柯薩奇病毒

本病毒的生物學性狀與脊髓灰質炎相似，病毒體直徑為28nm，核酸為單股RNA。該病毒可在多種組織細胞中增殖，並引起細胞病變。新生乳鼠有較高的敏感性。根據病毒在乳鼠細胞內的致病特點不同分為A、B兩組。A組有23個血清型，能使新生乳鼠產生廣泛性骨骼肌炎，導致弛緩性麻痹；B組分為6個血清型，引起新生乳鼠病變特徵是局灶性肌炎、腦炎等 ^[3]  。

柯薩奇病毒對乳鼠的敏感性很高，根據它們感染乳鼠產生的病灶，柯薩奇病毒可以分為A、B兩組。A組有23型病毒，B組有6型病毒。通過型特異性抗原，經中和試驗、elisa方法等可以對各型進行鑑定。所有的B組及A組的第9型有共同的組特異性抗原，在B組內病毒之間有交叉反應，但是A組病毒沒有共同的組特異性抗原。A組某些型別的型特異性抗原可在37℃引起人類O型紅細胞凝集反應。

傳染源、傳播途徑及致病機制與脊髓灰質炎病毒相似，以隱性感染為多見，表現為輕微上呼吸道感染或腹瀉等症狀。近年來，有關本病毒引起嚴重感染的報道逐漸增多，尤其嬰幼兒感染，使人們對這種病毒有了更深的認識。柯薩奇病毒侵犯多種靶器官組織與特定的血清型別有關，臨牀表現多樣化是其致病的一個特點 ^[3]  。

人類感染柯薩奇病毒易引起皰疹性咽峽炎和非麻痹性類脊髓灰質炎等改變。臨牀表現複雜多樣，有無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、心包炎、流行性胸肌痛、皰疹性咽峽炎等，有的病情類似脊髓灰質炎 ^[4]  。

感染後人會出現發熱、打噴嚏、咳嗽等感冒症狀。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰質炎性病變，並致胎兒宮內感染和致畸。柯薩奇病毒可以引起腦膜炎和輕度麻痹、胸膜痛、肋間痛、 Herpangina、呼吸性疾病、結膜炎以及手足口綜合徵。手足口病患者中許多與柯薩奇A組病毒16感染有關，是手足口病暴發傳染的重要病因。其它柯薩奇組病毒如CoxA4、CoxA5、CoxA9和CoxA10及CoxB5也可以引起手足口病 ^[5]  。

（1）柯薩奇病毒A型感染

柯薩奇病毒A型感染兒童多見，成人感染佔21.7%。潛伏期1~3天，出現上呼吸道感染，起病急，流涕、咳嗽、咽痛、發熱，全身不適。典型症狀為皰疹性咽峽炎，即在鼻咽部、會厭、舌和軟齶部出現小皰疹，粘膜紅腫，淋巴濾泡增生、滲出，扁桃體腫大，伴吞嚥困難，食慾下降。據調查伴有口咽部皰疹和皮疹的急性熱病中，79%為柯薩克A型病毒所致 ^[4]  。

臨牀表現除上述外，主要特點為急性發熱、皮疹，腦膜腦炎伴有 Guillain-Barré綜合徵和急性病毒性心肌病。皮疹可為皰疹和斑丘疹，主要分佈於軀幹外周側、背部、四肢背面，呈離心性分佈，尤以面部、手指、足趾、背部皮疹多見，故稱手、足、口三聯症 ^[4]  。

（2）柯薩奇病毒B型感染

引起特徵性傳染性胸肋痛病。可合併腦膜腦炎、心肌炎、發熱、Guillain-Ba-rré綜合徵、肝炎、溶血性貧血和肺炎 ^[4]  。

發熱，頭痛，嘔吐，肌痛，1-2天出現腦膜刺激徵。腦脊液細胞數（0.1-0.2）×109/L，少數>×109/L；病初中性粒細胞佔優勢，其後淋巴細胞比例增高，糖及氯化物正常，蛋白略高。部分病人有暫時性肌力減退。發生癱瘓者甚少，恢復較快。少數病人有意識障礙，與乙腦相似。

心肌炎常發生在新生兒，多於生後一週內發病，起病急，發熱、上呼吸道感染症狀、納差、稀便，繼而出現呼吸困難、唇紫紺、面蒼白、心動過速等，重者很快出現心衰。近年來發現成人及年長兒童也不少見。常先有呼吸道症狀，心包可同時受累，亦可累及心內膜，繼之心前區痛，出現心包摩擦音，半數有肌肉、關節痛。X線顯心包積液，常伴左側胸腔積液，心電圖示心律失常、傳導阻滯及心包炎。

陣發性劇烈肌痛，可累及全身肌肉。成人及年長兒童多有胸痛，常在季肋部，可牽涉肩背；嬰幼兒腹痛較常見，多在上腹，亦偶有誤診為闌尾炎者。此外，尚有發熱、咽痛、頭痛、厭食、吐瀉等。

發熱，咽痛，咽部出現灰白色皰疹，破潰形成表淺潰瘍，少數可見於外陰，亦可有頭痛、噁心、嘔吐、腹痛等。另一種為兒童急性淋巴小結性咽炎，咽部出現灰白或淡黃色小結，不形成皰疹及潰瘍。

以上呼吸道感染最常見，也可引起喉炎、氣管炎、支氣管炎及毛細支氣管炎和肺炎。

黃綠色稀水便，一日數次，無膿及粘液。

發熱，出疹，有斑疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹、淤點等。不癢，不脱屑。少數病例於手、足皮膚及口腔粘膜出現皰疹。亦稱手足口病。

急驟起病，拒食，嘔吐，驚厥，呼吸困難，紫紺，心律失常，心及肝臟可急劇腫大。死亡率極高。屍檢可見腦炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎及腎上腺病變等。

周圍血白細胞計數可為正常減少或增多，分類正常或輕度核左移 ^[6]  。

腦脊液檢查有重要參考意義，細胞數一般為（100~300）×10⁶/L，都不超過500×10⁶/L。B5病毒引起的病例細胞數常較多。部分病例可<10×10⁶L。早期中性粒細胞佔多數，可達80%以上，48h後單核細胞居多，可達90%。腦脊液蛋白輕度增加或正常，糖和氯化物正常。腦脊液改變通常持續7~10天，一般不超過14天。從腦脊液咽含漱液和糞便中皆可分離出病毒柯薩奇病毒，在病程第1周從腦脊液中分離的陽性率甚高，在第1周過後則陽性率明顯下降。有時在病程早期也可從血液中分離出病毒 ^[6]  。

因健康人羣的腸道內常有此類病毒，如僅在患者的糞便或肛拭中分離出柯薩奇病毒時，不能憑此而即下結論。宜以下列幾點為確診依據：①從患者的各種體液或分泌物如腦脊液、血液、皰漿液、胸腔積液等，或屍檢臟器如心、腦、肝、脾等中分離出病毒；②用雙份血清作中和試驗(或其他血清學檢查)抗體效價上升4倍以上；③在患者中的病毒分離率遠高於未接觸患者的正常對照組；④無其他已知病原體能引起此類綜合徵，而從患者的咽洗液、咽拭、糞便肛拭等之中卻能重複分離到同一病毒並從周圍接觸者中也檢出相同的病毒 ^[6]  。

妊娠不同時期柯薩奇病毒隱性感染對胎兒畸形、新生兒心腦疾患、母-嬰垂直傳播及剖宮產率無明顯差異，這可能和應用干擾素及抗病毒藥物有關。同時也提示孕婦產前定期柯薩奇病毒的篩查，對控制此病毒的發展及傳播有重要意義 ^[7]  。

患者應予隔離2周，管理傳染源的重點應放在托幼機構和產房；懷孕婦女患有腸道病毒性疾病者，對新生兒有很大威脅，應注意隔離。加強飲食管理和個人衞生，不吃髒水污染過或蒼蠅爬過的食物，避免在污水中游泳。自來水宜煮沸後飲用。因患者口咽部可能排出病毒，接觸這些患者時應戴口罩，流行期間減少集體活動。患者糞便需加20%生石灰和含氯石灰混懸液等量，混合後作用2h，才可排入下水道。接觸患者的嬰幼兒可肌內注射丙種球蛋白3~6ml，以預防感染，對年長兒及青年人不必採用。口服脊髓灰質炎疫苗OPV也可試用，利用其在腸道內的干擾作用，有可能控制腦膜炎的流行，應用柯薩奇B組病毒製成的疫苗於高危人羣，有可能預防嬰兒心肌炎的流行 ^[6]  。

目前尚缺乏特效治療，應強調一般及支持療法，可試用利巴韋林或干擾素。新生兒心肌炎的進展迅速，應給氧及保持安靜，出現心力衰竭時及早採用快速洋地黃療法。給予適當的抗菌藥物以防止繼發細菌感染。有驚厥及嚴重肌痛者給予鎮靜劑或普魯卡因局部封閉，麻醉劑如嗎啡、哌替啶等不宜輕易採用 ^[6]  。

腎上腺皮質激素可考慮用於心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常（如高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵等）、心包炎患者，可望取得一定效果。鑑於此激素可抑制機體免疫功能，有利於病毒的複製，因此一般病例不宜採用 ^[6]  。

一般預後良好。即使病情較嚴重的腦膜炎、腦炎，大多數病例也於數日內迅速康復，僅少數患者的病程遷延數週之久。肌力減退雖較多見，但也迅速恢復。只有約5%的腦膜炎病例可有肌緊張和智力低下的後遺症。嬰幼兒的全身性感染心肌炎、肺炎等，預後較差，病死率也較高。新生兒嚴重感染的病死率可達80%~90%。年長兒及青壯年發生心肌炎時的預後較好，大多數患者經適當治療後痊癒；小部分轉為慢性，病情有起伏或有反覆發作，其中個別病例出現進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常等，並易有栓塞併發症 ^[6]  。