肝包蟲病

隨着旅遊業的發展、人口的流動，和家犬的急劇增多，肝包蟲病已成為全世界流行性疾病，嚴重危害全世界公共衞生和經濟發展。按世界衞生組織（WHO）以2%人羣發病率為高發地區，中國西部人羣包蟲病的感染率為3.1%~31.5%，患病率為0.5%~5.0%，其中青藏高原部分地區人羣患病率為5.0%～10.0%。據2010年國家衞生和計劃生育委員會“防治包蟲病行動計劃（2010—2015）”，中國西部地區包蟲病平均患病率為1.08%，受威脅人口約為6600萬，每年造成直接經濟損失30億元。 ^[2] 

人感染包蟲病的主要原因是接觸狗，或處理狗，狼，狐皮而誤食蟲卵引起，蟲卵在人的胃，十二指腸內孵化，放出六鈎蚴，此幼蟲循門靜脈至肝，發生肝包蟲病。

大多數病人有長期牧區生活史及與牛、羊、犬等動物密切接觸史；或有該病流行區的居住、工作、旅遊、狩獵史；或在非流行區但從事來自流行區家畜運輸、宰殺等工作，有畜產品和皮毛產品等接觸史。人是終末性中間宿主，故人和人之間不會相互傳染。 ^[1] 

患者常具有多年病史、病程呈漸進性發展。就診年齡以20～40歲為最多。初期症狀不明顯，可於偶然中發現上腹包塊開始引起注意。發展至一定階段時，可出現上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應症狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食慾減退、噁心、嘔吐和腹脹等。位於肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位於肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產生腹水。更常見的情況是病人因各種併發症而就診。如因過敏反應而有皮膚瘙癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、發紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發性感染是很常見的症狀。

臨牀表現潛伏期長達5～30年，不少病例，症狀常不明顯，偶因右上腹出現腫塊，或在屍檢時始被發現。包蟲囊可小如葡萄，大至囊內容達20，000ml。當包蟲囊增大到一定程度時，可有a．壓迫症狀：如肝頂部囊腫使隔上升、擠壓肺而影響呼吸；肝後囊腫壓迫下腔靜脈或門靜脈，導致下肢浮腫、腹水、脾腫大；肝下囊腫推壓胃腸道，發生飽脹，噁心、嘔吐等。b．囊腫潰破錶現：潰入膽管，因破碎囊膜或子囊阻塞膽道，合併感染，可反覆出現寒熱、絞痛，黃疸，有時大便裏檢出染黃的囊膜及子囊；破入腹腔，除發生腹膜炎外，由於囊液內所含毒白蛋白，常致過敏、重者休克；破入胸腔；發生胸膜炎，進而破入支氣管，則咳出含有膽汁的囊液，並形成支氣管瘻。c．體查發現：肝區多能捫及圓形、光滑、彈性強的囊性腫物。當囊腔大於10cm，因子囊互相撞擊或碰撞囊壁，常有震顫感，稱包囊性震顫。若囊腔鈣化，則可觸及質地堅硬的實質性腫塊。

1.X線檢查

較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大，右膈升高和活動受限。位於肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實質炎徵象，可作氣腹造影鑑別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲則顯示彌散性叢點狀或小圈形鈣化影。

（1）為首選檢查方法。囊腫呈圓形成類圓形，壁較厚，邊界清楚、光整，囊內可見子囊，其中可見光環、光團或活動光點。

（2）病變周圍可有回聲增強。

（1）好發於肝右葉，肝內圓形或類圓形低密度區，CT值可在-14～25HU，密度均勻一致，增強後無強化表現。邊界清楚，光整。囊壁及囊內分隔有增強效應。

（2）大的囊腔內可見分房結構或子囊（囊內囊）。子囊的數目和大小不一。如子囊主要分佈在母囊的周邊部分呈車輪狀。

（3）囊壁可見鈣化，呈殼狀或環狀，厚薄可以規則，為肝包蟲病特徵性表現。

（4）因感染或損傷，可造成內囊分離，如內、外囊部分分離表現為雙邊徵；如內囊完全分離、塌陷、捲縮，並懸浮於囊葉中，呈水上荷花徵。偶爾完全分離脱落的內囊散開呈飄帶狀陰影。

4.實驗室檢查

（1）血清學免疫試驗：檢測血清中的相關抗原和抗體，可作為流行區細粒棘球蚴病的普查篩選試驗，結合B超檢查可提高其診斷價值。

（2）棘球蚴囊液皮內試驗（Casoni試驗）：採用手術中獲得的透明棘球蚴囊液，其經過濾、高壓滅菌後可作為抗原，經等滲鹽水稀釋後皮內注射。Casoni試驗對診斷肝棘球蚴病無重要價值，也不適用於流行病學的普查篩選。 ^[1] 

1.原發性肝癌；

2肝臟良性腫瘤；

3肝膿腫；

4非寄生蟲性囊腫；

5肝硬化門脈高壓。

手術治療仍為治療的主要治療手段。手術的原則是清除內囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預防感染。具體手術方法依包囊大小，有無膽瘻和感染或鈣化決定。術前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術中囊液不潰入腹腔引起過敏性休克，手術方式需依據有無合併感染而定。

1.內囊摘除術

臨牀上最常用的方法。適用於無感染的病例。切口一般選擇在上腹包塊隆起較顯著處。手術顯露包蟲囊腫後，用濕紗布墊保護切口與周圍臟器，紗布墊上再鋪一層浸有10%甲醛溶液的紗布。在無膽汁漏情況下，再注入10%甲醛溶液殺滅頭節，5min後吸出，如此反覆2～3次，最後將囊內液體儘量吸淨。注入甲醛溶液，濃度不宜過高，以免吸收中毒和外囊內壁呈硬化性改變或壞死。囊液吸淨後，外囊切口做內翻縫合，以消滅殘腔。一般囊內可不放置引流。完整內囊摘除術是肝包蟲最理想的手術方法，適應證選擇嚴格，要求有良好的麻醉，術者有嫺熟的手術技能，助手協調的配合，該術式危險係數大。隨着肝外科的進展及對肝包蟲病病理生理學知識的增加，對手術不僅切除寄生蟲外生囊，同時一併切除因寄生蟲囊腫引起的囊周肝實質病變區，即清除或減少在塌陷封閉囊腔過程中的障礙。內囊摘除外囊內翻縫合或內囊摘除外囊內翻縫合加置管引流術，此法是應用多年，各地採用最多的一種術式，約佔肝包蟲手術病人的96%，療效確切。

術式，突破肝包蟲病以前治療的一些禁區。外囊敞開術的適應證是：①完全內囊摘除和穿刺內囊摘除的單純性包蟲病。②內囊變性壞死或內囊退化以及囊壁鈣化的肝包蟲病。③合併輕度感染壞死而無全身症狀的肝包蟲病。④合併膽漏經縫合修補僅有少量膽汁滲出的肝包蟲病。此術式適應證廣泛，術後遠、近期療效好，無殘腔形成。但一定要按無瘤原則進行，選好用好局部化療藥，選好適應證。

適用於已有感染的囊腫。在徹底清除內囊和囊腔內容物後，將外囊囊壁全層縫合於切口周圍腹壁，腔內用紗布填塞引流。此種手術後常形成感染竇道，經久不愈。

4.肝切除術

本法能完整切除包蟲，治療效果最佳。從現代肝外科學的角度來看，切除寄生蟲感染的肝臟（標準切除或廣泛切除）是理想的方法，但對因包蟲感染而行肝切除要謹慎，一方面是因為肝包蟲病非惡性病變，且常為多中心性的生物性疾病，另一方面肝切除涉及的術後處理以及術後肝組織的再生能力等問題，因此對肝包蟲病行肝切除術僅適用於囊周切除術不能清除已無法恢復正常的病變肝組織，包括：囊腫已破壞整肝段、葉或半肝；在肝葉或肝段中有大量多發性包囊，相互重疊使包囊間的正常肝實質的功能難以保留；肝實質內的包蟲囊突破某些肝段或肝區的膽管，造成無法控制的膽漏；在肝實質中有包囊膽管瘻管。特別是對肝上、肝門部、中央型門靜脈間包囊的手術難度較高。對以下情況可考慮作肝葉或肝部分切除術：①侷限於肝左外葉或右半肝，體積巨大、單一、囊壁堅厚或鈣化不易塌陷，而病側肝組織已萎縮；②侷限於肝的一葉的多發性囊腫；③引流後囊腔經久不愈，以至遺留瘻管；④囊腫感染後形成厚壁的慢性膿腫；⑤侷限的肝泡狀棘球蚴病者。

5.腹腔鏡摘除術

腹腔鏡手術治療肝包蟲病是一種微創有效方法，1992年新疆首先在國內開展了腹腔鏡肝包蟲內摘除術。可以肯定的説此術式對病人創傷小，術後恢復快，但術前應嚴格選擇。手術對象的選擇指徵是：肝包蟲囊腔直徑最好小於10cm，若大於10cm則與肝內膽管相通的可能性大，術後易出現膽漏；無腹腔多臟器包蟲病和包蟲腔無合併感染。肝深位的或後位的包蟲不易顯露，不適合腹腔鏡下手術；包蟲腔合併感染主要原因是因其與膽道相通，術後易出現膽漏；其次周圍臟器與包蟲囊粘連較重操作困難。因腹腔鏡肝包蟲囊腫內囊摘除術對手術適應證要求嚴格，對手術技術水平要求高等問題。最大的缺點是有囊液滲漏的風險，通過提高該手術的技術、使用浸泡有滅頭節劑的海綿保護穿刺部位以及術中應用苯丙咪唑可降低風險，腹腔鏡手術還能使外科醫師術中更細微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術指徵：病人肝包蟲病發作，一般情況良好，無併發症。對位於肝實質深部難以切除的小包囊（<4cm）可行保守治療。經腹腔鏡治療肝包蟲病是技術性較高的內窺鏡外科新技術。術者必須具備紮實的肝膽道外科學基礎，豐富的處理包蟲病的手術經驗，熟練的腹腔鏡下操作技術和對極端負責的精神。術中如用電視腹腔鏡無法完成手術時，應果斷中轉開腹手術，是確保患者安全的重要措施。

由於肝泡型包蟲病臨牀發現多在中晚期，能達到根治性切除病灶的病例不到30%，大部分病人有肝門、下腔靜脈的侵犯無法切除，嚴重影響了病人的生活質量和生存率，數病人在5年內死亡。通過採用“背馱式”原位肝臟移植手術和先轉流後遊離肝周同種原位肝移植等技術，可成功治療肝泡型包蟲病，並且晚期肝包蟲病是肝移植的良好指徵。肝臟移植的成功為晚期肝包蟲病的治療提供了一個廣闊的天地。

外囊-空腸-Roux-Y吻合內引流術、包蟲囊腫切除術、肝葉、肝部分切除術、大網膜填塞外囊腔等術式只適用於特殊類型的病人。

1.術前併發症

（1）囊腫壓迫鄰近膽管、門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈，引起梗阻性黃痘、門靜脈高壓或Budd-Chiari綜合徵。

（2）囊腫感染。

（3）囊腫破裂進入膽道是肝包蟲病最常見的併發症。

（4）囊腫破裂進入支氣管引起膽道支氣管痿，導致支氣管樹的嚴重損傷。

2.術後併發症

（1）膽漏：術後囊腔引流管中有膽汁流出，無論引流量多少，都可診斷為膽漏。內鏡治療是治療膽漏的主要方法，如單純括約肌切開、內支架、鼻膽管引流、括約肌切開聯合內支架或鼻膽管引流。

（2）膽管狹窄：非常少見，最常見的原因是殺原頭蚴試劑通過囊腫進入膽道樹引起腐蝕性硬化性膽管炎。

（3）復發：即肝內或肝外病變經治療後出現新的活動性囊腫。其中原先治療的囊腫失去持久控制，稱為局部復發；腹膜上新生囊腫，稱為播散性病變。根治性手術的複發率明顯低於保守性手術。根治性手術仍是復發病例的首選治療方案，尤其是多個局部復發或腹腔播散者。 ^[1] 

（一）術前護理

（1）心理護理：由於肝包蟲病病人大多來自牧區，以少數民族居多，講解疾病相關內容時應通俗易懂。其內容可根據病人知識水平和溝通能力進行個體化護理。其目的是使病人放鬆，鼓勵病人表達自身感受，消除其恐懼心理。

（2）營養支持：指導進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣食物。囊腫較大壓迫胃腸道，存在消化不良、食慾差的病人，可請營養科醫師開具個性化營養製劑。對於不能進食者，則予腸外營養支持治療。

（3）病情觀察：觀察腹部體徵及生命體徵，注意是否有囊腫感染、囊腫破裂等併發症的發生。

（4）積極完善術前常規檢查。

（二）術後護理

1.全麻術後常規護理瞭解麻醉及手術方式，安置心電監護儀，給予持續低流量吸氧，並協助取側卧位休息，用牀擋保護預防跌倒/墜牀，講解術後注意事項。

2.病情觀察

觀察生命體徵及腹部體徵變化，注意觀察有無出血、膽漏等併發症的發生。

3.切口管理

觀察切口有無滲血、滲液，根據切口情況更換切口敷料。

4.管道管理

術後第1天拔除導尿管，鼓勵病人自解小便。對腹腔引流管應做好管道標識，觀察並記錄各引流液顏色、性狀及量，保持引流管有效引流，告知病人留置引流管的目的和重要性，告知病人保護引流管的方法及導管滑脱後的應急措施。觀察腹腔引流管中有無流出含膽汁液體，嚴密觀察有無膽漏的發生，根據引流量的情況拔除引流管。

5.呼吸道管理

協助翻身、拍背，予以霧化吸入及振動排痰，每天2次，督促使用呼吸訓練器，指導有效咳嗽、排出深部痰液及保護腹部切口的咳嗽方法。

6.深靜脈血栓管理

協助穿彈力襪，指導雙下肢背伸及踩泵運動，鼓勵儘早下牀活動。必要時遵醫囑使用藥物預防。

7.疼痛管理

使用視覺模擬量表進行疼痛評估，每天2次，同時動態觀察病人疼痛評分，選擇個性化鎮痛方案。

8.營養管理

術後1天進食流質飲食，繼續口服複合碳水化合物製劑，少量多次，現配現服，避免進食產氣食物，如牛奶、豆漿及甜食，逐步過渡至半流質飲食、軟食、普食。觀察有無腹痛、腹脹、噁心、嘔吐。術後NRS2002營養風險篩查≥3分者，營養師根據病人術後情況及每天所需營養量制訂個性化食譜。選擇適合的營養支持途徑，必要時給予腸內營養+腸外支持，以保證每天有足夠的營養素攝入。

9.出院指導

指導口服抗棘球蜘藥物控制復發或棘球蚴再生。指導病人加強家犬的管理，防止犬糞污染草場、飼料、水源，預防羊羣染病。避免食用未洗淨和未煮熟的食物，接觸家畜後及飯前要洗手。術後3個月內避免重體力勞動及劇烈活動，定期到醫院進行復診。 ^[1] 

預防在畜牧區廣泛開展有關包蟲病知識的宣傳；消滅野犬，加強家犬的管理，兒童勿玩耍狗；防止犬糞污染草場，飼料，水源，預防羊羣染病，加強宰殺管理，病死的羊屍應深埋或焚燬。注意個人衞生；保護水源，搞好環境衞生。