醫療資源配置

醫療公正關乎每個社會成員，也是確保社會安定的重要因素。只有以公正的利益和權利劃分為前提，才能形成和諧的社會關係。康德曾經説過：“如果公正和正義沉淪，那麼人類就再也不值得在這個世界上生活了。”

1.人的平等健康權必然要求醫療資源配置公正

平等是正義理論中的核心概念。《中華人民共和國民法通則》第九十八條規定，公民享有生命健康權。《中華人民共和國憲法》第四十五條規定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衞生事業。公民平等的生命健康權和醫療保健權必然首先要求資源配置的公正，只有保證了資源配置公正才有實現平等醫療保健的可能性。在倡導和諧社會的今天，醫療資源配置公正是實現人的平等健康權的首要條件，人的平等健康權必然要求醫療資源配置公正。

2.農村和城市中低收入階層醫療需求的增長

隨着市場經濟的不斷髮展，人民生活水平和保健意識日益提高，醫療需求也相應地不斷增長。其中以農村居民的醫療保健需求增長最快，由原來的“拖病”開始轉變為積極的治病、防病。自從原來的農村合作醫療制度瓦解之後，覆蓋率由原來90% 以上直線下降到10% 以下， 各級政府並未同步研究推進農村地區的醫療保障制度。隨着新型農村合作醫療制度的實施，農村基層的醫療水平有所改善，但離滿足人民羣眾的醫療需求尚有差距。現在農村居民看病處於兩難境地：他們想在基層醫院看病，卻受制於基層醫院的技術水平；去大醫院看病，就醫成本又大幅提高，超出他們的經濟承受能力。不僅農村居民處於這種尷尬，社區醫療和城市中的低收入階層也面臨同樣的窘境。

3.市場調節的趨利性導致衞生資源佔有的差距

隨着市場經濟的建立和完善，政府對醫療衞生事業的投入減少，醫療機構只有更多的依靠市場，通過提高業務收入來維持生存和發展，從而導致部分醫院出現競相購買大型醫療設備，亂收費和開大處方等現象。這使得醫療費用明顯增加，藥物費用居高不下，加重了老百姓“看病難，看病貴”問題。 市場的自發調節導致各級醫院在醫療資源的佔有上存在很大差距，城鄉之間的差距尤為顯著。市場經濟條件下的趨利性和城鄉經濟條件差異的共同作用，加劇了城鄉衞生資源分配中的“馬太效應”。 醫療資源配置公正關係到國民生命和生活質量的水平，關係到人民生活的穩定，同時也是我國建設和諧社會的一個重要步驟。在筆者看來，政府財政投入不足並非醫療資源配置不公正的必然成因。政府財政投入雖然有逐年增加的趨勢，但問題改善的進程緩慢。在這樣的前提之下，醫療資源的公正配置就顯得尤為重要。 ^[1] 

(一)醫療衞生資源不足

我國的醫療衞生資源無論是在總量上還是在人均上，與發達國家相比，仍然有不小的差距，衞生髮展落後於經濟發展。1995年以來，中國政府的衞生預算年均增長率為14.2%，而同期政府收入年均增長率是17.5%。社會投資沒有與政府的財政收入保持同步增長。目前，國家的税收比例已經佔到GDP的20%左右，但是醫療衞生支出，仍明顯低於其他經濟大國。美國人均年醫療費用為5000美元左右，而中國人均年衞生支出只有291．44元(約36美元)。老百姓以有限的收入被動地支撐着迅速膨脹、高度市場化、國際化的醫療衞生服務。

(二)醫療衞生資源地區之間分配不合理

醫療衞生資源佈局不夠合理，醫療資源分佈失衡，醫療服務的社會公平性差。目前我國13億人口中有230萬註冊醫生，比例約為600：1，而美國為500：1，相比之下我國人均醫生佔有率並不算少。但全國醫療服務資源80%集中在城市，只有20% 在農村，而城市衞生資源80% 又集中在大醫院。高新技術、先進設備和優秀人才基本上集中在城市大醫院，農村和城市社區衞生服務能力十分薄弱，基層社區缺少衞生資源。城鄉居民就診流向進一步向 級醫院集中，不合理的病人流向一方面使基層醫療機構的資源利用率和技術水平下降，另一方而也使大醫院的資源得不到合理利用。

(三)政府未發揮其應盡的職責

首先，財政支持不夠。醫療事業的財政制度不合理。2004年，政府衞生支出佔財政支出比重從20世紀90年代初的6% 下降到4．5%。在衞生總費用中，政府投入只佔17%，企業和社會承擔27%，56% 是居民個人承擔。在2006年30000多億元的財政預算中，僅有1200多億元用在醫療領域。這個比率不僅遠遠低於發達國家，也低於大多數發展中國家。其次，政府財政補貼不到位，把醫療機構推向市場，撥款越來越少，甚至斷奶。醫院要養活自己、留住人才、購置設備、改善環境、宣傳品牌等，都需要大量資金投入，其發展成本最終必然轉移到患者身上，增加了患者個人的負擔。

(四)醫療市場缺乏公平競爭的機制

隨着人民生活水平的提高，健康意識的增強，醫療服務的需求是巨大的且呈多樣化的，醫療資源嚴重匱乏是一個不爭的事實。醫療市場化的本意是讓民問或國外資本在一定的前提下進入中國的醫療市場，彌補醫療資源的不足，同時也希望通過這些資本的介入，改變醫療市場的壟斷型市場結構，實現市場競爭化，讓患者能夠真正享受優質的醫療服務，以根本解決看病難、看病貴的問題。但在實際運行中，由於沒有一個公平競爭環境，公立醫院壟斷的情況在根本上難以打破。在市場競爭中，民營醫院不能獲得醫療保險、大病統籌、税收優惠等公市醫院享受的政策，加之民營醫院本身資金少、規模小，市場定位又不明確，使民營醫院生存發展艱難。從目前民營醫院的發展情況看，經營情況並不好，市場淘汰率很高。據業內人士分析，目前民營醫院中1/3盈利，1/3維持，1/3難以為繼。

(五)醫療保障制度的設計存在缺陷，覆蓋面小，保障功能不健全

我國醫療保障體制存在的問題很多，雖然參保人數已有大幅度的提升，但相對全民保險來説，還有很多人看病完全是自費；雖然有各種醫療保障，但除了少數公費醫療的受益者之外，都面臨保障不足的問題，治病還需要自費支付很人一個比例。由於制度設計的缺失和職能錯位，政府把管理關注的重點放在怎麼控制報銷上，醫療保險機構通過設定自費率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫行為施加了嚴格的控制，但服務質量並沒有得到有效改進，即醫療保障機構沒有解決好如何付費的問題，未能運用比較專業的付費機構，更好地代表參保者同醫療機構討價還價，參保者對現行的醫保制度也普遍不滿意。簡言之，由於醫療保險制度職能錯位， 一方面覆蓋面小，另一方面對服務者的行為沒起到控制作用，使醫療保障功能大打折扣，“看病難，看病貴”這 困境始終難以消除。 ^[1] 

(一)調整和整合有限的醫療資源，最大限度地達到“人盡其才，物盡其用”

看病難、看病貴的實硬足醫療資源的浪費。中國具有世界上最為龐大的醫療體系，然而，重複建設和多頭管轄使現有的醫療資源浪費嚴重。好的更好、差的更差是目前醫院的現狀，其結果是導致人才、資源、患者越來越集中。目前，最科學的辦法是，最大限度地利用好現有的醫療資源，在政府統一調控下，有目標、有重點地調整醫療資源佈局，自上而下地建立起層次分明的醫療網絡。具體來説，要做到以下四點：1．大力加強城市社區及鄉鎮基層醫院建設，讓基層醫院不僅擁有先進的醫療設備，也擁有一批技術精湛的醫護人員。2．將大醫院向轄區周圍的基層醫院輻射成為網點，形成小病小醫院診治，大病向大醫院彙集的有序流動。3．通過大醫院醫生有組織、有秩序輪流坐診基層醫院等方式，分散病人過度集中大醫院的擁擠現象。4．建立起醫療互助綠色通道，請專家會診或向上轉送危重病人，儘可能合棄一切繁瑣手續，讓層層機構有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

(二)加強我國醫療保障體系的完善和發展，以實現全民醫療保障為目標

全面擴大醫療保險的覆蓋範圍，不但要提供給就業人口，同時也要覆蓋非就業人口，這是實現公平的需要。從供給方來講，將社區醫院和農村基層醫院都納入定點醫療保險，讓醫療保險為更多的人提供有效的保障。醫療保險從控制病人的報銷費用轉化為與醫療機構直接對面，從而來控制醫院的費用。另外，要強化社會保險機構的作用，起到對醫院收費的監督作用，與醫療機構形成一種制約關係。

(三)加強社區尤其是村鎮基層醫院人才的培養和輸送

要發展農村基層和社區醫院，加大基層人才扶持力度，建立人才長效機制是關鍵。其中，提高人才待遇和素質，培養人才，引進人才，留住人才，建立人才梯隊，改善人才結構是行之有效的措施。首先，政府在基層人才扶持方面設立專項資金，保證資金落實，真正用到人才培養方面。其次，鼓勵醫藥相關專業的大學生下基層，提供更多的優惠政策，保證其福利待遇，解決後顧之憂。第三，建立完善的交流模式，加強大醫院與基層醫院人員的互動，即基層醫院人員到大醫院進修，大醫院定期組織醫療隊下基層指導工作，逐步提高基層醫務人員的業務水平。

(四)合理協調供需雙方利益關係，取得互利雙贏的效果

在目前這種醫院管理體制下，作為服務供給方，醫生自身利益的最大化與需求方少花錢、治好病的期望是互不相容的，醫務人員受利益驅動，往往誘導患者過度消費，漸漸民眾對醫生產生了信任危機，醫療糾紛不斷。

醫院作為一個實體在市場中存在、發展，必然要有一定的管理效率，需要一定的機制激勵員工提高效率，爭取社會效益、經濟效益的最大化。同樣，醫生也是一個經濟人，也在追求自身利益最大化，如果激勵機制不變，只對醫務人員加強醫德醫風等素質教育，改革是不可持續的。所以，在重視患者利益的同時，找出一種新的機制維護醫生的利益，如建立患者評價制度，加強醫生的獎罰力度，把患者的評價作為醫生獎罰的一項重要因素，最終會使雙方利益取得雙贏效果。 ^[1]