分級診療

黨的十七大將“人人享有基本醫療衞生服務”作為新時期衞生工作改革與發展的目標，圍繞“保基本、強基層、建機制”原則，着力解決人民羣眾“看病難、看病貴”問題。隨着衞生事業改革與發展各項工作的推進，截至“十二五”末，居民健康水平大幅度提升，基本醫療保障覆蓋面和水平顯著改善，疾病負擔得以緩解，基本醫療保障制度、基本醫療公共衞生服務、基層醫療衞生機構建設發展和公立醫院改革等各領域均取得了顯著成效。

然而，伴隨老齡化、城鎮化等社會經濟轉型過程，居民基本健康需求增長迅速，呈現出多樣化特點，給基本醫療衞生服務體系的建立與完善帶來了挑戰，主要體現在現有醫療服務體系佈局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預防、治療和康復、護理等服務需求。另一方面，經濟新常態下，基本醫療衞生服務體系面臨提能增效的重任，以三級醫院為主提供常見病、多發病的診療服務不僅使用了大量優質醫療資源，還引起居民就醫不便，造成醫療費用負擔加重，不利於從根本上解決“看病難，看病貴”問題。

在上述背景下，黨的十八大進一步提出合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系的要求，為醫療衞生服務體系和基本醫療保障制度改革指明瞭方向。這是新時期深化醫改的一項重要內容，着力於實現人人享有基本醫療衞生服務。分級診療制度的建立旨在扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，解決資源配置不均衡問題，圍繞城鄉協同醫療衞生服務網絡建設，依託廣大醫院和基層醫療衞生機構，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫療衞生服務體制架構，推動黨和政府為保障人民羣眾健康所做出承諾的實現。 ^[2] 

2014年，全國醫療機構總診療人次超過76億，出院人次數超過2億。

圍繞建立分級診療制度，2015年9月8日國務院辦公廳發佈了《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，為指導各地推進分級診療制度建設，圍繞總體要求、以強基層為重點完善分級診療服務體系、建立健全分級診療保障機制、組織實施等四方面提出了意見。 ^[3] 

2017年，習近平總書記在全國衞生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫療衞生制度之首，要大力推進。構建分級診療制度是重構我國醫療衞生服務體系，提升服務效率的根本策略，是“十三五”深化醫藥衞生體制改革的重中之重。構建多種形式醫聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。《2017年政府工作報告》明確要求：全面啓動多種形式的醫療聯合體建設，三級公立醫院要全部參與併發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便羣眾就近就醫。

2018年8月7日，《衞生健康委中醫藥局關於進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》發佈。 ^[10] 

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衞生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衞生體制改革、建立中國特色基本醫療衞生制度的重要內容，對於促進醫藥衞生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。 ^[3] 

分級診療制度的內涵概括起來16個字，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

基層首診就是堅持羣眾自願的原則，通過政策引導，鼓勵常見病、多發病患者首先到基層醫療衞生機構就診。雙向轉診就是通過完善轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診，逐步實現不同級別和類別醫療機構之間的有序轉診。急慢分治是通過完善亞急性、慢性病服務體系，將度過急性期患者從三級醫院轉出，落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能。上下聯動是在醫療機構之間建立分工協作機制，促進優質醫療資源縱向流動。

建立分級診療制度，需實現慢性病、常見病、多發病的基層首診和轉診，並構建佈局合理、層級優化、功能完善、協同聯動的城鄉醫療衞生服務體系，結合疾病診療特點，圍繞患者預防、治療、康復、護理等不同需求提供科學、適宜、連續、高效的診療服務。

長期以來我國衞生事業一直堅持城鄉三級醫療服務網絡建設，新常態下分級診療制度建設的內涵，側重於體系各層級間診療功能的有機整合與協同，通過統籌城鄉醫療資源，明確各級各類醫療衞生機構職責分工，有效引導優質醫療資源和患者的下沉，規範就醫秩序，確保基本醫療衞生服務的公平可及。 ^[2] 

總的原則是以人為本、羣眾自願、統籌城鄉、創新機制。

以人為本就是要堅持醫療衞生事業的公益性，將便民惠民、實現社會效益作為第一準則，堅持以病人為中心的服務理念，構建分級診療體系，完善分級診療服務模式，方便人民羣眾看病就醫。羣眾自願就是不強制、不一刀切，通過政策引導，讓患者自願到基層首診。統籌城鄉就是要對醫療資源合理配置和佈局。創新機制是要結合國情和實際，立足試點、立足實踐、總結經驗、逐步推廣，為建立分級診療制度提供保障。

推進建立分級診療制度要堅持政府主導，從醫療服務體系結構佈局、資源投入與配置、各級各類醫療機構設置規劃入手，協調組織相關部門做好分級診療各項制度的設計和實施工作。要結合經濟社會和衞生事業發展實際，因地制宜，合理選擇分級診療模式，既符合醫學科學基本規律，又體現創新性，兼顧人民羣眾、醫療機構、醫務人員等各方責權利。 ^[2] 

兩步走的分級診療制度建設目標，計劃在“十三五”期間基本實現。

第一階段是從2015年到2017年，主要是規範就醫秩序。具體目標包括：分級診療政策體系逐步完善，醫療機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衞生人才隊伍建設加強，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高。

第二階段到2020年，核心目標是基本建立符合我國國情的分級診療制度。具體目標包括：分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，佈局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本建立，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成。 ^[2] 

近年來，各地加強了對分級診療制度的探索，已有近20個省份出台了分級診療政策措施，啓動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經驗和模式。《意見》的出台從頂層設計層面，有助於統一思想、統一認識，釐清未來一段時間的工作目標和任務，為全面推進分級診療制度建設提供政策框架和機制保障。

2015年，100個公立醫院改革國家試點聯繫城市和4個綜合醫改省份開展分級診療的試點，有條件的省可以增加試點，分級診療逐步推進，到2020年，分級診療模式全面定型。 ^[4] 

為貫徹落實《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），指導綜合醫改試點省份和公立醫院改革國家聯繫試點城市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點工作，國家衞生計生委和國家中醫藥管理局共同組織制定了相關技術方案。

2022年12月，國家衞健委發佈《關於對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，《總體方案》要求依託醫聯體構建分級診療體系，醫聯體內各級各類醫療機構都有各自的功能定位，以滿足患者就醫需要。基層醫療衞生機構主要做好人羣健康監測和健康管理，特別對老年人合併基礎疾病等重症高風險人羣要實施分級健康服務；醫聯體內二級醫院主要提供技術支持，提高基層醫生對高風險人羣的識別、診斷和處置能力，同時做好居民常見病、多發病診療工作；醫聯體內牽頭三級醫院負責急危重症患者救治，併為基層健康管理的老年人在病情變化需要就診時提供綠色通道。 ^[8] 

上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，通過“5+3+1”完善醫療服務體系，通過“1+1+1”簽約服務做實家庭醫生制度，同時不斷完善配套政策，分級診療制度建設工作取得顯著階段性成效。

2011年，上海市在長寧、閔行等10個區啓動家庭醫生制度，在黃浦（原盧灣）、崇明啓動瑞金-盧灣、新華-崇明兩個醫療聯合體試點，開展了一系列社區首診、有序轉診、分級診療服務模式的探索。

上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，2015年全市17個區（縣）的245家社區衞生服務中心有近4000名家庭醫生為936萬名常住市民提供健康管理服務，佔常住人口的48%，佔户籍人口的55%。

截至到2016年6月底，上海市首批65家試點社區已簽約“1+1+1”（1家社區衞生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院）居民超過24萬人，其中60歲以上老人超過20萬人，占上述社區衞生服務中心60歲以上老人的12.8%；已簽約居民今年以來門診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診佔78.55 %，在簽約社區衞生服務中心就診佔60.8%。 ^[5] 

2016年初，浙江省衞生計生委發佈消息稱，今年浙江將全面推進分級診療制度建設，制定出台《關於推進分級診療制度建設的實施意見》，讓羣眾能放心地越來越多地選擇在家門口就醫，實現城市三甲醫院門診就診比例下降，縣域就診率明顯上升。

2018年9月，河南省衞計委下發《河南省縣級醫療機構分級診療基本病種目錄（試行）》，引導縣級醫療機構提升診療服務能力，推廣適宜醫療技術，推動分級診療制度有效落地。 ^[6] 

2019年10月4日，南京市近日出台《南京市深化醫藥衞生體制改革實施方案（2019－2020年）》，要求推進醫聯體建設有序發展，建立科學合理的分級診療制度。

同時，南京市還將規範建立上下轉診制度。建立分工協作機制，引導診斷明確、病情穩定的患者向下級醫療機構轉診。落實高血壓、糖尿病等慢性病分級診療技術方案，健全雙向轉診協議和程序。建立激勵約束機制，合理拉開不同層次醫療機構住院起付標準檔次和基金支付比例，醫保支付向基層傾斜。探索醫保目錄分類管理與分級診療相結合。

根據規劃，南京市將強化分級診療管理，全市實施分級診療管理的病種不少於10個。全市基層醫療機構總診療人次佔全市總診療量比例比2018年增長5%以上。 ^[7] 

（一）明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。

（二）加強基層醫療衞生人才隊伍建設。

（三）大力提高基層醫療衞生服務能力。

（四）全面提升縣級公立醫院綜合能力。

（五）整合推進區域醫療資源共享。

（六）加快推進醫療衞生信息化建設。 ^[3] 

（一）完善醫療資源合理配置機制。

（二）建立基層簽約服務制度。

（三）推進醫保支付制度改革。

（四）健全醫療服務價格形成機制。

（五）建立完善利益分配機制。

（六）構建醫療衞生機構分工協作機制。 ^[3] 

（一）加強組織領導。

（二）明確部門職責。

（三）穩妥推進試點。

（四）強化宣傳引導。 ^[3] 

分級診療試點工作考核評價標準

到2017年，分級診療試點工作應當達到以下標準：

一、基層醫療衞生機構建設達標率≥95%，基層醫療衞生機構診療量佔總診療量比例≥65%；

二、試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣；

三、每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衞生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%；

四、居民2周患病首選基層醫療衞生機構的比例≥70%；

五、遠程醫療服務覆蓋試點地區50%以上的縣（市、區）；

六、整合現有醫療衞生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衞生院和社區衞生服務中心；

七、由二、三級醫院向基層醫療衞生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上；

八、全部社區衞生服務中心、鄉鎮衞生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關係；

九、試點地區城市高血壓、糖尿病患者規範化診療和管理率達到40%以上；

十、提供中醫藥服務的社區衞生服務中心、鄉鎮衞生院、社區衞生服務站、村衞生室佔同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衞生機構中醫診療量佔同類機構診療總量比例≥30%。 ^[3] 

2017年2月9日，國家衞生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室印發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療技術方案的通知。通知包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療重點任務及服務流程圖、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療服務技術方案和腦血管疾病分級診療服務技術方案 。 同一天，慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案一併印發。