸窘迫綜合徵病人應採用呼氣末正壓通氣（PEEP）吸氧。（2）維持氣道通暢：在起道通暢的基礎上，可酌情應用呼吸興奮劑。對通氣不足、難以糾正的低氧血癥伴二氧化碳瀦留及早行機械通氣。（3）處理好機械通氣導致血壓下降引起器官低灌注的矛盾（可給予循環支持，加用銷量多巴胺或大巴酚丁胺維持血壓，或降低通氣指標，採用最佳PEEP值，從0.5kPa開始，每次增加0.25kPa，達1.0—1.5kPa）。（4）積極抗感染的同時可酌情給予腎上腺皮質激素以減輕腹毛細血管通透性。（5）及時糾正酸鹼失衡和電解質紊亂，補充足夠的能量和水分。

2、循環功能的維護和治療（1）密切監測血壓、心率等生命體徵變化及周圍循環狀態。（2）維持有效血容量，嚴格記錄液體出入量，動態監測中心靜脈壓。（3）加強抗心衰治療，可聯合應用洋地黃、利尿劑、ACEI和受體阻滯劑。（4）急躁糾正低血壓計低灌注狀態。可給予多巴胺0.5—3.0μg/kg?min，或多巴酚丁胺2.5—10μg/kg?min，處理好低血容量與心衰的矛盾。

3、肝功能的維護和治療（1）補充足夠的高熱能及豐富的維生素、ATP和植物蛋白。（2）輸入高支鏈氨基酸和低脂飲食（3）可給予腺高糖素—胰島素療法、或應用PGE，對腫瘤壞死因子所致的肝細胞壞死有保護作用。（4）避免使用肝毒性藥物。

4、腎功能的維護和治療（1）及時糾正低氧血癥，緩解腎血管強烈痙攣所致的少尿、無尿，為維護腎功能的關鍵措施。（2）血容量補充後，每小時尿量仍少於0.5ml/kg，應急躁應用利尿跡及血管擴張劑。（3）已進入少尿期患者，限制入量，每入量約為前一日液體出量+500ml。（4）嚴密觀察血尿素氮（BUN）、肌酸酐（Cr）變化，連續性腎臟替代治療（CRRT）可清除毒素和炎性介質，清除水腫，糾正酸鹼失衡和電解質紊亂，改善心功能，無疑是最佳透析療法。腹膜透析是利用人體自身結構達到血液淨化，而不必全身肝素化，不需特殊設備，應用於老年人也是安全方便的。（5）避免使用對腎臟有毒性的藥物（6）加強營養支持，原則上採用高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀飲食。

5、消化功能的維護和治療（1）H2受體拮抗劑的應用，可給予奧美拉唑或雷尼替丁。（2）放置胃管防止胃擴張，觀察出血情況，局部應用冰鹽水、腎上腺素鹽水洗胃或局部應用凝血酶、凝膠海綿。（3）內鏡下電灼止血（4）輸少量新鮮血、跡象避免應用打響靜脈止血藥所引起的心、腦血管閉塞性病變的危險。

6、中樞神經系統功能的維護和治療（1）吸氧和高壓氧艙治療（2）降低顱內壓及腦水腫（3）使用保護腦細胞的藥物

1、定期全面查體，老年人每年至少一次，動態監測各個重要器官的功能指標，及早發現潛在的疾病。

2、對原發病和慢性疾病進行積極治療，有效控制病情進展，阻斷危險病理過程的發展。

3、對已經有關臟器功能受損、營養狀況不良或免疫功能低下者，平時加強營養支持和免疫功能的調理。一旦有重症感染，除及早進行抗感染治療外，及時加強各器官功能的指標監測，以便及時有效控制MODSE的發生。

4、平時適當户外鍛鍊，預防感冒。每當入冬換季，針對老年人不同情況及易感人羣進行積極防護，可提前給予核酪、球蛋白、接種流感疫苗。近來問世的一種新的無抗原的生物免疫調節興奮劑必思添，能增強巨噬細胞的趨化作用和殺菌作用，並增強抗體和細胞免疫功能，對反覆呼吸道感染具有明顯的預防作用。

MODSE是一種病情複雜、病死率高的危重急症，治療手段複雜且難度大，需多學科的密切配合，預防是關鍵，治療時既要抓住主要矛盾，統籌兼顧，通觀全局，又要細微調理，中西醫結合，合理用藥，才能不斷提高其救治成功率。