慢性髓系白血病

Ph染色體是慢性髓系白血病特徵性改變，由9號染色體與22號染色體的長臂與相互易位的結果，即t（9；22）（q34；q11）。97.5%的Ph（+）CML具有典型的t（9；22）易位，其餘以變異Ph易位形式出現。易位的結果是形成BCR-ABL融合基因，產生BCR-ABL蛋白，有證據提示BCR-ABL蛋白可能直接產於白血病的形成。 ^[1] 

CML起病緩慢，其自然病程包括無症狀期、慢性期、加速期及急變期。症狀多為非特異性，逐漸加重。絕大多數患者起病時處於慢性期，患者可因造血過剩的症狀和體徵就診，如易疲倦、乏力、食慾缺乏、低熱、多汗、體重減輕、上腹部不適及脾大。偶見出血、栓塞、白血病細胞增多所致的症狀。10%～30%的患者在出現症狀前因定期體檢而發現，起病時即處於加速期或急變期的患者各佔10%左右。

腫大程度不一，與外周血白細胞升高的水平有關；40%～70%的患者初診時脾臟在肋下10cm左右，通常無觸痛。加速期有與白細胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛。

由於腫瘤負荷增加，可出現畏熱、消瘦和盜汗等高代謝綜合徵。早期因白細胞計數高而少有感染，明顯的貧血及出血多在急變期出現。

較少見，當白細胞計數極度增高時可出現呼吸困難、發紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視乳頭水腫、眼底出血等表現。

胸骨壓痛較常見，進展期時胸骨壓痛明顯，可出現骨痛；細胞破壞、血尿酸升高引起痛風性關節炎；少見有皮膚浸潤，進展期多見。

外周血中白細胞升高是主要的特徵，通常高於25×109/L，少數患者在100×10/L以上。確診時紅細胞計數大多正常或輕度變化，隨病情進展呈現輕度貧血，網織紅細胞計數正常或輕度增多。大約50%患者就診時血小板計數高於正常，在慢性期可逐漸升高。外周血原始粒細胞≤5%～10%，加速期外周血原始粒細胞為10%～19%，急變期外周血原始細胞≥20%或者是外周血原始粒細胞+早幼粒細胞≥30%。

有核細胞增生極度活躍，以粒系增生為主，紅系增生受抑，粒：紅可達（10～30）：1，巨核細胞數量正常或增加，半數患者骨髓內網狀纖維增生，部分可發生骨髓纖維化。慢性期骨髓原始粒細胞≤10%，加速期原始粒細胞10%～19%，急變期骨髓原始粒細胞≥20%或者骨髓原始粒細胞+早幼粒細胞≥50%。

慢性期骨髓和外周血粒系、巨核系、嗜酸粒系集落形成增加；進入加速期和急變期後祖細胞增殖和分化能力減弱，集簇增加。

90%以上患者成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶積分降低或缺失。

90%以上的慢粒患者可發現Ph染色體、t（9；22）（q34；q11），是慢粒的標記染色體。

使用反轉錄PCR可以檢測出BCR-ABL融合基因。

根據典型的外周血白細胞計數增高及分類異常、脾大伴有Ph染色體或其變異核型以及BCR/ABL融合基因陽性，即可做出診斷，同時應結合體徵、化驗進行臨牀分期。

（1）藥物治療：甲磺酸伊馬替尼、干擾素、白消安等。

（2）造血幹細胞移植。

（3）白細胞單採。

（4）放射治療。

（5）脾切除。

一旦進入此期應按急性白血病治療，但緩解率低。

既往慢粒預後較差，中位數生存期為39～47個月，5年生存率為25%～35%。發病時外周血白細胞和血小板計數、原幼細胞比例、肝脾大小和嗜酸及嗜鹼性粒細胞計數與慢性期長短及預後相關，通過這些預後指標預示治療的反應性和生存時間，且可決定採取異基因造血幹細胞移植術的治療時機。由於分子靶向藥物伊馬替尼的廣泛使用，CML的預後已經大為改善，一項研究表明使用伊馬替尼6年的總體生存率為88%。目前已有二代酪氨酸激酶抑制劑如達薩替尼、尼羅替尼等，有可能進一步改善CML患者的預後。