豬鏈球菌病

豬鏈球菌病是由多種致病性豬鏈球菌感染引起的一種人畜共患病 ^[1]  。豬鏈球菌是豬的一種常見和重要病原體，也是人類動物源性腦膜炎的常見病因，可引起腦膜炎、敗血症、心內膜炎、關節炎和肺炎，主要表現為發熱和嚴重的毒血癥狀。少部分患者發生鏈球菌中毒性休克綜合徵，嚴重病例病情進展非常快，如果診斷、治療不及時，預後較差，病死率極高 ^[2]  。

豬鏈球菌是一種革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，無鞭毛，不運動，不形成芽胞，但有莢膜。為兼性厭氧菌，但在無氧時溶血明顯，培養最適温度為37℃。菌落細小，直徑1～2mm，透明、發亮、光滑、圓形、邊緣整齊，在液體培養中呈鏈狀。到目前為止，共有35個血清型(1～34，1/2型)，最常見的致病血清型為2型。豬鏈球菌常污染環境，可在糞、灰塵及水中存活較長時間。該菌在60℃水中可存活10分鐘，50℃為2小時。在4℃的動物屍體中可存活6周；0℃時灰塵中的細菌可存活1個月，糞中則為3個月；25℃時在灰塵和糞中則只能存活24小時及8天。蒼蠅攜帶豬鏈球菌2型至少長達5天，污染食物可長達4天。豬鏈球菌的主要毒力因子包括莢膜多糖、溶菌酶釋放蛋白、細胞外因子以及溶血素等。 其中溶菌酶釋放蛋白及細胞外蛋白因子是豬鏈球菌2型的兩種重要毒力因子。

豬鏈球菌在豬中有較高的流行性，在人類不常見，但病情很嚴重。人羣普遍易感，尤其是屠夫、屠場工人及農民發病率高。其它人羣如運輸、清理病/死豬的人如司機等也易感染豬鏈球菌引起發病。屠宰廠工人咽部可以帶菌，他們可表現為健康狀態，但具有潛在危險。該病首先在豬羣中暴發流行，隨後屠宰者及與處理病、死豬有關者等發病，特別是現代集約型養豬更易流行該病。發病時間相對集中在6～8月的高温季節。人感染豬鏈球菌的病例早在1968年荷蘭和丹麥即有報道，隨後瑞典、法國、英國、比利時、意大利、德國、新西蘭、加拿大及我國等也有病例報道，目前全球已報告有450餘例豬鏈球菌感染病例，主要在北歐和南亞一些養殖和食用豬肉的國家和地區。1998年，我國江蘇南通地區發生的豬鏈球菌疫情，25例患病，其中16例表現為中毒性休克綜合徵（13例死亡），9例表現為腦膜炎（1例死亡）。據衞生部通報，2005年6月～8月，四川省累計報告人感染豬鏈球菌病例204例，其中死亡38例，治癒出院166例。病例分佈在資陽、內江、成都等12個市，37個縣，131個鄉鎮，195個村。其實在廣大的農村，每年都有散發病例，由於診斷水平不夠、或鑑定不出病原菌，治療不及時死亡的病例時有發生。

豬是主要傳染源，尤其是病豬和帶菌豬是本病的主要傳染源，其次是羊、馬、鹿、鳥、家禽（如鴨、雞）等。豬體內豬鏈球菌的帶菌率約為20%－40%左右，在正常情況下不引起疾病。如果細菌產生毒力變異，引起豬發病，病死豬體內的細菌和毒素再傳染給人類，引起人發病。到目前為止未發現人作為傳染源引起人發病。

豬鏈球菌的自然感染部位是豬的上呼吸道（特別是扁桃體和鼻腔）、生殖道、消化道。主要是通過開放性傷口傳播，如人皮膚或粘膜的創口接觸病死豬的血液和體液引起發病，所以屠夫、屠場工發病率比較高。在部分患者因吃了不潔的涼拌病/死豬肉或吃生的豬肉丸子、洗切加工處理病/死豬肉引起發病，加工冷凍豬肉也可引起散發病例。部分患者也可以通過呼吸道傳播。在豬與豬之間通過呼吸道和密切接觸傳播，但還沒有證據提示通過豬呼吸道傳播人。

人發生豬鏈球菌病的機制目前未完全闡明，關於人感染豬鏈球菌病的發病機理研究甚少。

豬鏈球菌病的發生與豬的免疫狀態、環境因素、致病菌株的毒力有關 ^[1]  。引起腦膜炎、敗血症以及關節炎綜合徵的豬鏈球菌則需要增加細菌侵襲力的毒力因子．包括莢膜多糖(CPS)、溶菌酶釋放蛋白(MRP)、細胞外因子(EF)以及溶血素(SLY)。豬鏈球菌2型無莢膜突變株和不明血清型(NT)豬鏈球菌表現出很強的黏附力和侵襲力。研究表明豬鏈球菌2型能誘導人單核細胞產生腫瘤壞死因子α(TNFα)、IL-1、IL-6、IL-8以及單核細胞趨化蛋白l(MCP-1)，這些細胞因子能引起全身性炎性反應。豬鏈球菌2型的莢膜脂多糖與細菌的粘附和侵襲有關，具有莢膜的菌株能抵抗吞噬，因此莢膜脂多糖在致病機理中起重要作用，導致機體對豬鏈球菌吞噬作用下降。

當細菌從扁桃體進入血液，被單核細胞吞噬後，通過脈絡膜叢到腦脊液內，激發單核細胞或巨噬細胞產生細胞因子和毒素，從而導致血液和腦脊液內的炎性細胞浸潤。豬鏈球菌性肺炎的發病機理可能由於細菌通過呼吸道，大量定居繁殖，產生毒素和各種蛋白酶、溶血毒素等引起細胞溶解，導致上皮細胞屏障的破壞，引起肺部感染，同時有利於病原體侵入血流和在全身播散。此外，細胞因子、毒素作用引起細菌性腦膜炎患者血腦屏障(BBB)通透性增加，導致腦水腫發生，使顱內壓力增高和腦血流阻斷。 豬鏈球菌從傷口直接感染後，細菌在機體內大量繁殖，產生毒素引起血源性感染，導致敗血症及多臟器功能衰竭，此種情況與普通細菌所致敗血症類似。

病理變化主要累及全身多個器官。敗血症時全身臟器往往會出現充血或出血現象。部分表現為腦膜炎的病豬可見腦脊膜、淋巴結及肺發生充血。腦膜炎最典型的組織病理學特徵是中性粒細胞的瀰漫性浸潤，腦脊膜和脈絡叢的纖維蛋白滲出、水腫和炎性細胞浸潤。肺臟常呈實質性病變，包括纖維素出血性和間質纖維素性肺炎、纖維素性或化膿性支氣管肺炎，肺泡出血，小葉間肺氣腫以及纖維素化膿性胸膜炎。心臟損害包括纖維蛋白性化膿性心包炎、機械性心瓣膜心內膜炎、出血性心肌炎。組織病理學變化為心肌發生點狀或片狀瀰漫性出血或壞死、纖維蛋白化膿性液化。心包液中常含有嗜酸性粒細胞、少量中性粒細胞、單核細胞及具有大量的纖維蛋白。

以上是豬感染鏈球菌後發病的機制，人感染豬鏈球菌後其發生發展的過程是不是和豬一樣，或者有什麼差別，現在研究很少或缺如。

從感染到發病的時間為4小時～7天，在屠宰或處理病/死豬後1～2天內或進食病/死豬肉後2～3天，最長7天突起畏寒和發熱，多為高熱、伴全身不適、頭痛、身痛。部分患者出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。皮膚出血點、淤點、淤斑如圖1（A.B.C）。血壓下降，脈壓差縮小，很快出現休克。人感染豬鏈球菌後，視細菌侵入部位而有不同的臨牀表現，臨牀分為四種類型 ^[3-4]  。

（一） 普通型 起病較急，畏寒、發熱伴全身不適、厭食、頭痛、身痛、肌肉痠痛、腹痛、腹瀉，體温多在38℃ 以上，高則可達40℃ ，頭昏、乏力明顯，但患者無休克、昏迷和腦膜炎的表現。

（二） 腦膜炎型或腦膜腦炎型 該型為最常見臨牀類型。起病急，發熱、畏寒、全身不適、乏力、頭痛、頭昏、噁心、嘔吐（常為噴射性嘔吐），重者可出現昏迷。患者常在發熱後出現明顯頭痛，伴嘔吐和意識障礙，腦膜刺激徵陽性。腦炎型患者常伴有聽力障礙(30%左右或更高)，多數為聽力減退，少數患者可失聽。部分患者可有周圍性面癱和複視。腦膜炎患者常伴口唇皰疹，部分患者發生化膿性關節炎，少數發生葡萄膜炎、眼內炎等。

（三） 休克型 患者起病很急，常發生於屠宰病/死豬且手部皮膚有破損的人，多在屠宰後1 天內發病，快者2～3小時，慢者13～16小時。表現為急起畏寒或寒顫、高熱，數小時內出現呼吸困難、心慌、部分病人出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，四肢發冷、面色青灰、口唇發紺、頭昏或意識改變、血壓下降、脈壓差縮小、少尿等休克表現（即鏈球菌中毒性休克綜合徵），病情進展快，很快轉入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合徵，心力衰竭，瀰漫性血管內凝血和急性腎衰等。部分患者肢體遠端皮膚有出血點、淤點、淤斑，面部、四肢常見。

該型病情進展迅速，病死率高。個別經搶救成功者多留有不同程度的臟器功能不全的表現。

（四） 混合型 同時具有腦膜炎型和休克型的表現。往往見於休克型經搶救治療後休克改變，存活到1天以上，出現腦膜炎並同時伴有其它臟器損害的表現。

其它少見的感染類型有感染性心內膜炎、關節炎、肺炎或支氣管肺炎。

根據流行病學資料、臨牀表現和實驗室檢查可以診斷。發病前7天內有與病/死豬（羊）接觸史，如宰殺、洗切、銷售等。臨牀表現主要有：

1 急性起病，畏寒、發熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全身中毒症狀，部分患者有典型的皮疹如瘀點、瘀斑。。

2 中毒性休克綜合徵 血壓下降，成人收縮壓在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列兩項或兩項以上：①腎功能不全；②凝血功能障礙；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫綜合徵；⑤全身瘀點、瘀斑；⑥軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。

3 腦膜炎 腦膜刺激徵陽性，腦脊液化膿性改變。

血象 多數患者外周血白細胞總數明顯增高，一般在（10～30）×109/L或更高，少數出現類白血病反應，中性粒細胞比例上升、出現中毒顆粒及核左移。但休克患者在初期白細胞可不增高，甚至降低。休克患者血小板下降明顯，出血傾象明顯者可伴明顯貧血。

病原學檢查 感染部位的膿液、瘀點、瘀斑、腦脊液直接塗片檢查出革蘭陽性球菌有一定參考價值，血、骨髓、腦脊液培養、及其它體液培養以及進一步的藥敏試驗對確診本病和選擇有效的抗菌藥物起決定作用，但發病初期使用抗菌藥物會影響培養結果。

血清學檢查 豬鏈球菌2型可用相應的免疫血清進行玻片凝集試驗進行診斷，由於豬鏈球菌的生化特徵並不十分穩定，菌株間往往存在差異，因此應與血清學等方法結合起來。

分子生物學檢查 已建立了多種PCR診斷方法，檢測豬鏈球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef），對診斷豬鏈球菌2型感染有重要意義。

腦脊液檢查 為化膿性腦膜炎的表現，顱內壓增高，腦脊液外觀混濁，白細胞數明顯升高，蛋白增高，糖和氯化物明顯降低。

其他 休克型常常引起多器官功能障礙，包括肝、腎功能損害、小便常規及DIC指標等異常。

與該病鑑別的主要有其它病原菌所致的敗血症、腦膜炎。還應與某些病毒感染性疾病鑑別，如腎綜合徵出血熱，夏季發病的腦炎型還應同乙型腦炎鑑別。根據流行病學史、臨牀表現尤其是病原學鑑別並不困難。

早期診斷、及時積極治療多數可以治癒，但休克型和腦膜/腦炎型病死率高，部分患者留下後遺症。

（一）一般治療和對症治療 維持機體內環境的平衡和穩定，包括水、電解質、酸鹼、能量平衡；補充維生素，給予新鮮血、血漿和白蛋白等支持治療。高熱時給予物理及藥物降温。毒血癥狀嚴重者，在足量、有效使用抗生素的基礎上可以短期內使用糖皮質激素，成人一般用地塞米松10～20mg/d，或氫化可的松200～300 mg/d，可以減輕毒血癥，同時有一定抗炎、抗休克和提高重要臟器對缺氧的耐受程度。

休克型患者，在抗菌治療的基礎上應積極抗休克治療。包括：補充血容量，糾正酸中毒，恰當使用血管活性藥物，維護重要臟器的功能（詳見第五章第十七節，感染性休克）。對於腦膜腦炎型患者應儘早應用有效抗菌藥物，儘早發現顱內高壓，給於脱水治療，減輕腦水腫及預防腦疝，可用20%的甘露醇1～2g/kg，隔4～6小時1次。對於此兩型重症患者，應及時使用糖皮質激素。

（二）病原治療

豬鏈球菌對大多數的抗菌藥物敏感，但不同地區的菌株敏感性有差異。臨牀疑診時，一旦作了細菌培養就應經驗選擇有效抗菌藥物進行治療，隨後再根據藥物敏感性試驗調整。目前抗菌效果好的抗菌藥物主要有青黴素G、氨苄青黴素、氯黴素、第三、四代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松鈉、頭孢他定及新一代氟喹諾酮類抗生素。最好靜脈給藥，治療腦膜炎時尤其應注意藥物在腦脊液中是否能夠達到有效的殺菌濃度。

普通型：青黴素1600萬IU/d，分2-4次，或頭孢噻肟鈉4～6g/d，頭孢三嗪4g/d，分2～3次/d，療程10～14 天。腦膜炎型、休克型和混合型：青黴素2000～2400萬IU/d，頭孢噻肟鈉6g/d，頭孢三嗪4g/d，分3～4次/天，療程18～24 天。

（一）控制傳染源 人感染豬鏈球菌病是一種人畜共患疾病，掌握豬鏈球菌的流行病學資料，對防治有積極的作用，堅持早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療。有效的預防是不宰殺和食用病/死豬肉，對病/死豬應作焚燒後深埋處理，也是防止自然災害後發生疫情最有效的措施。

（二）切斷傳播途徑 提倡在處理豬肉或豬肉加工過程中戴手套以預防豬鏈球菌感染，對疫點和疫區做好消毒工作，對豬舍和病家的地面、牆壁、門窗、門拉手等，可用含1% 有效氯的消毒液或0．5%過氧乙酸噴灑或擦拭消毒對病/死豬家庭的環境應進行嚴格消毒處理。

（三）保護易感人羣 對豬鏈球菌病進行宣傳教育，使生豬宰殺和加工人員認識到接觸病、死豬的危害，並做好自身防護。由於目前尚無有效的疫苗，因此尚不能對人進行免疫預防。

1. 人感染豬鏈球菌病是一種嚴重的疾病，嚴重病例病情進展非常快，如果診斷、治療不及時，預後較差，病死率極高，所以一旦懷疑此病，應該到有細菌培養條件的醫院接受診斷和治療，並積極做血培養和有關分泌物培 養，分離並原菌，以便得到準確的診斷治療。

2. 人感染豬鏈球菌病是可治之病，早期發現，治療及時非常重要。

3. 對於高危人羣如屠夫、屠場工人或吃了不潔的涼拌病/死豬肉或吃生的豬肉丸子、洗切加工處理病/死豬肉的人，出現畏寒、發熱等應該及時到醫院接受檢查和治療，以免延誤診斷和治療。