慢性白血病

根據細胞類型分為慢性髓系白血病和慢性淋巴細胞白血病。

1.慢性髓系白血病

慢性髓系白血病包括慢性粒細胞白血病（CML）、慢性粒-單核細胞白血病（CMML）、不典型慢性粒細胞白血病（aCML）、幼年型粒單核細胞白血病及慢性中性粒細胞白血病等。

2.慢性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病（CLL）一般僅限於腫瘤性B細胞疾病，而既往T細胞CLL現稱為T幼稚淋巴細胞白血病。

臨牀上以慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病兩種最為常見。

1.慢性粒細胞白血病

CML患者9號染色體上C-ABL原癌基因移位至22號染色體，與22號染色體斷端的斷裂點集中區（BCR）連接，即t(9;22)(q34；q11)，形成BCR-ABL融合基因。其編碼的p210BCR-ABL蛋白具有極強的酪氨酸激酶活性，使一系列信號蛋白發生持續性磷酸化，影響細胞增殖分化、凋亡及粘附，導致CML發生。

2.慢性淋巴細胞白血病

幾乎所有CLL發生前都存在單克隆B淋巴細胞增多症（MBL），推測B淋巴細胞對抗原刺激異常反應，產生了具有CLL表型的記憶B細胞克隆。由於其他遺傳學異常或骨髓微環境改變進一步影響B細胞克隆，最終導致MBL進展為CLL。

（一）慢性粒細胞白血病

各年齡組均可發病，以中年最多見，男性多於女性。

1.一般症狀

早期可有倦怠乏力、低熱、腹部不適等。

2.肝脾大

脾腫見於90%患者，脾大的程度與病情、病程、特別是白細胞數密切相關。肝大見於40%～50%患者。

3.加速期/急變期表現

如出現不明原因的發熱、虛弱、骨痛、脾臟進行性腫大、其他髓外器官浸潤表現、貧血加重或出血，以及對原來有效的藥物失效，則提示進入加速期或急變期。急變期為CML終末期，多數為急粒變，其次為急淋變。

（二）慢性淋巴細胞白血病

多見於老年患者，起病緩慢，早期多無自覺症狀，往往因血常規檢查異常或體檢發現淋巴結或脾大才就診。

1.一般表現

早期症狀常見疲倦、乏力、不適感，隨病情進展而出現消瘦、發熱、盜汗等。晚期因骨髓造血功能受損，出現貧血和血小板減少。由於免疫功能減退，易併發感染。終末期可發生Richter轉化，即轉化為其他類型的淋巴系統腫瘤。

2.淋巴結大、肝脾大

60%～80%患者淋巴結腫大，頸部、鎖骨上部位常見。腫大淋巴結較硬，無黏連、壓痛，可移動，疾病進展時可融合，形成大而固定的團塊。CT掃描可發現肺門、腹膜後、腸繫膜淋巴結大，50%～70%患者有輕至中度脾大，輕度肝大。脾梗死少見。

3.自身免疫表現

部分晚期或化療後患者中4%～25%併發自身免疫性溶血性貧血、2%出現特發性血小板減少性紫癜、<1%的患者合併純紅細胞再生障礙性貧血。

1.慢性粒細胞白血病

（1）血常規 慢性期白細胞計數明顯增高，早期高於20×109/L，晚期可達100×109/L，可見各階段中性粒細胞，以中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞為主；嗜酸、嗜鹼性粒細胞增多；可出現貧血；血小板早期正常或增多，晚期逐漸減少。

（2）骨髓塗片細胞學檢查 骨髓增生明顯或極度活躍，以髓系細胞為主，尤其是中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞明顯增多；原粒細胞小於10%，急變期≥20%，或原始細胞+早幼細胞≥50%。

（3）染色體檢查 Ph染色體是CML的重要標誌。Ph染色體若為陰性，而臨牀懷疑CML者，行熒光原位雜交技術可發現BCR-ABL融合基因。

（4）分子生物學檢查 BCR-ABL融合基因陽性。

2. 慢性淋巴細胞白血病

（1）血常規 外周血B淋巴細胞≥5×109/L，並至少持續3個月。

（2）骨髓塗片細胞學檢查 骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以成熟淋巴細胞為主，紅系、粒系和巨核細胞均減少。

（3）免疫表型 腫瘤性B淋巴細胞呈單克隆性，只表達κ或λ輕鏈中的一種，CD5、CD19、CD23、CD27、CD43陽性；SmIg、CD20弱陽性；FMC7、CD22、CD79b弱陽性或陰性；CD10陰性。

（3）染色體和基因檢查 常規核型分析40%～50%CLL患者伴染色體異常，13q-最常見，單純13q-預後較好；其次為11q-、+12、17p-，預後差；伴複雜染色體核型異常的預後最差。

（4）淋巴結活檢 病理可見典型的瀰漫性小淋巴細胞浸潤，細胞形態與血液中淋巴細胞一致。

1. 慢性粒細胞白血病

根據脾大，典型的外周血白細胞計數增高，以晚幼粒和桿狀核細胞為主，嗜酸、嗜鹼性粒細胞絕對計數增高，NAP積分降低，伴有Ph染色體和/或BCR-ABL基因陽性可診斷。

2.慢性淋巴細胞性白血病

（1）淋巴細胞≥5×109/L且至少持續3個月，具有CLL免疫表型特徵；或（2）雖然外周血淋巴細胞<5×109/L，但有典型骨髓浸潤引起的血細胞減少及典型的CLL免疫表型特徵（CD5、CD19、CD23陽性，FMC7陰性，SmIg弱表達，CD22/CD79b弱表達或陰性等），均可診斷CLL。

（一）慢性粒細胞白血病

1.靶向治療

新診斷的CML慢性期患者首先的一線治療方案為伊馬替尼，並定期進行療效評價。

2.化學治療

羥基脲可降低白細胞數，其他白消安、高三尖杉酯鹼、阿糖胞苷應用較少。

3. 干擾素α

起效慢，用於因各種原因不能應用伊馬替尼治療的患者。

4.異基因造血幹細胞移植

異基因造血幹細胞移植是唯一有望治癒CML的方法。高危CML患者可選擇造血幹細胞移植。

（二）慢性淋巴細胞性白血病

大部分CLL呈慢性、惰性過程，早期不需治療，定期觀察。出現治療指徵後進行治療。

1.化學治療

化學治療常用藥物有苯丁酸氮芥、氟達拉濱、苯達莫司汀、環磷酰胺等。

2.免疫治療

包括利妥昔單抗和阿倫單抗。

3.針對B細胞受體信號通路的靶向藥物

包括依魯替尼，一種新型的口服酪氨酸激酶抑制劑，可改善老年患者的生存，顯著提高17p-患者無疾病進展生存。Idelaisib是磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）抑制劑。

4.放射治療

僅用於緩解因淋巴結腫大發生壓迫症狀、痛性骨病、不能行脾切的痛性脾腫大患者，需與其他治療連用。

5.異基因造血幹細胞移植

對年輕、能耐受強烈治療、具有高危因素的患者可考慮造血幹細胞移植。

慢性粒細胞白血病自然病程3～5年。伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑明顯改善了CML患者的生存，慢性期患者在伊馬替尼治療後預計中位生存延長至20年。

慢性淋巴細胞白血病雖發展緩慢，但難以治癒，病程長短不一，6個月至10餘年不等。

1.一般護理

治療期間注意休息，避免疲勞，脾大顯著者可能引起左上腹不適，宜取左側卧位。進食高蛋白質、高維生素飲食，每日飲水1500 毫升以上。

2.病情觀察

定期檢查血象、血尿酸和尿沉渣。注意患者有無血尿或腰痛發生，一旦發生血尿，立即報告醫生，並檢查腎功能。注意觀察有無原因不明的發熱、骨痛、貧血、出血加重，以及脾臟迅速增大，如有變化應及時治療。

3.用藥護理

遵醫囑給予化療藥物，觀察藥物的不良反應。