複製鏈接
請複製以下鏈接發送給好友
https://baike.baidu.hk/item/心臟再同步化治療/178823
複製
複製成功

心臟再同步化治療

鎖定
心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心臟再同步治療起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），是心衰治療中不可或缺的技術和手段。CRT在傳統起搏基礎上增加左心室起搏，以恢復左、右心室間和左心室室內運動的同步性，提高心臟排血效率，長期應用可逆轉心肌重構、降低心衰住院率和死亡率。 [1] 
心臟再同步化治療（CRT）又稱雙心室起搏，是在傳統起搏基礎上增加左心室起搏，通過雙心室起搏的方式，治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。心臟再同步化治療可改善患者的心臟功能，提高運動耐量以及生活質量，是心力衰竭治療史上一個里程碑式的突破。
中文名
心臟再同步化治療
外文名
cardiac resynchronization therapy
專科分類
心血管內科
適應症
慢性心力衰竭
併發症
冠狀靜脈竇夾層和穿孔等

目錄

  1. 1 發展歷史
  2. 2 原理
  3. 3 適應證
  1. 4 操作步驟
  2. 5 併發症
  3. 6 術後管理
  1. 7 隨訪

心臟再同步化治療發展歷史

心臟起搏用於治療慢性心衰已有30年的歷史 [1]  ：
1990年，Hochleitner等提出使用雙心腔起搏及短房室間期可以改善心功能，標誌着心臟起搏治療心衰時代的開始。
1998年，美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）起搏指南中將藥物難治性心衰列為起搏的Ⅱb類適應證。1998年Daubert等首先成功地經心臟靜脈植入了左心室心外膜起搏導線，實現了左、右雙心室同步起搏。
2001年，第1個商用雙心室起搏裝置在美國問世，次年獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批准。期間及此後開展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等臨牀試驗，證明雙心室起搏可改善伴有QRS時限延長慢性心衰患者的心功能、提高生活質量。
2002年，ACC/AHA/NASPE將QRS時限延長的慢性心衰列為CRT的Ⅱa類適應證。
2003年，JAMA雜誌發表的薈萃分析、2003年的COMPANION研究和2005年的CARE-HF研究表明，CRT不但能改善慢性心衰症狀、減少住院率，同時也能明顯降低死亡率。
2005年，歐洲心臟病學會（ESC）和ACC/AHA制定的慢性心衰治療指南相繼將部分合並心臟運動不同步的慢性心衰列為CRT的Ⅰ類適應證。
2007年，ESC心臟起搏和再同步治療指南和2008年ACC/AHA/美國心律學會（HRS）心臟節律異常器械治療指南均將左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降且QRS時限延長的心衰患者列為CRT的Ⅰ類適應證，再次充分肯定了CRT的治療意義。
2010年，ESC慢性心衰器械治療指南首次將心功能Ⅱ級（NYHA分級）的輕度心衰患者列為CRT的Ⅰ類適應證。
2012年，ESC急性和慢性心衰診斷與治療指南和2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA/HRS心臟節律異常器械治療指南將部分輕度心衰患者也列為CRT的Ⅰ類適應證，同時強調左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）圖形患者CRT獲益最大，對Ⅰ類適應證中的QRS時限也有了更為嚴格的要求。
2013年，ESC/歐洲心臟節律協會（EHRA）制定的2013年心臟起搏和心臟再同步治療指南、2016年ESC急性和慢性心衰診斷與治療指南以及2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南，均再次強調了CRT Ⅰ類適應證人羣的特徵，即LBBB圖形和QRS時限延長。同時，對房顫患者、起搏器升級患者、高比例心室起搏但LVEF輕度下降患者等特定人羣的適應證級別進行了界定。 [1] 

心臟再同步化治療原理

心臟再同步化治療在傳統的雙腔起搏的基礎上增加了左心室起搏，左心室起搏電極經右心房的冠狀靜脈竇開口，進入冠狀靜脈左心室後壁側壁支起搏左心室，通過左、右心室電極起搏恢復心室同步收縮，減少二尖瓣反流。

心臟再同步化治療適應證

1.缺血性或非缺血性心肌病。
2.充分抗心力衰竭藥物治療後，心力衰竭心功能分級仍在Ⅲ級或不必卧牀的Ⅳ級。
3.竇性心律。
4.左心室射血分數≤35%。
5.QRS波羣時限≥120 ms。 [1] 

心臟再同步化治療操作步驟

1.冠狀靜脈竇插管
選擇左鎖骨下靜脈穿刺或分離頭靜脈送入導引鋼絲，然後將冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇。
2.逆行冠狀靜脈竇造影
在置入冠狀靜脈竇電極導線前，首先應行逆行冠狀靜脈竇造影，瞭解冠狀靜脈竇及其分支血管的走行。
3.經冠狀靜脈竇置入左心室電極導線
逆行冠狀靜脈竇造影完畢後，撤除造影導管，再沿靜脈鞘將電極導線送入心臟靜脈分支。
4.起搏閾值測試
當經冠狀靜脈竇將左心室電極導線置入靜脈分支後，進行左心室起搏閾值測試，並記錄左心室電圖及體表心電圖。此外，要進行高電壓刺激，檢測是否有膈神經刺激。最後再將右心房、右心室電極導線植入，分別測試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。測試滿意後，將電極導線與脈衝發生器相連，然後將其埋置在患者左胸前皮下囊袋內。

心臟再同步化治療併發症

心臟再同步化治療置入的併發症高於普通起搏器，除與常規起搏器置入類似的併發症，心臟再同步化治療的併發症主要與左心室起搏導線和冠狀靜脈竇有關。
1.冠狀靜脈竇夾層和穿孔
冠狀靜脈竇夾層可由過於暴力地推進指引導管或注射造影劑時，因其頭端按壓在血管壁而引起。冠狀靜脈竇夾層的發病率為2%～5%，但通常癒合良好。冠狀靜脈竇穿孔很罕見。
2.左心室導線脱位
左心室導線的脱落率高於心房或右心室導線，脱位傾向於發生在置入後不久。
3.穿刺出血、神經損傷
經鎖骨下靜脈穿刺置入導線已廣泛應用於臨牀，雖然相對安全而且簡便，但仍需警惕。主要併發症包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經損傷等。
4.感染
首次置入的感染發生率為0.5%～1%，但長時間的操作會增加風險。
5.膈神經刺激
膈神經刺激是一個常見問題，置入時在鎮靜和仰卧患者中可能不容易出現，只有當患者活動和改變體位時才可能變得明顯。

心臟再同步化治療術後管理

① 保證雙心室起搏比率：
保證所有患者（包括房顫）的雙心室起搏奪獲＞95%。醫生要通過遠程監測或患者隨訪來及時檢查左室電極工作情況，避免閾值過高及心律失常等導致的左室不起搏。當發現頻繁室早，房顫患者心室率過快時，可用藥物及導管消融等方式保證雙心室奪獲，也可通過程控起搏器功能來減少心律失常發作時的心室不起搏狀態，如：心室感知反應（VSR，僅限於VVI模式），DDT模式，心房跟蹤恢復（ATR）等。
② 優化AV和VV間期：
一般來説AV和VV間期的出廠設置適用於大部分Ⅰ類適應證患者，不需進行特殊的優化。然而，對於CRT無應答的患者，優化AV和VV間期就顯得很重要，理想的AV間期能延長左室充盈時間，使心房收縮後立即引起心室收縮，使左心室充盈時間延長，減少舒張期二尖瓣返流。理想的VV間期可使雙心室的同步性更好，心輸出量更大。
③ 充分發揮起搏器的監測功能：
通過起搏器遠程監測來觀察每天的VT/VF 和AT/AF事件、起搏百分比（% /d）、平均日/夜間心率、心率變異性及患者活動度等，要及時發現問題，並針對不同的情況及時調整治療。如OptiVol功能可發現肺水腫早期變化，可在臨牀上未出現明顯心衰症狀前給予及時處理，防止病情加重。自適應性CRT（Adaptiv CRT）的功能是選擇性的單左室或雙室起搏，優點是更好的AV同步和減少不必要右室起搏。左室多位點起搏（MPP）功能是通過左室四極導線來提供左室雙位點起搏，可使左室收縮更協調一致，研究顯示其可提高19%的應答率。
④ 術後的心衰藥物治療：
不要讓患者自行停藥或改藥，否則可能會導致病情不穩定或惡化。一定讓患者定期隨訪，由醫師根據病情調整用藥。CRT應答的患者，可逐漸停用洋地黃和利尿劑，但要保留血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或類似藥物和β受體阻滯劑的應用。
⑤ 其他影響因素的管理：
如感染、過度勞累、鈉鹽攝入過量、情緒激動、貧血和甲亢等也是心衰很重要的誘因，應對患者及家屬進行健康教育，儘量避免發生以上情況，如發生應及時與術者聯繫，必要時調整用藥。還需強調心衰原發疾病的持續治療，如改善心肌供血、控制高血壓及糖尿病等心血管病危險因素。 [2] 

心臟再同步化治療隨訪

1.目的
通過隨訪可瞭解起搏器的治療效果，有無併發症和不良反應，起搏器是否處於最佳工作參數和狀態，是否獲得最大治療效果，患者的定期隨訪是起搏治療奏效的重要環節。
2.隨訪時間
一般在術後7d內測試起搏器參數和在心臟超聲指導下優化房室間期和兩心室間期，以後每3～6個月隨訪一次。心力衰竭心功能Ⅳ級患者在休息時也有症狀，病情嚴重，理想的隨訪時間是置入後每1～2周隨訪一次，直至臨牀症狀改善、病情穩定後改為13個月隨訪一次。在電池能量接近耗竭時，隨訪時間應縮短。
3.檢查內容
隨訪時，首先應進行詳細的病史詢問和體格檢查，尤其注意有無反映心輸出量減少的症狀和體徵。其次通過檢查起搏器以得知心律失常事件、心室起搏的比例、活動耐量等參數；同時進行起搏、感知閾值和阻抗的測定，及時優化房室間期、調整感知靈敏度和起搏輸出能量。
參考資料