疝

疝以腹壁疝的發病率最高，其中腹股溝疝發病率最高；腦疝、膈疝等沒有確切發病數據。

根據疝內容物是否突出體表，將疝分為內疝和外疝。根據發生部位，將疝分為腦疝、膈疝、腹壁疝等。

由顱內壓升高引起部分腦組織移位，當移位超過一定的解剖界限時則稱之為腦疝。常見類型有小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）。

指腹腔內臟器（最常見是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病。常見類型有食管裂孔疝、膈肌疝、胸骨旁疝等，以食管裂孔疝最為常見，佔膈疝的90%以上，該病在亞洲一般人羣發病率為0.52%，但多數滑動性食道膈肌裂孔疝因症狀隱匿而漏診。以老齡女性患者多見。

指多由腹腔內壓力增高或與腹壁組織結構薄弱聯合作用，腹腔內臟器或組織通過薄弱、缺損區域或自然孔隙進入另一部位的疾病。腹壁疝分腹內疝與腹外疝兩種，臨牀以腹外疝較為常見。腹外疝又可分為腹股溝疝、股疝、臍疝、腹部切口疝、腰疝、閉孔疝及會陰疝等，以腹股溝疝最為常見。疝內容物多為小腸、大網膜、膀胱、卵巢等。

組織結構薄弱或缺損，或者異常的腔內壓力增高是導致疝的主要原因。

由顱內壓升高且顱內各分腔之間壓力不均衡引起的。常見病因有顱腦損傷、顱內腫瘤、顱內膿腫、腦出血、腦梗死、顱內寄生蟲病、慢性肉芽腫、小腦扁桃體下疝畸形等。

食道膈肌裂孔疝主要因為反覆吞嚥導致膈肌食管膜的退化鬆弛，膈壺腹的鬆弛、腹內壓力的增加以及反覆的乾嘔或嘔吐也是導致裂孔疝的因素，還包括妊娠、賁門食管手術史、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘、先天性食管發育不全等。膈肌外傷、賁門食管手術史是導致膈疝的常見原因。

由腹壁強度降低和腹內壓力增高引起。常見的病因有先天發育因素、手術切口、腹壁外傷、感染、肝硬化失代償、腹腔內巨大佔位性病變、老齡腹壁肌肉變弱以及腹腔臟器萎縮導致自然空隙加大等。此外，遺傳、性別、年齡、吸煙、肥胖等也與腹壁疝的發生有一定的相關性。

對顱內壓增高的患者，不恰當的腰椎穿刺、釋放腦脊液過快過多，可誘發腦疝的形成。同時，不適當地搬動患者、輸液過量過快也是誘發因素。

膈疝與腹壁疝會由排尿困難、便秘、咳嗽等病理性因素誘發加重，其他如妊娠、嬰幼兒啼哭等也是誘發因素。

不同部位的疝臨牀症狀不同。

疝可以發生在人體多個部位，不同部位的疝表現不同，在此介紹幾種較為常見且症狀較為典型的疝的表現。

輕者腹股溝區出現沉重感或鈍性不適感，有時伴有肉眼可見的膨出。隨着病情發展，在腹股溝區可以看到或摸到腫塊，於站立、行走、咳嗽、負重、兒童哭鬧時腫塊明顯，平卧或用手推時腫塊減小或消失。

大的斜疝可掉入陰囊，巨大的斜疝不易還納入腹。男性患者疝內容物多為小腸、大網膜、乙狀結腸等；女性患者疝內容物除了為腸道外，也可以為卵巢、輸卵管。股疝內容物多為大網膜，常表現為不可回納的腹股溝韌帶下方包塊，內容物為腸管時易導致腸梗阻及腸壞死。

多見於嬰幼兒，在小兒哭泣或便秘時臍部腫塊突出，安靜時疝塊消失，很少發生嵌頓和絞窄。成人臍疝常出現於肝硬化等原因導致的大量腹水時，也可見於肥胖患者、妊娠後。

腦疝因疝入的腦組織功能不同，臨牀表現有所不同。小腦幕裂孔疝的主要症狀是劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瞳孔增大等；枕骨大孔疝則會出現意識模糊、血壓高、心率減慢、呼吸驟停等改變。

滑動性食道膈肌裂孔疝常無症狀，有症狀的患者常表現為反流性食管炎類似症狀，包括燒心、反酸及吞嚥梗阻感。疝入胸腔的裂孔疝可無症狀，反流性食管炎症狀出現的幾率較滑動性疝低，常表現為上腹或胸骨後疼痛、嘔吐、乾嘔、吞嚥困難及呼吸壓迫急促等。膈疝根據疝入內容物性質症狀表現不一致，可有呼吸壓迫感、上腹疼痛及不全性梗阻等症狀。

如果腹部、會陰部出現無法解釋的腫塊或隆起，或者是出現劇烈頭痛、噁心、嘔吐、反酸、噯氣、胸背部放射痛、腹痛、排便排氣不暢等症狀，請及時就醫。

首先，醫生會進行詳細問診，病史採集內容包括：

其次，醫生會給患者進行體格檢查：

腹壁疝就診普外科或胃腸外科；膈疝就診胸外科或胃腸外科；腦疝就診神經外科。

不同部位發生的疝需要安排不同的輔助檢查，比如：

裂孔疝的診斷主要依賴於X線食道造影、胃鏡及CT檢查；

頭顱MRI或CT可以輔助腦疝的診斷；

腹股溝疝、臍疝等診斷常不依賴於輔助檢查；

CT可幫助確立腰疝及閉孔疝等少見疝的診斷。

超聲可用於鑑別不同的腹股溝區包塊，提高診斷靈敏度；

CT能顯示整體結構和細節，指導複雜疝術式選擇。

白細胞、中性粒細胞數量是否增多，水、電解質含量是否紊亂，可以輔助判斷是否有絞窄或壞死。

CT、MRI可以顯示腦部病變具體部位，也可以顯示受壓腦組織的位置、形態變化，輔助腦疝的診斷。

對於已經發生呼吸抑制的患者，可用於監測血氧濃度的改變。

是診斷膈疝最重要的檢查手段，也是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。

對膈肌損傷的診斷價值最高，敏感性達71%，特異性達100%。

胸腹部CT可一次性連續掃查，不僅能顯示膈肌損傷，還能判斷胸腹腔臟器有無移位，以明確診斷。

腹外疝，尤其是腹股溝疝，需要與以下疾病進行鑑別：

還應注意與以下情況鑑別：急性陰囊疾病如睾丸扭轉、附睾炎；腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位症等。

腦疝部分症狀可能與嚴重腦損傷、腦水腫、血腫等類似，可通過特徵性體徵、CT、MRI檢查等進一步明確。

最常見的膈疝是食管裂孔疝，應注意與以下疾病相鑑別：

食管裂孔疝的鑑別診斷包括難治性胃食管反流病以及上腹部或胸骨後疼痛、吞嚥困難、燒心或反流的其他疾病。這些疾病包括食管炎、食管動力障礙、功能性消化不良、冠狀動脈疾病。雖然在診斷食管裂孔疝時，無需為排除這些診斷而進行評估，但對於存在難治性症狀的患者，可能有必要進行評估。

不同部位疝治療原則不同。腹外疝若不及時處理，疝塊可逐漸增大，最終影響日常工作；若疝發生嵌頓或絞窄會威脅生命。因此，除嬰兒臍疝、腹股溝疝可能自愈，及年老體弱且症狀不明顯的患者之外，腹外疝一般均需要及時入院進行手術治療。

腦疝是臨牀危重症，治療目的為力爭挽救患者的生命，可內科治療減輕腦水腫，必要時應緊急手術清除血腫或切除部分顱骨，以降低顱內壓。

食管裂孔疝在沒有症狀或症狀很輕時，通常不需要治療。若因膈肌損傷引起的膈疝，則需要儘早進行手術，以免發生呼吸循環障礙及疝內容物嵌頓。

所有疝急性發作均需要急診就醫治療。

無需進行手術的患者，可視情況做以下處理：

導致嬰兒腹股溝疝的腹膜鞘狀突未閉在出生後仍可能自行閉合，部分腹股溝疝可能自行癒合，但在出生6個月以後閉合可能性很小，因此擇期手術推薦在出生後6個月以後。

年老身體非常瘦弱或伴有嚴重合並疾病，如臨牀上不可控制的惡性高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的患者等，將包塊回覆後，用疝氣帶軟壓墊頂住疝出口，阻止腫塊突出。但長期使用疝氣帶，會增加疝嵌頓的發生概率，並有促使疝囊與疝內容物發生粘連的可能，若有這些跡象，建議及時手術。

無症狀者或疝塊極小，可密切觀察，如症狀持續進展，有手術指徵，建議及時手術。

評估顱內壓增高、腦疝患者的循環及通氣情況。有呼吸困難者，應緊急通過呼吸機輔助呼吸，牀頭抬高30度，有利於靜脈迴流。

目前尚無特殊治療性藥物。對所有術後疼痛明顯者，可給予適當鎮痛藥，可能存在感染者酌情使用抗菌藥。

應按顱內壓增高的處理原則，快速靜脈輸注甘露醇、鹽水及利尿藥物，以減輕腦水腫。

食管裂孔疝症狀輕微者，可給予抗酸藥、黏膜保護劑、促胃腸動力藥等，以減少胃酸分泌、促進食管排空、緩解胃酸反流帶來的症狀。

成人疝及絕大多數的兒童疝只有通過手術治療才能獲得治癒，目前不存在適用於所有疝的“金標準”手術方式，不同手術的優缺點各不相同，治療腹股溝疝最有效的方法是手術修補。

需要注意的是：嵌頓疝需進行急診手術，高分子修補材料有潛在排異和感染的風險，臨牀應把控適應證，這類材料一般不用於急診手術。

圍手術期併發症包括：傷口血清腫或血腫、尿瀦留、膀胱損傷和淺表切口手術部位感染；而在疝修補術後較晚期發生的併發症包括：持續性腹股溝區疼痛及疝修補術後神經痛、睾丸併發症、深部切口或補片感染、疝復發，以及補片移位和侵蝕。

經過藥物治療，顱內壓增高仍不能得到控制或者難以確定病因的患者，可考慮進行姑息性手術，如側腦室外引流術、腦脊液分流術、血腫清除術、顱骨切除減壓術。

對於存在反流性食管炎、幽門梗阻、十二指腸淤滯症、食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝，或懷疑有癌變的食管裂孔疝患者，可進行疝修補術、抗反流手術。

對於膈肌損傷引起的膈疝，在治療危及生命的創傷及休克後，及時進行手術。

對於疝的治療沒有確切方法，但是通過撫觸、穴位按摩護理，可對疝相關手術後卧牀引起的便秘等狀況進行改善。

腹外疝在得到及時正確治療後，大部分可以達到痊癒。若治療不及時，疝增大影響生活，嚴重者出現嵌頓或絞窄，可導致腸壞死，甚至休克。手術治療後出現併發症的概率較低，但術後有一定複發率，總體複發率為1%~2%。

腦疝預後極差，死亡率、致殘率高。其預後的關鍵取決於原發病變的性質、嚴重程度以及對腦疝的早期診斷和治療。

膈疝預後一般較好，膈肌損傷程度、患者年齡、併發症、術後合併症及肺功能是與預後密切相關的因素。

參考來源： ^[1-7]