收縮性心力衰竭

收縮性心力衰竭的臨牀表現為：

(1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及lvef≤40%。

(2)有基礎心臟病的病史、症狀及體徵。

(3)有或無呼吸困難、乏力和液體瀦留(水腫)等症狀。

1．根據病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據臨牀症狀及體徵判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2．二維超聲心動圖(2de)及多普勒超聲檢查：(1)診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。(2)定量或定性房室內徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運動，心包、瓣膜及血管結構，瓣膜狹窄定量，關閉不全程度，測量lvef，左室舒張末期容量(lvedv)和收縮末期容量(lvesv)。(3)區別舒張功能不全和收縮功能不全，lvef＜40%為左室收縮功能不全。lvef還能鑑別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。(4)lvef及lvesv是判斷收縮功能和預後的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數(lvesvi=lvesv/體表面積)達45ml/m2的冠心病患者，其病死率增加3倍。(5)為評價治療效果提供客觀指標。

在左室擴大、呈球形及左室短徑已大於長徑的1/2時，通過m型超聲心動圖左室短徑的測量，用立方法計算左室容量及lvef顯然有很大的侷限性，尤其當存在節段性室壁運動異常時，m型心臟超聲測量會產生誤差，故推薦採用2de的改良simpson法測量左室容量及lvef。2de與造影或屍檢比較，測量左室容量和lvef相關較好，但準確數據的採集取決於心室圖像內膜的清晰度，並要求有較好的重複性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者，獲得滿意的2de圖像較為困難，故臨牀應用受到一定的限制。由於超聲檢查簡便、價廉，便於牀旁檢查及重複檢查，故左室功能的測定還是以2de最為普遍。

3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像：核素心室造影可準確測定左室容量、lvef及室壁運動。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死，對鑑別擴張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。

4．x線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。

5．心電圖：提供既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。

6．冠狀動脈造影：有心絞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或臨牀懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影，也可鑑別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌，存活心肌的評估對陳舊性心肌梗死患者血運重建的必要性至關重要。有心肌存活的患者，血運重建可有效改善左室功能。

7．目前應用於臨牀判斷存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(dse)。(2)核素心肌灌注顯像(201t1和99mtc－mibispect)及代謝示蹤劑氟脱氧葡萄糖(fdg)判斷心肌活性的正電子發射體層掃描(pet)。

小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存活心肌的臨牀應用價值已為臨牀所公認，其診斷存活心肌的敏感性為80%～85%，特異性為85%。由於方法簡便、安全、價格低廉，可作為評估存活心肌的首選方法。201t1再灌注心肌顯像是一種比較可靠的評價存活心肌的方法。硝酸酯99mtc－mibi心肌顯像可提高評價存活心肌的準確性，核素診斷心肌存活性的敏感性為90%，特異性70%。pet灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可靠的無創方法，但價格昂貴，技術複雜，目前尚不能成為常規檢查手段。

8．心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限，有助於明確心肌炎症性或浸潤性病變的診斷。

[1]藥物直接刺激心肌收縮而增加LVEF。這種方法例如應用正性肌力藥多巴酚丁胺和米力農，雖在短期內可產生即刻的血液動力學效益，但長期治療可增加患病率和死亡率。

[2]通過降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管擴張劑的應用。雖然可在短期內緩解症狀，但長期治療不一定有益。

[3]通過影響心臟重塑而增加LVEF，即神經內分泌拮抗劑的應用。例如ACE抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，雖然不一定有即刻的效益，但長期治療可降低死亡率和心血管事件的危險性。

比較上述三種方式可以明確：最有效的心衰治療方法應是針對其發生發展的機制，而不是僅僅刺激心肌收縮力。因此目前收縮性心衰的治療，在傳統的三聯療法(ACE抑制劑、利尿劑和地高辛)基礎上，已將β-阻滯劑列入心衰的標準治療。

1．nyha心功能分級：Ⅰ級：日常活動無心力衰竭症狀。Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭症狀(呼吸困難、乏力)。Ⅲ級：低於日常活動出現心力衰竭症狀。Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭症狀。心力衰竭患者的lvef與心功能分級症狀並非完全一致。

2．6分鐘步行試驗：在特定的情況下，測量在規定的時間內步行的距離。雖然心力衰竭患者在6分鐘內步行的距離可能受到醫師誘導或患者的主觀能動性的影響，但此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨牀應用。6分鐘步行距離不但能評定患者的運動耐力，而且可預測患者預後。solvd(studiesofleftventricu1ardysfunction)試驗亞組分析顯示，6分鐘步行距離短的與距離長的患者比較，在8個月的隨診期間，病死率前者為10.23%，後者為2.99%(p=0.01)；心力衰竭的住院率，前者為22.16%，後者為1.99%(p＜0.0001)，提示6分鐘步行距離短的患者預後差。

有創性血液動力學檢查主要用於嚴重威脅生命，並對治療無反應的泵衰竭或需對呼吸困難和低血壓休克作鑑別診斷時。有心律失常時可作24小時動態心電圖記錄。